Figura 1. Diagrama de flujo de los pacientes.

Figura 2. Tasa de éxito según tercilo.

Tabla 1. Características sociodemográficas de los participantes.

Figura 3. Tiempo de ATC según tercilo.

Tabla 2. Resultados

Tabla 3. Ventajas del acceso radial distal izquiedo.

Introducción

La vía de acceso radial se ha convertido en los últimos años en una alternativa válida al clásico abordaje femoral para la práctica del cateterismo cardíaco, de forma tal que su uso se está extendiendo cada vez más en los laboratorios de hemodinamia. La principal ventaja del cateterismo radial es que permite reducir considerablemente la morbilidad relacionada con el sitio de punción. No requiere permanecer en cama tras el estudio, lo que se traduce en mayor comodidad para el paciente, al permitirle una movilización temprana1-4. Estos beneficios fueron demostrados en diversos estudios, siendo el MATRIX Trial el de mayor relevancia. En este último se enrolaron 8404 enfermos con síndrome coronario agudo a un cateterismo por acceso radial o femoral, demostrando un beneficio neto significativo con una alta eficacia y una tasa de seguridad mucho mayor que el acceso femoral5-7.

La mayoría de los operadores prefiere el uso de la arteria radial derecha, por la simple razón de trabajar a la derecha del paciente. Sin embargo, con cierta frecuencia es necesario cambiar el abordaje a la arteria radial izquierda por diferentes motivos, entre otros, pulso no palpable, vasoespasmo, presencia de fístulas arteriovenosas, preferencia del paciente. En estos casos el uso del acceso radial izquierdo convencional plantea algunas dificultades sobre todo en los pacientes obesos ya que el operador debe inclinarse por encima del paciente, lo cual resulta poco ergonómico y a la vez lo expone a una mayor radiación por encontrarse más cercano a la fuente.

El acceso radial izquierdo distal con abordaje desde la tabaquera anatómica constituye una simple solución a esta problemática. Descripta por primera vez por el Dr. Babunashvilli, fue utilizada en sus principios para tratar oclusiones de arteria radial izquierda de manera retrógrada8. Esta técnica no solo supone una posición más cómoda para el operador sino que también brinda mayor protección a la irrigación del arco palmar, y además les permite a los pacientes diestros utilizar la mano hábil en la recuperación. La factibilidad y seguridad de esta práctica ha sido evaluada por el Dr. Kiemeneij en el trabajo presentado en mayo de 2017 con setenta pacientes, encontrando una factibilidad del 89%9.

Sin embargo, el autor expone que debe haber una curva de aprendizaje previo a desarrollar esta práctica como rutinaria. Hasta el momento no se ha realizado un estudio de factibilidad y seguridad en el que se evalúe esta práctica durante la curva de aprendizaje.

Materiales y métodos

Diseño del estudio

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, de centro único para evaluar la factibilidad del acceso radial distal izquierdo.

Se evaluaron los procedimientos realizados en un período de tres meses. Se incluyeron pacientes en forma consecutiva que fueran referidos al equipo de cardiología intervencionista en el Sanatorio de la Trinidad Mitre, para realización de angiografía coronaria diagnóstica y/o terapéutica, que hubieran brindado su consentimiento. Se excluyeron aquellos pacientes que poseían un infarto con supradesnivel del segmento ST, pulso no palpable en tabaquera anatómica izquierda, fístula arteriovenosa en antebrazo izquierdo, antecedente de uso de arteria radial izquierda para cirugía de revascularización coronaria o acceso venoso cercano al sitio de punción. Todos los procedimientos fueron realizados por un único operador sin experiencia en este acceso.

Técnica de punción

Se realizó la punción en la tabaquera anatómica izquierda, reproduciendo la técnica publicada en el estudio Kiemeneij et al., 2017. Los tiempos utilizados para evaluar la duración del procedimiento fueron recolectados por personal asistente del servicio de cardiología intervencionista, desde el momento de la punción hasta la finalización del procedimiento, tomando como unidad el minuto.

Puntos finales

El punto final primario fue el número de procedimientos finalizados con éxito por esa vía de abordaje. Los puntos finales secundarios fueron el número de complicaciones del sitio de punción (sangrado, hematoma o isquemia de la extremidad). A su vez, se dividió la muestra en tres grupos de pacientes consecutivos (tercilo 1: paciente 1 al 21; tercilo 2: paciente 22 al 43; tercilo 3: paciente 44 al 64) y se evaluó la diferencia entre los distintos tercilos en cuanto al éxito y al tiempo del procedimiento.

Análisis estadístico

Las variables continuas fueron resumidas utilizando la media y el desvío estándar. Las variables categóricas fueron resumidas en porcentajes en cada categoría. Las diferencias entre grupos para variables categóricas fueron evaluadas utilizando la prueba de Fischer. Todos los análisis fueron realizados utilizando EpiInfo versión 2017.

Resultados

Desde el 2 de enero de 2018 hasta el 20 de abril de 2018 se reclutó un total de 84 pacientes. Fueron descartados 10 ya que poseían infartos con supradesnivel del segmento ST, 8 porque no poseían un pulso palpable en la tabaquera anatómica y 2 por poseer accesos venosos cercanos al sitio de punción (Figura 1).

Los participantes tenían una media de edad de 65,9±13,6 años y un leve predominio de sexo masculino (56%). El 51,6% de los pacientes ingresó de manera programada en contexto de angina crónica estable, mientras que el resto se debió a síndromes coronarios agudos. En su mayoría, los procedimientos se realizaron a través de introductores 6 French y se efectuaron angioplastias en el 45,4% de los casos (Tabla 1).

El 90,6% de los procedimientos fueron finalizados con éxito a través del acceso radial distal izquierdo. Las complicaciones fueron poco frecuentes. Se observó hematoma del sitio en el 6,2% de los casos, pero no complicaciones de sangrado, ni isquémicas de la extremidad en ningún paciente. El tiempo medio de procedimiento fue de 31,6 minutos, el de las coronariografías 24,1 minutos y el de las angioplastias 42,8 minutos (Tabla 2).

En cuanto al análisis entre los diferentes tercilos de pacientes incluídos, se observó una mayor tasa de éxito en el tercer tercilo de pacientes incluidos (85% - 85% vs 100%), sin alcanzar una significancia estadística (p=0,08), y a su vez los tiempos de los procedimientos fueron más cortos en estos últimos (Figura 2 y 3).

Discusión

El avance de las técnicas y la tecnología ha permitido proporcionar métodos de diagnóstico y tratamiento cada vez menos invasivos. El acceso radial distal izquierdo se postula como una alternativa muy atractiva para la práctica de la cardiología intervencionista, ya que nos brinda múltiples ventajas tanto para el paciente como para el operador (Tabla 3).

Este estudio permite demostrar que el acceso radial distal izquierdo resulta factible en nuestro medio y es el primer trabajo en evaluarlo en América. Cabe destacar que, a diferencia del único estudio publicado hasta la fecha, el operador no poseía experiencia en la realización de este acceso; se realizó la punción solo mediante palpación de pulso y la hemostasia con un vendaje compresivo y no con un dispositivo dedicado tipo banda. A su vez, este abordaje posibilita realizar procedimientos tanto diagnósticos como terapéuticos complejos, ya que permite la utilización de introductores 7 French, técnica no evaluada hasta el momento. Si bien posee una cierta curva de aprendizaje, no representa una práctica mucho más compleja que el acceso radial derecho convencional, por lo que estimamos que operadores avezados en el acceso radial derecho pueden realizarlo con un grado de seguridad y éxito altos.

Es menester expresar que este grupo de trabajo no pretende imponer al acceso radial distal izquierdo como la vía de elección para los procedimientos endovasculares. Sin embargo, consideramos que representa una herramienta de gran valor y que la capacidad de realizarlo otorga al cardiólogo intervencionista una mayor ductilidad a la hora de realizar un procedimiento. El presente trabajo constituye un fundamento más para la continua búsqueda de estrategias más efectivas y menos invasivas que permitan optimizar los resultados y disminuir los riesgos de nuestras prácticas.

1. Valgimigli M, Saia F, Guastaroba P, et al. Transradial versus transfemoral intervention for acute myocardial infarction: a propensity score-adjusted and -matched analysis from the REAL (REgistro regionale AngiopLastiche dell’Emilia-Romagna) multicenter registry. JACC Cardiovasc Interv 2012;5: 23-35.

2. Jolly SS, Yusuf S, Cairns J, et al. Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial. Lancet 2011;377: 1409–20.

3. Hamon M, Pristipino C, Di Mario C, et al. Consensus document on the radial approach in percutaneous cardiovascular interventions: position paper by the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions and Working Groups on Acute Cardiac Care and Thrombosis of the European Society of Cardiology. EuroIntervention 2013;8:1242–51.

4. King SB, 3rd, Smith SC Jr, Hirshfeld JW Jr, et al. 2007 focused update of the ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2008;51: 172–209.

5. Marco Valgimigli, Giuseppe Gargiulo, Peter Jüni, et al. Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management: a randomised multicentre trial. The Lancet.Volume 385, Issue 9986, 20–26 June 2015, Pages 2465-2476.

6. Hulme W, Sperrin M, Rushton H, Ludman PF, et al. Is There a Relationship of Operator and Center Volume With Access Site-Related Outcomes? An Analysis From the British Cardiovascular Intervention Society. Circ Cardiovasc Interv 2017 Feb;10(2):e004279.

7. Aladino Cerda, Mariano del Sol (2015) Anatomical Snuffbox and it Clinical Significance: A Literature Review. Int. J. Morphol 33: 1355-60.

8. Babunashvili A1, Dundua D. Recanalization and reuse of early occluded radial artery within 6 days after previous transradial diagnostic procedure. Catheter Cardiovasc Interv. 2011 Mar 1;77(4):530-6.

9. Kiemeneij F (2017) Left distal transradial access in the anatomical snuffbox for coronary angiography (ldTRA) and interventions (ldTRI). EuroIntervention. 13: 851-857.

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Factibilidad del uso del acceso radial distal izquierdo para cardiología intervencionista

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