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Consenso

Consenso de Revascularización de Miembros Inferiores del Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas CACI 2018

Andrés Dini, Daniel Mauro, Alberto Tamashiro, Jorge Bluguermann, Fernando Belcastro, Pablo Elissamburu, Ignacio Bluro, Nicolás González, Ana Mollón, Maximiliano Rossi, Alejandro Álvarez Iorio, Marcelo Agüero, Pablo Liva, Gerardo Nau, Ernesto Torresani, Esteban Mendaro, Mariano Ferreira, Gustavo Tamashiro

Revista Argentina de Cardioangiología 2018;(3): 0136-0161 | Doi: 10.30567/RACI/20183/0136-0161


Este artículo no contiene resumen

Este artículo no contiene abstract




Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas. Para solicitudes de reimpresión a Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista hacer click aquí.

Recibido 2018-08-23 | Aceptado 2018-09-02 | Publicado 2018-09-30

Tabla 1. Clasificación de Rutherford.

Tabla 2. Clasificación de Fontaine.

Tabla 3. Índice tobillo-brazo.

Tabla 4.

Tabla 5.

Figura 1. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC). Clasific...

Figura 2. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC). Clasific...

Figura 3. El gráfico demuestra una menor sobrevida libre de amputación para aquellos pacientes que...

Figura 4. Clasificación WiFi: donde W (wound) se refiere a características de la úlcera, I (ische...

Figura 5. Riesgo estimado de amputación al año. En donde VL (very low), L (low), M (moderate) y H ...

Figura 6. Necesidad de revascularización de acuerdo con la clasificación WiFi. Por ejemplo, una le...

Figura 7. Imagen tomada de Rev Esp Cardiol Supl. 2009; 09 (D):11

ÍNDICE


0. Abreviaturas

AAA: Aneurisma de Aorta Abdominal

ACC-AHA: American College of Cardiology - American Heart Association

ACV: Accidente Cerebrovascular

AE: Auto-expandible

AFC: Arteria Femoral Común

AFS: Arteria Femoral Superficial

AG: Acceso Anterógrado

AH: Arteria Hipogástrica

AI: Aorto-Ilíaco

AIC: Arteria Ilíaca Común

AIE: Arteria Ilíaca Externa

Angio-RM: Angiografía por Resonancia Magnética

Angio-TC: Angiografía por Tomografía Computada

APer: Arteria Peronea

AP: Arteria Poplítea

APe: Arteria Pedia

APL: Arco Plantar

AR: Acceso Retrógrado

ATA: Arteria Tibial Anterior

ATP: Angioplastia Transluminal Percutánea

ATPo: Arteria Tibial Posterior

CACI: Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas

CI: Claudicación Intermitente

CL: Contralateral

ClCr: Clearance de Creatinina

DBT: Diabetes

DEB: Balón Liberador de Drogas

DES: Stent Liberador de Drogas

EAP: Enfermedad Arterial Periférica

EB: Expandible por Balón

EE. UU.: Estados Unidos de Norteamérica

ES: Ejercicios Supervisados

EVP: Enfermedad Vascular Periférica

FDA: Food and Drug Administration

FP: Femoro-poplíteo

HTA: Hipertensión Arterial

ICM: Isquemia Crítica de Miembros Inferiores

ICRM: Isquemia Crónica de Miembros Inferiores

IP: Infra-poplíteo

IR: Insuficiencia Renal

ITB: Índice Tobillo-Brazo

MMII: Miembros Inferiores

OMS: Organización Mundial de la Salud

RIS: Restenosis Intrastent

RLB: Revascularización de Lesión Blanco

TASC: Trans-Atlantic Inter- Society Consensus

TBQ: Tabaquismo

TMO: Tratamiento Médico Óptimo

TTP: Tronco Tibioperoneo

TDC: Trombolisis Dirigida por Catéter

US: Ultrasonido

1. Introducción

1.1 Epidemiología y estado actual

1.2 Abordaje Clínico de la Enfermedad Vascular Periférica

2. Estudios Complementarios Diagnósticos No Invasivo

2.1 Índice Tobillo-Brazo

2.2 Ecografía Doppler

2.3 Angiografía por Resonancia Magnética

2.4 Angiografía por Tomografía Computada

3. Diagnóstico Invasivo

4. Rol del Tratamiento Médico

4.1 Tratamiento antiplaquetario

4.2 Tratamiento post revascularización

5. Angioplastia en Territorio Aorto-Ilíaco

5.1 Consideraciones generales de la ATP en territorio Aorto-Ilíaco

5.2 Tipo de stent: balón expandible vs auto expandible

6. Angioplastia en Territorio Femoro-Poplíteo

6.1 Consideraciones Generales

6.2 Tratamiento mediante balón convencional

6.3 Tratamiento mediante stent convencional

6.4 Tratamiento mediante stent liberador de droga (DES)

6.5 Tratamiento mediante Angioplastia con Balón Liberador de Droga (DEB)

6.6 Tratamiento de lesiones complejas (TASC II C y D)

6.7 Tratamiento de la reestenosis intrastent en sector Femoro-Poplíteo

7. Angioplastia en Territorio Infrapatelar:

7.1 Introducción

7.2 Indicaciones de revascularización

7.3 Objetivos hemodinámicos

7.4 Sitios de abordaje

7.5 Complejidad de las lesiones

7.6 Dispositivos elegibles

7.7 Abordaje de las arterias del pie

7.8 Pie Diabético

8. Tratamiento en isquemia crítica de Miembros Inferiores

9. Angioplastia en segmentos de flexo-compresión

10. Indicaciones para la revascularización quirúrgica

11. Anexo I: Técnicas y recomendaciones para el ITB

12. Anexo II: Nuevos abordajes: Accesos no convencionales para angioplastia de miembros inferiores.

13. Anexo III: Alternativas Endovasculares frente al fracaso de las técnicas quirúrgicas.

13.1 Trombolisis

13.2 Tromboaspiración

13.3 Trombectomía mecánica

14. Anexo IV: Tratamiento endovascular de la enfermedad aneurismática de miembros inferiores.


1. Introducción


Desde los inicios de la Hemodinamia en el país, los miembros del Colegio han efectuado, además de los estudios cardiológicos, procedimientos periféricos. Durante más de cuarenta años, el número de casos en las diversas patologías permitió adquirir suficiente conocimiento como para reunir las experiencias de los miembros colegiados del país y aunar criterios para la elaboración de un Consenso que involucre todos los aspectos científicos, académicos y prácticos en el manejo de esta patología.

Así, este Consenso pretende no solo ser una guía útil para la toma de decisiones por parte del intervencionista, sino y por sobre todo ser una herramienta de consulta para el amplio espectro de especialidades que confluyen en la identificación y tratamiento de pacientes con Enfermedad Vascular Periférica.

A cada una de las indicaciones o intervenciones terapéuticas propuestas se le asigna un nivel de Recomendación (Clase l, ll, lla, llb y lll) y nivel de evidencia (A, B y C), universalmente aceptado. El nivel de Recomendación clase I señala que el beneficio supera claramente al riesgo, indicando que el tratamiento, intervención o estrategia debería de implementarse. El nivel de Recomendación clase II indica que el beneficio supera al riesgo, se interpreta como IIa si es razonable implementar el tratamiento, intervención o estrategia, y IIb cuando en ocasiones pueden considerarse estas medidas. En el nivel de Recomendación clase III el tratamiento, intervención, o estrategia no deben administrarse o instrumentarse por ausencia de beneficio o daño.

En el nivel de evidencia A los datos provienen de múltiples estudios clínicos aleatorizados o randomizados de grandes dimensiones o meta-análisis, en el nivel de evidencia B los datos derivan de un solo estudio clínico aleatorizado o de estudios clínicos no aleatorizados, y el nivel de evidencia C lo aporta el consenso de opinión de expertos o referentes.

Finalmente, confiamos también en que este Consenso brinde a los distintos actores del sistema de salud un acceso simplificado a los nuevos dispositivos de tecnología médica, sus recomendaciones probadas y beneficios terapéuticos esperados con el uso racional de los mismos, adaptados a la realidad asistencial de nuestro medio.

No por ser obvio dejaremos de mencionar que el rápido avance de las técnicas y dispositivos para el tratamiento en este territorio nos deja desde ya comprometidos en una pronta y permanente actualización de este Consenso.


1.1 Epidemiología y estado actual

La enfermedad arterial periférica (EAP) se refiere a la aterosclerosis que afecta la irrigación de los miembros inferiores (MMII). Es la patología menos reconocida en relación con otras afecciones ateroscleróticas como la coronaria y cerebrovascular.

Estudios epidemiológicos indican que alrededor de 7.1 millones de personas tienen EAP en EE.UU1. La edad es un factor de riesgo importante: La Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición de EEUU 2.3 (National Health and Nutrition Examination Survey) refiere una prevalencia de EAP del 5.9% en participantes de 40 años o más, que asciende a un 15-20% en los mayores de 65 años. El Estudio German Epidemiological Trial on Ankle Brachial Index (GET ABI) refiere en un grupo de 6990 pacientes no seleccionados ≥65 años una frecuencia de EAP del 20% en los hombres y 17% en las mujeres, siendo infrecuente antes de los 40 años 4.

El estudio PARTNERS (PAD Awareness, Risk, and Treatment: New Resources for Survival), que incluyó 6979 pacientes en 350 centros de salud de EEUU realizó un cribado del índice tobillo-brazo (ITB) a personas mayores de 70 años, o mayores de 50 años si eran tabaquistas o diabéticos 5. En el 29% se diagnosticó EAP en MMII, de los cuales sólo el 11% presentaban síntomas típicos. A pesar de la relativa frecuencia de enfermedad la mayoría de los pacientes se encuentran asintomáticos. El grupo asintomático es tres a cuatro veces mayor que el grupo sintomático con claudicación intermitente.

La prevalencia en los diabéticos ronda el 27%. Su frecuencia se incrementa con la edad y es más frecuente en el sexo masculino, tendencia que se va equilibrando con la edad en la raza negra 2-3. En nuestro país no disponemos de datos en cuanto a prevalencia, sin embargo, se estima en alrededor del 28.7% en países de medianos o bajos ingresos como el nuestro.

Las lesiones arteriales por arteriosclerosis de los miembros inferiores no constituyen una condición local, sino una manifestación sistémica generalmente subdiagnosticada 8. La coexistencia de la patología vascular cerebral, la cardiopatía isquémica y la oclusión arterial periférica, es un marcador de incremento de riesgo de eventos cardiovasculares fatales y no fatales 1,6. El riesgo es mayor dentro del año de iniciado la claudicación intermitente (CI) 6. Si bien resulta más probable que ocurra un evento vascular cerebral o un infarto de miocardio no fatal en el primer año antes que una amputación mayor por isquemia de miembros inferiores se observa que la mortalidad proyectada en claudicantes alcanza al 30% a los cinco años, 50% a los diez años y 70% a los 15 años 6.

Los factores de riesgo para la EAP son similares a los de la enfermedad coronaria: edad, tabaquismo (TBQ), diabetes (DBT), hipertensión arterial (HTA), dislipemia (DLP), insuficiencia renal crónica (IRC) 7.

La expectativa de vida decrece en diez años aún en ausencia de infarto de miocardio o stroke 8.

El TBQ es un factor de riesgo importante para la progresión de la arteriopatía, incrementando el riesgo de amputación 11 veces con respecto a los no fumadores. La DBT es otro factor de riesgo importante especialmente en la patología Infrapatelar 6. La IRC resulta un predictor independiente del incremento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular incluyendo la amputación del miembro 9.

En el siglo XXI, la EAP de MMII se ha convertido en un problema global con consecuencias sociales y económicas. Epidemiológicamente se considera una pandemia, con un incremento del 29% en la última década en las clases sociales de bajos y moderados recursos y de un 13 % en la de altos ingresos.

Los gobiernos, las organizaciones no gubernamentales y el sector privado deben abordar y evaluar las mejores estrategias para el diagnóstico, tratamiento óptimo y especialmente la prevención de esta enfermedad.

Conclusiones 1

Basado en la evidencia epidemiológica, la población en riesgo para EAP en MMII se define por:

  • Edad < de 50 años con DBT + un factor de riesgo: TBQ, DLP, HTA o hiperhomocisteinemia
  • Edad entre 50 – 69 años fumadores o diabéticos
  • Edad ≥ de 70 años
  • Pacientes claudicantes o dolor isquémico de reposo
  • Trastorno del pulso al examen de miembros inferiores
  • Arteriopatía coronaria, carotídea o renal conocida

Conclusiones 2

  • La historia natural de la EAP como manifestación de una enfermedad sistémica suele ser lenta y progresiva, lo que erróneamente induce a pensar que su evolución puede ser benigna.
  • A pesar de la relativa frecuencia de la enfermedad la mayoría de los pacientes se encuentran asintomáticos, por lo que epidemiológicamente se le ha prestado poca atención.
  • La frecuencia de EAP es más alta en los pacientes con DBT, TBQ, HTA, IRC, edad avanzada, lesiones coronarias y lesiones cerebrales. Es importante el rol de los cardiólogos y clínicos para la detección de la enfermedad periférica de miembros inferiores generalmente subdiagnosticada 8.
  • El tratamiento agresivo de los factores de riesgo para arterosclerosis es mandatorio a los efectos de mejorar la calidad de vida 7,9

.

1.2 Abordaje clínico de la Enfermedad Vascular Periférica


Anamnesis – Presentación Clínica

El diagnóstico de la EAP comienza con la sospecha clínica en pacientes con antecedentes sugestivos de aterosclerosis sistémica y de las extremidades. La sospecha clínica debe ser más alta en personas mayores de 65 años, en pacientes con aterosclerosis coronaria o cerebral conocida, y aquellos con factores de riesgo aterosclerótico.

El abordaje se debe iniciar por el estudio de las condiciones generales cardiovasculares asociadas y luego por el diagnóstico diferencial. Posteriormente se deben evaluar: 1- la severidad de la patología, 2- presencia o no de dolor, 3- dolor de esfuerzo o de reposo, 4- el estado del miembro, 5- los estudios a realizar, 6- el eventual tratamiento médico o de revascularización 7.

La CI es el síntoma más frecuente. Se define en el cuestionario de Rose 10, como la aparición de un dolor muscular durante el ejercicio. El síntoma puede ser una sensación de malestar, quemazón, pesadez, tensión, opresión o calambre y suele originarse en un compartimento muscular, como la pantorrilla, el muslo, la cadera o la nalga, y no en una articulación. Al interrumpir una actividad física, la reducción del trabajo muscular re equilibra el flujo sanguíneo disponible con la demanda muscular, y el dolor cede con rapidez. Son puntos importantes en el interrogatorio: el tiempo de caminata, la distancia hasta el inicio del dolor y la máxima distancia sin detenerse a pesar del dolor. Esto nos permite definir el grado de claudicación utilizando sistemas de clasificación como el sistema de Rutherford y de Fontaine (Tablas 1 y 2).

El estudio PARTNER demostró que sólo el 10% de los pacientes con EAP referían CI típica y un 40% síntomas atípicos. La aplicación de los cuestionarios de claudicación, como el de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Rose o el Walking Impairment Questionnaire 10-11, pueden subestimar la prevalencia de EAP en un 50%. Datos de McDermott y col. indican que son frecuentes otros síntomas distintos a la claudicación, demostrando que los pacientes con EAP tienen varios tipos de malestares: dolor en reposo y al andar; dolor sólo al andar, que obligaba a detener la actividad y dolor que les permitía seguir andando. Esta variedad de presentaciones pasa inadvertida si sólo se pregunta por los síntomas típicos. Las actuales guías europeas introducen el concepto de ¨claudicación enmascarada¨ para la presencia de síntomas atípicos tales como parestesias, sensación de pesadez, ardor en la planta del pie, etc. 183 A pesar de esto, la calidad del dolor, típica o atípica, no predice el grado de disminución de la presión de perfusión de la extremidad determinado mediante el ITB 12-13-14.


Examen Clínico

  1. Observación: coloración, ausencia de vello, engrosamiento y fragilidad de las uñas, atrofia muscular, lesiones tisulares, úlceras y gangrenas. Las úlceras arteriales son muy dolorosas, se visualizan en punta de dedos y o en zonas de presión, con base pálida y bordes irregulares.
  2. Exploración estática: valorar la diferencia de temperatura, explorar la simetría de pulso con palpación.
  3. Exploración dinámica: cambio de color de la piel con el miembro en posición elevada a 45-60° durante 1 minuto: es anormal si la palidez es inmediata (10-15 segundos). Después de 1 minuto, el paciente se sienta ubicando la extremidad en posición declive y se registra el tiempo de relleno venoso pedio. El relleno normal es inmediato (10-15 seg.). El retraso del relleno venoso o la aparición de adormecimiento de más de 1 minuto indican EAP de MMII avanzada. La dilatación arteriolar y venular causada por la isquemia puede generar un color violáceo del pie en posición declive, denominado rubor postural.


Diagnóstico diferencial de la claudicación intermitente

En la claudicación con el esfuerzo, se debe tener en cuenta los diagnósticos diferenciales vasculares y no vasculares, como puede resumirse a continuación:

     Causas no ateroscleróticas de dolor de esfuerzo

Causas obstructivas arteriales no ateroscleróticas.

  • Ateroembolia
  • Arteritis
  • Displasia fibromuscular
  • Endofibrosis de la arteria iliaca externa
  • Compresión extravascular
  • Compresión de la arteria poplítea
  • Quistes en adventicia

Causas no obstructivas arteriales

  • Claudicación venosa
  • Síndrome compartimental
  • Radiculopatía lumbar
  • Estenosis vertebral (¿radiculopatía?)
  • Artrosis de cadera / rodilla
  • Miositis
  • Otras

La compresión de la arteria poplítea afecta en general a personas muy activas o deportistas. El origen anómalo del músculo gastrocnemio (gemelo) interno puede comprimir la arteria Poplítea al andar y causar síntomas de claudicación. La Endofibrosis de la Arteria Iliaca externa, un trastorno relativamente infrecuente observado en ciclistas que entrenan mucho y en otros deportistas de alto rendimiento, puede causar claudicación.

La Displasia Fibromuscular es una enfermedad oclusiva arterial no ateroesclerótica, no inflamatoria, localizada con mayor frecuencia en la arteria Renal y en la arteria Carótida, aunque puede afectar a otros territorios arteriales. En los lechos vasculares de las extremidades inferiores es más frecuente sobre las arterias Iliacas. Puede afectar a la capa íntima, media o adventicia, pero es más frecuente sobre la capa media. Se diagnostica por la imagen “en collar de perlas” en la angiografía y por su predilección por los segmentos no ramificados de los vasos. Su causa se desconoce.

El aumento del tamaño de los músculos de la pantorrilla durante el ejercicio puede dificultar el retorno venoso, lo que provoca síndrome compartimental de esfuerzo -aumento de la presión tisular y disminución del flujo microvascular- y causa dolor u opresión en la pantorrilla con el esfuerzo. Los síntomas mejoran si se coloca la extremidad inferior en posición elevada al acabar el ejercicio.

La claudicación venosa puede ser consecuencia de trombosis ilio-femoral con escasa circulación venosa colateral. Cuando el retorno venoso está alterado, el aumento del flujo arterial por el ejercicio incrementa mucho la presión venosa y produce una sensación intensa de opresión o de estallido en la extremidad. Estos pacientes tienen con frecuencia edema en la extremidad inferior.


2. Estudios Complementarios Diagnósticos No Invasivos


2.1 Índice tobillo-brazo (ITB)

Técnica: una descripción detallada de la técnica puede encontrarse en el Anexo I  

El valor para estratificación de severidad del ITB presenta variaciones en los distintos trabajos 11. Las cifras que se presentan en la tabla, aproximadamente se correlaciona con los signos y síntomas.

  • ITB entre 1 y 1,3 es normal.
  • ITB < 0,9 tiene sensibilidad de 79% y especificidad del 96% de correlación con EAP significativa al relacionarlo con la angiografía 12.
  • ITB > 0,5 sugiere que la progresión a isquemia crítica es improbable durante los próximos 6,5 años de seguimiento 13.
  • ITB ≤ 0,4 corresponde a pacientes con dolor en reposo por isquemia crítica con úlceras, gangrenas y riesgo de amputación. Es un grupo de alto riesgo.
  • ITB ≥ 1,4 se debe a la falta de compresión arterial a una presión de 250 mmHg. por calcificación difusa. Se observan en pacientes con insuficiencia renal severa, DBT y edad avanzada. Son un grupo de alto riesgo; se puede utilizar el índice dedo brazo, para confirmar o descartar el diagnóstico 14.

Predictor de riesgo mortalidad: Además de su información diagnóstica, el ITB es un predictor independiente de mortalidad cardiovascular (estudio ABI Collaboration).

  • ITB < 1 incidencia de episodios adversos más alta incluso en ausencia de síntomas.
  • ITB ≤ 0,8 se asocia al doble de mortalidad en 10 años ajustada por edad,
  • ITB < 0,4 se asocia a un aumento del cuádruple de mortalidad 15.

Cuanto más bajo el ITB, más alta la morbilidad y mortalidad cardiovascular 15-16.

ITB: concordancia con signos y síntomas

  • 1.3-1.0 normal
  • 0.9-0.5 claudicación intermitente
  • 0.5-0.4 dolor de reposo
  • 0.4-0.3 trastornos tróficos ulceración y gangrena
  • > 1.4 no compresible (a una presión > 250 mmHg)

Es necesaria una reducción > del 70% de luz arterial para desarrollar déficit de irrigación tisular. En la Tabla 3 se ven las Recomendaciones para ITB, Clase y Nivel de evidencia.  

En nuestro medio se observa una baja utilización del ITB a pesar de ser un método tan económico como eficaz para el diagnóstico y evolución pronóstica. Esto responde en gran medida a la falta de reconocimiento de la práctica por los financiadores de salud pese a encontrarse indicado en las guías nacionales e internacionales con un elevado nivel de evidencia 17-23.

Pruebas Funcionales

Por idénticas razones a las expresadas en el apartado de ITB, lamentablemente también resulta escasa su utilización en nuestro medio. La principal indicación del ITB post ejercicio es en pacientes que se encuentran con sintomatología atípica con ITB en reposo entre 0.9 y 1.40, asociado a estudios de imágenes no invasivas no concluyentes como la ecografía doppler arterial de miembros inferiores o bien con riesgos aumentados para estudios invasivos. Se utiliza más frecuentemente el protocolo de ejercicio constante (protocolo de Carter), el cual se realiza en una cinta deslizante con una pendiente del 12% y una velocidad de 3,2 km/h durante 5 minutos. Se evalúa la distancia máxima alcanzada, la distancia de aparición de la claudicación y luego se hace nuevamente del ITB post-ejercicio. Es positivo si el descenso de la presión sistólica en tobillo es del 20% respecto de la basal o si no recupera los valores basales antes de 3 minutos posejercicio 17. Hay otros protocolos como el de ejercicio gradual de Hiatt o de Gardner donde aumentan la velocidad y/o la pendiente 18. Las recomendaciones se ven en la Tabla 4.


2.2 Ecografía Doppler

La mayoría de los laboratorios vasculares realizan ecografía Doppler de las extremidades. El mismo combinado con el ITB nos brinda la información necesaria para el manejo de la mayoría de los pacientes y nos confirma el diagnóstico con información acerca de la anatomía. Tiene una sensibilidad del 85-90% y una especificidad mayor del 95%19. La ecografía dúplex utiliza la imagen bidimensional y el Doppler color para localizar la lesión y la onda del Doppler pulsado para cuantificar, mediante la medición de la velocidad de pico sistólico y la relación con la velocidad en zonas sin lesiones, el porcentaje de estenosis. La combinación con el ITB aporta información necesaria para el diagnóstico, tratamiento y pronóstico 20,21. La ecografía Doppler es menos precisa en las zonas de placa calcificada por la sombra acústica que se genera. Es más difícil diagnosticar las estenosis en serie porque el diagnóstico está basado en la comparación de las velocidades máximas entre segmentos adyacentes, y la hemodinamia está alterada entre estenosis en serie. También utilizamos a la ecografía Doppler para el seguimiento postoperatorio de bypass y posintervencionismo endoluminal con stent o balón.

Si bien algunos estudios unicéntricos 22-23 sugieren que la ecografía Doppler con buena calidad, realizada en centros de gran experiencia, puede resultar útil como prueba de imagen única para planificar la revascularización periférica tanto percutánea como quirúrgica, sin la necesidad de un segundo método de diagnóstico no invasivo como la Angio-TC, Angio-RM. En nuestra opinión, esta sugerencia no debe ser tomada en cuenta dado que resulta muy difícil contar con la precisión anatómica suficiente como para planificar una revascularización.

Como conclusión entonces, si bien la ecografía Doppler es una herramienta diagnóstica y pronóstica (sobre todo asociada a ITB), no resulta suficiente como único método para la planificación terapéutica.


2.3 Angiografía por Resonancia Magnética

La angiografía por resonancia magnética (Angio-RM) ha reemplazado en casos a procedimientos angiográficos invasivos, reduciendo el costo y los riesgos asociados 24,25. La evaluación de la enfermedad arterial periférica con Angio-RM permite evaluar segmentos largos de la anatomía vascular desde el abdomen hasta el tobillo. Las secuencias dinámicas en tiempos T1 3D con contraste, en conjunto con el movimiento rápido de la camilla en el momento de la adquisición de las imágenes, permiten obtener imágenes de todo el árbol arterial. La evaluación de la enfermedad arterial periférica con Angio-RNM permite realizar imágenes de las tres regiones de ambos MMII: aorto-ilíaca, femoropoplítea e infrapatelar 26. La Angio-RNM identifica correctamente la enfermedad significativa de la arteria poplítea con sensibilidad del 94% y especificidad del 92% y de las arterias tibiales con sensibilidad del 100% y especificidad de 84%, demostrando mejor certeza diagnóstica en los segmentos infrapatelares en relación con la Angio-TC 27. La utilización del gadolinio en pacientes con insuficiencia renal crónica (índice de filtrado glomerular < 30 mL/ min) constituye una contraindicación absoluta para este método. Otra desventaja que presenta la Angio-RNM es que sobreestima el grado de las lesiones y más aún (hasta un 30%) en lesiones sobre injerto venoso 28,29, además de ser tecnología y operador dependiente.

Algunos autores han propuesto que la optimización de técnicas de imagen como la Angio-RNM tridimensional (3D) podría en el futuro utilizarse como método único de evaluación previo a la revascularización 30. Esto no resulta hoy universalmente aceptado y tampoco cuenta con amplia aplicabilidad en nuestro medio, limitándose sólo a casos excepcionales. En nuestra opinión no reemplaza a la angiografía con sustracción digital.


2.4 Angiografía por Tomografía Computada

Junto con la Angio-RM su utilización en la evaluación de la patología arterial periférica se encuentra en crecimiento exponencial por ser técnicas no invasivas con excelente determinación anatómica de las arterias periféricas 31. La angiografía por tomografía computarizada multicorte (Angio-TC) presenta sensibilidad del 95% y especificidad del 96% para diagnosticar estenosis/oclusión y ausencia de estenosis significativa en los segmentos aortoilíacos y femoropoplíteos, pero su rendimiento diagnóstico es menor en el trayecto infrapatelar 32,33. Como desventajas podemos mencionar: dificultad de valorar correctamente lesiones altamente calcificadas; riesgo de nefropatía inducida por contraste a pesar del empleo de medios de contraste no iónicos o de baja osmolaridad 34 especialmente en pacientes con una disminución en el clearance de creatinina por debajo de 60 ml/min por 1,73 m2 en quienes aumenta el riesgo de lesión renal 35.

Si debiéramos elegir una técnica por imagen no invasiva para el diagnóstico de la EAP de MMII, la utilización de la Angio-RM se ubicaría por sobre la Angio-TC en base a la mejor definición de la enfermedad infrapatelar, aunque sin tener diferencia con respecto a la enfermedad del eje aortoilíaco y femoropoplíteo. Obviamente, no resultaría costo-efectivo la utilización adicional de ambas técnicas en un mismo paciente.

La desventaja de este método hoy en día es la falta de disponibilidad universal y falta de experiencia en la interpretación y procesamiento de las imágenes. Las técnicas anteriormente descritas tienen la desventaja del uso de contraste endovenoso que conlleva riesgo de nefrotoxicidad. En los casos en que los pacientes presentan insuficiencia renal (ClCr < 60 ml/min) preferimos reservar la utilización de contraste para el método que proporciona diagnóstico y a su vez posibilidad terapéutica, como es el caso de la angiografía digital.

Conclusiones sobre métodos de diagnóstico No Invasivo:

  • El ITB resulta mandatorio en todo paciente con síntomas o sospecha clínica de EVP. También resulta fundamental en la evaluación previa a la intervención y para el seguimiento.

  • La ecografía Doppler es el método universalmente más difundido para el diagnóstico, aunque no resulta suficiente para la planificación terapéutica endovascular. Se resalta también su utilidad para el seguimiento post- intervención.

  • La Angio-TC está claramente indicada en la patología del territorio Aorto-Ilíaco y sobre todo cuando la misma se asocia a enfermedad aneurismática, dónde brinda más información anatómica y permite planificar mejor la intervención.

  • La Angio-TC / Angio-RM pueden brindar información anatómica y guiar una estrategia de revascularización. En isquemia crítica estos métodos podrían aportar información adicional sobre anatomía de partes blandas.


3. Diagnóstico Invasivo


El diagnóstico invasivo comprende la angiografía digital y el estudio hemodinámico a través del registro de presiones. Permite definir la anatomía arterial y es el patrón de referencia para determinar la sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnósticas no invasivas. La evaluación de los gradientes de presión transestenóticos permiten la evaluación de lesiones de dudosa severidad. Claramente la indicación de la angiografía es preterapéutica y no como método diagnóstico de EVP.

El abordaje rutinario se realiza a través de la arteria femoral común en forma retrógrada empleando el cruzamiento (crossover) para efectuar la angiografía del miembro contralateral. Constituyen otras alternativas el acceso humeral y radial (con preferencia del lado izquierdo por presentar un recorrido más corto, respecto del derecho), y femoral anterógrado. Cuando se sospecha enfermedad oclusiva infrapatelar no se recomienda el abordaje radial con inyección de contraste desde la aorta dado que la escasa concentración del medio de contraste alcanzada a nivel del pie podría infravalorar los lechos.

Cabe mencionar también, que frente a la oclusión completa de los ejes aortoilíacos, la arteriografía puede eventualmente no permitir valorar el sitio preciso de recanalización por colaterales si esta proviene de segmentos muy superiores como la arteria mamaria interna, por ejemplo. Es esos casos, el complemento de la información mediante Angio-TC o Angio RM es racional para una mejor planificación terapéutica.

La indicación de realizar el diagnóstico invasivo (angiográfico y hemodinámico) es conocer la localización y la extensión de las lesiones en pacientes candidatos a revascularización. Esto permite además planificar la estrategia de revascularización: vía de acceso, características de las placas (longitud, calcificación, bifurcación, etc.), desarrollo de la circulación colateral y compromiso de la misma, velocidad del flujo, estado y características de las arterias distales y del arco plantar.

En la Tabla 5 se exponen las recomendaciones diagnósticas invasivas para el manejo de la EAP de MMII.


4. Rol del Tratamiento Médico en contexto de la revascularización


Este apartado se refiere principalmente al tratamiento médico en el contexto de la revascularización. Por tal motivo las recomendaciones y protocolos para ejercicio supervisado, otros vasodilatadores distintos al cilostazol, el empleo de estatinas, prostanoides y nuevos fármacos (vorapaxar, rivaroxaban) que exceden este alcance, no se incluyen en el mismo.


4.1 Tratamiento antiplaquetario

El efecto de la antiagregación plaquetaria en pacientes con EVP fue estudiado por un metaanálisis que incluyó 9214 pacientes enrolados en 42 ensayos clínicos de pacientes con CI o revascularización de miembros inferiores ya sea quirúrgica o endovascular. En este estudio se observó una reducción del 23% en el punto final combinado de muerte, síndrome coronario agudo y ACV 36. La mayor reducción de eventos vasculares (32%) se observó con la dosis de aspirina de 75 a 150 mg. Otro metaanálisis que incluyó 5269 pacientes con CI, revascularización o amputación de miembros inferiores mostró 36% menos riesgo de ACV no fatal en el grupo de pacientes tratados con aspirina (RR, 0.64; 95% CI, 0.42-0.99) y una tendencia que no alcanzó la significación estadística a la reducción de muerte e infarto de miocardio. 37

Recomendaciones para el tratamiento con aspirina

 Clase  

Nivel de  evidencia 

Se recomienda el tratamiento con 100 mg/día de aspirina en todo paciente con enfermedad vascular periférica sintomática.

I

A

Monoterapia con Clopidogrel en EVP

El estudio CAPRIE comparó la seguridad y eficacia de 75 mg de clopidogrel contra 325 mg de aspirina en una población de pacientes con síndrome coronario o ACV reciente o enfermedad vascular periférica sintomática, mostrando una reducción de 8,7% del punto final combinado de muerte, infarto y ACV. Esta diferencia se alcanzó debido al efecto en la población de pacientes con EAP ya que resultó el subgrupo más beneficiado con 23,8% de reducción de eventos vasculares. 38

Recomendaciones para el tratamiento con Clopidogrel

 Clase  

Nivel de 
 evidencia 

El tratamiento con clopidogrel 75 mg día es una alternativa en pacientes que no pueden recibir aspirina.

I

A

Doble antiagregación en EVP

El estudio CHARISMA evaluó la eficacia de la combinación de clopidogrel y aspirina frente aspirina como monoterapia en pacientes de alto riesgo cardiovascular, no encontrando diferencias significativas en cuanto a la reducción de eventos vasculares 39. Al analizar el subgrupo de pacientes con EVP sintomática tampoco se observó que el agregado de clopidogrel impacte en un menor número de eventos 40.

Recomendaciones para el tratamiento con doble terapia antiagregante

 Clase  

Nivel de   evidencia  

La doble antiagregación con aspirina y clopidogrel no está indicada para el tratamiento crónico de pacientes con enfermedad vascular periférica que no hayan sido revascularizados recientemente. (No recomendado)

III

B

Anticoagulación oral en EVP

Múltiples estudios randomizados evidenciaron que la anticoagulación oral con inhibidores de la vitamina K (ACO) en pacientes con EVP no reduce los eventos vasculares y aumenta el riesgo de sangrado mayor e incluso de mortalidad. 41,42

Recomendaciones para el tratamiento con anticoagulación oral en EVP

 Clase 

Nivel de evidencia

La presencia de EVP no constituye una indicación para el uso de anticoagulación oral. (No recomendado)

III

A

4.2 Tratamiento post revascularización endovascular

Doble antiagregación post revascularización endovascular

Existe poca información respecto a la indicación de doble antiagregación luego de un procedimiento de revascularización de miembros inferiores. No obstante, es una práctica habitual el uso de aspirina y clopidogrel luego de un procedimiento endovascular en miembros inferiores 43,44. El estudio MIRROR randomizó a 80 pacientes sometidos a angioplastia periférica a 6 meses de doble antiagregación con aspirina y clopidogrel contra aspirina y placebo demostrando una reducción en la necesidad de nuevos procedimientos de revascularización. 45,46 En relación a la dosis de aspirina utilizada, parecería que dosis elevadas no confieren mayor protección anti trombótica pero si aumentan el riesgo de sangrado 47.

Recomendaciones para el tratamiento posrevascularización endovascular

 Clase  

Nivel de   evidencia  

Se recomienda el uso de doble antiagregación con 100 mg de aspirina y 75 mg de clopidogrel por lo menos durante un mes luego de un procedimiento de revascularización con stent seguido de la administración de 100 mg de aspirina en forma crónica.

I

B

Antiagregación post angioplastia con balón con drogas

No existen estudios que hayan analizado específicamente el esquema de antiagregación en pacientes sometidos a angioplastia con balón liberador de droga. Sin embargo, la gran mayoría de estudios que evaluaron el desempeño de balones con droga en la práctica clínica utilizaron una carga de 300 mg de clopidogrel y 325 mg de aspirina para continuar luego del procedimiento con 75 mg de clopidogrel por un mes y 100 mg de aspirina en forma indefinida 48,49,50,51

Recomendaciones para antiagregación post-angioplastia con balón con drogas (DEB

 Clase  

Nivel de   evidencia  

En pacientes sometidos a angioplastia con balón liberador de droga se recomienda la administración una carga de 300 mg de clopidogrel y 325 mg de aspirina previa al procedimiento seguido por la administración de 75 mg de clopidogrel por 30 días y 100 mg de aspirina en forma indefinida.

I

C

Antiagregación post angioplastia con stent liberador de droga (DES)

En relación con los DES tampoco existen estudios que hayan analizado el esquema de antiagregación ideal y la información parecería variar según el sitio anatómico del implante.

En el territorio infrapatelar todos los estudios clínicos utilizan al menos 6 meses de doble antiagregación con 100 mg de aspirina y 75 mg de clopidogrel. 52,53,54 Mientras que en el territorio femoro poplíteo la indicación de doble antiagregación va de uno a seis meses en los diferentes estudios. 55,56,57

Recomendaciones para antiagregación post-angioplastia con Stent liberador de droga (DES)

 Clase  

Nivel de   evidencia  

En pacientes sometidos a angioplastia infrapoplítea con DES se recomienda una carga de 300 mg de clopidogrel y 325 mg de aspirina previa al procedimiento seguido por la administración de 75 mg de clopidogrel entre 1 y 6 meses y 100 mg de aspirina en forma indefinida.

I

B

En pacientes sometidos a angioplastia femoropoplítea con DES se recomienda una carga de 300 mg de clopidogrel y 325 mg de aspirina previa al procedimiento seguido por la administración de 75 mg de clopidogrel entre 1 mes y 6 meses y 100 mg de aspirina en forma indefinida.

I

C

Anticoagulación oral luego de revascularización endovascular

Dos estudios aleatorizados evaluaron el uso de anticoagulación oral con inhibidores de vitamina K luego de un procedimiento de revascularización endovascular. Ninguno de los estudios logró demostrar una mejoría en la permeabilidad del vaso, al tiempo que se registró un aumento de sangrado 58,59.

Recomendaciones para anticoagulación oral luego de revascularización endovascular

 Clase  

Nivel de   evidencia  

La realización de un procedimiento de revascularización endovascular no constituye una indicación de anticoagulación oral con inhibidores de vitamina K. (No Recomendada)

III

A

Cilostazol post revascularización endovascular

Dos ensayos clínicos no ciegos realizados en Japón, randomizaron 80 y 200 pacientes respectivamente, a recibir aspirina 100 mg/día o aspirina y Cilostazol 100 mg cada 12 hs. Ambos estudios mostraron una reducción significativa de la restenosis y necesidad de nuevos procedimientos de revascularización 60,61. Si bien estos resultados fueron promisorios, aún no fueron corroborados en estudios doble ciego en poblaciones mayores, fuera de Asia, ni en pacientes tratados con doble antiagregación.

Recomendaciones para uso de Cilostazol luego de revascularización endovascular

 Clase  

Nivel de   evidencia 

El uso de cilostazol podría ser considerado luego de un procedimiento endovascular a fin de reducir la tasa de restenosis.

II b

B

Tratamiento post revascularización quirúrgica: Antiagregación en bypass periférico

Un metaanálisis de 16 estudios clínicos evaluó la efectividad de la antiagregación con aspirina o aspirina y dipiridamol para mantener la permeabilidad de un by-pass periférico. Los pacientes anti agregados mostraron una mayor permeabilidad al año del conducto de revascularización utilizado, siendo el subgrupo de los pacientes tratados con by-pass protésico los más beneficiados del tratamiento antiagregante. 62

Recomendaciones para antiagregación en bypass periférico

 Clase  

Nivel de   evidencia  

Todo paciente tratado con un bypass periférico debe recibir aspirina 100 mg/día a fin de prevenir la oclusión del mismo. Se reserva el uso de clopidogrel 75 mg/día para pacientes con contraindicación al uso de aspirina.

I

A

Anticoagulación en bypass periférico

El estudio BOA aleatorizó 2690 pacientes con bypass periférico a recibir anticoagulación oral con un RIN de 3 a 4.5 o aspirina 80 mg/día, no observándose diferencias en la permeabilidad primaria del bypass. Sin embargo, los subgrupos de pacientes con conductos venosos tuvieron una mayor permeabilidad alejada a expensas de un mayor riesgo de sangrado 63. Otro estudio de 665 pacientes con bypass femoropoplíteo randomizados a recibir aspirina 325 mg/día o aspirina y warfarina (RIN 1,4 a 2,8), no pudo demostrar diferencias en cuanto a la efectividad, pero sí un mayor riesgo de sangrado en el grupo de pacientes con doble terapia.

Algo similar fue observado en un estudio menor de 56 pacientes con bypass periférico con alto riesgo de oclusión, randomizados a recibir 325 mg/día de aspirina o similar dosis de aspirina y warfarina (RIN 2 a 3). A 3 años de seguimiento la oclusión del bypass o necesidad de amputación fue menor entre los pacientes tratados con aspirina y anticoagulación, pero una vez más a expensas de un mayor riesgo de sangrado.

Recomendaciones para anticoagulación en By-Pass periférico

 Clase  

Nivel de   evidencia  

El tratamiento anticoagulante con antagonistas de la vitamina K puede ser considerado en pacientes con un bypass infrainguinal especialmente en casos de conductos venosos con alto riesgo de oclusión y en pacientes con bajo riesgo de sangrado.

IIb

B

5. Angioplastia en Territorio AortoIlíaco

5.1 Consideraciones generales de la ATP en territorio Aorto-Ilíaco

Históricamente, la cirugía de by-pass aorto-bi-femoral o bi-ilíaco ha sido el tratamiento de revascularización de elección para la patología del sector aorto-ilíaco con una alta tasa de permeabilidad alejada del 72-90% a 10 años, demostrada en estudios observacionales 64,65,66,67. A pesar de esto, el crecimiento de la experiencia médica en los procedimientos endovasculares asociado al continuo avance de la tecnología y del equipamiento para las intervenciones percutáneas genera un permanente desafío a éste paradigma, como se ve reflejado en un reporte con datos de la “Nationwide Inpatient Sample” (NIS) 67.

Hasta el momento no se han realizados estudios clínicos randomizados que comparen ambas estrategias terapéuticas, por lo que los datos clínicos y resultados se obtienen de estudios observacionales, lo que puede generar un considerable riesgo de sesgo y hace difícil la recomendación de uno u otro método.

Si bien la permeabilidad primaria alejada de la angioplastia (60-80% a los 5 años) es inferior a la quirúrgica, la permeabilidad secundaria alcanza el 80-98%, equivalente a la permeabilidad primaria alejada de la cirugía 64,68,69,70,71. Por otro lado, el tratamiento endovascular de la enfermedad aorto-ilíaca fue asociado con una baja frecuencia de complicaciones, menor estadía hospitalaria y menor costo en comparación con cirugía según datos obtenidos del NIS desde 2004 hasta 2007 72. En el mismo sentido, un metaanálisis que reunió datos de estudios observacionales de pacientes con enfermedad Aorto-ilíaca tratados con cirugía o angioplastia mostró superior permeabilidad alejada con la estrategia quirúrgica, pero ésta se relacionó con una mayor estadía hospitalaria, mayor incidencia de complicaciones y mayor mortalidad 73.

Una alternativa terapéutica en los pacientes con enfermedad aorto-ilíaca, principalmente cuando se trata de lesiones difusas u obstrucciones totales son los procedimientos híbridos que combinan el tratamiento endovascular con la cirugía abierta. Estos son necesarios en aproximadamente el 24% de los pacientes TASC C/D 74. Los procedimientos híbridos más habituales son endarterectomía de la arteria femoral común con angioplastia con stent en ilíaca ipsilateral para enfermedad difusa que se extiende desde las arterias ilíacas y compromete la femoral común o angioplastia con stent de arteria ilíaca dadora y by-pass femoro-femoral cruzado en estenosis severa de una arteria ilíaca con obstrucción total larga que compromete iliaca común y externa contralateral.

Así, el tratamiento endovascular, se impone sobre todo en contexto de riesgo de la intervención quirúrgica y los buenos resultados inmediatos y a largo plazo que presenta la angioplastia. Para lesiones TASC A-C la indicación endovascular representa el tratamiento a seguir. Las lesiones TASC D, son pasibles de tratamiento endovascular, sin embargo, requiere gran experiencia del centro y la indicación debe darse atendiendo comorbilidades del paciente y en el marco de un equipo vascular.

En el tratamiento de lesiones complejas, se sugiere el tratamiento por etapas, con relación a la enfermedad residual, evitando procedimientos extensos y preservando al paciente (cantidad de contraste, función renal, volumen infundido, riesgo de embolia, etc.)

En cuanto al tratamiento endovascular existe un solo estudio clínico randomizado, que comparó angioplastia con implante de stent provisional cuando el gradiente de presión persiste mayor a 10 mm/Hg luego de angioplastia sola versus implante de stent primario. Este estudio incluyó 279 pacientes y no mostró diferencias significativas en mejoría clínica ni en la tasa de permeabilidad a 1 año 75. No obstante, estos resultados, un metaanálisis publicado por Bosch incluyendo 2116 pacientes demostró una reducción del riesgo relativo de oclusión del 39% con el implante primario del stent, comparado con angioplastia sola 76.

Recomendaciones – Angioplastia en territorio aorto-Ilíaco

Clase

Nivel de

evidencia

El tratamiento endovascular se recomienda como primera estrategia en todas las lesiones aorto-ilíacas TASC A-C.

I

B

En lesiones TASC D se puede intentar un abordaje endovascular en pacientes con graves comorbilidades y en un equipo con experiencia

IIa

C

Está recomendada la utilización de stents en forma primaria para la gran mayoría de las lesiones aorto-ilíacas pudiéndose optar por angioplastia con stent provisional para lesiones focales de baja complejidad.

IIa

B

 

5.2 Tipo de stent: Balón Expandible vs. Autoexpandible

En cuanto al tipo de stent, expandible por balón (EB) o auto-expandible (AE), no han sido adecuadamente evaluados en estudios comparativos. A pesar de esto ciertas características de las lesiones y localización de las mismas pueden favorecer uno u otro diseño. La opción de utilizar stent balón o auto expandibles está basada en la necesidad de la lesión y su localización (fuerza radial, calcificación, curvatura, extensión de la lesión, necesidad de máxima precisión, región ilíaca externa, etc.). Es de vital importancia el reconocimiento y el tratamiento de la enfermedad en este segmento, ya que permite en algunos casos el abordaje a segmentos distales, así como contribuye al éxito del resto de las intervenciones como al salvataje del miembro. Recomendamos stent balón expandible para: lesiones de Aorta; ostium de Ilíacas primitivas; para la realización de kissing stent y para lesiones marcadamente calcificadas, dado su mayor fuerza radial y precisión en el implante. Por otro lado, las características de los stents autoexpandibles los hacen ideales para anatomías tortuosas, lesiones largas que comprometan Ilíaca Primitiva y Externa, con discrepancia de diámetros entre ambas.

Algunos estudios observacionales y metaanálisis avalan el uso de los stents cubiertos principalmente en lesiones complejas TASC B/C 77,78. Sin embargo, en un estudio randomizado que incluyó 125 pacientes (168 lesiones) no hubo diferencias estadísticamente significativas en el punto final primario de permeabilidad a los 18 meses entre ambos grupos, en el análisis de subgrupos se observó una mayor permeabilidad a mediano plazo con stents cubiertos en lesiones TASC C/D 79. A su vez, un estudio descriptivo de 162 pacientes (254 procedimientos), observó mayor permeabilidad con los stent convencionales y no encontró diferencias según la clasificación TASC II 80. Son necesarios estudios clínicos randomizados con un número suficiente de pacientes, para evaluar si los stents cubiertos son más eficaces que los desnudos, por lo que solo los recomendamos en casos excepcionales, en los que determinadas características anatómicas los justifiquen.

Por último, consideramos que la clasificación anatómica de la TASC II (Figura 1) continúa siendo de gran utilidad para guiar la estrategia terapéutica, siendo en las lesiones tipo A y B de primera elección el tratamiento endovascular y en las tipo C y D se deberán tener en cuenta además, las comorbilidades y el riesgo cardiovascular del paciente como así también la experiencia y la disponibilidad de materiales del centro para decidir la mejor estrategia terapéutica.

6. Angioplastia en territorio femoropoplíteo

6.1 Consideraciones generales

La enfermedad aterosclerótica en el sector arterial femoropoplíteo (FP) muestra características muy diferenciadas respecto a otros territorios. Por su longitud y tortuosidad, ocasiona un patrón hemodinámico del flujo alterado con bajo shear stress a nivel del hiato aductor. Esto favorece el desarrollo de placas ateroscleróticas, sumado a las fuerzas mecánicas que actúan sobre la arteria femoral superficial, como la compresión y extensión axial, compresión radial, elongación y torsión. De por sí, esto conforma un escenario muy hostil para las intervenciones endovasculares, a lo que se agrega un elevado volumen de placa (carga de placa) y alto grado de calcificación, especialmente en pacientes diabéticos y con insuficiencia renal. Uno de los principales problemas de la revascularización en este territorio es la alta prevalencia de enfermedad difusa.

No obstante, la baja morbimortalidad de las técnicas EV como ATP con balón y stent , hacen de esta la modalidad de tratamiento preferida en este segmento.

Adicionalmente la restenosis parecería ser más agresiva aquí que en comparación con otros territorios vasculares, como el coronario o el Ilíaco.

La selección del tratamiento más adecuado para territorio FP debe ser evaluada caso por caso y teniendo en cuenta la anatomía, las comorbilidades, la experiencia y la disponibilidad local de recursos dado que no hay recomendaciones firmes de guías de práctica clínica.

Si bien la clasificación TASC es en la actualidad bastante extemporánea debido a la dinámica que ha tenido la evolución de la tecnología desde su publicación, se la sigue mencionando y por esa razón la consideramos aquí, también a título didáctico.

La actual disponibilidad de dispositivos como: balones con drogas; stents metálicos de nitinol; stents liberadores de droga; stents cubiertos y otras tecnologías como la aterectomía aumentan las alternativas terapéuticas para el tratamiento de la enfermedad en este territorio.

6.2 Tratamiento mediante Balón Convencional

Una característica de las lesiones FP es que la permeabilidad subóptima se traduce en elevada restenosis. Cuanto más larga la lesión, más probable es que se produzcan disecciones severas, retroceso elástico y desplazamiento de placa.

La tasa de éxito técnico en territorio FP es 95 y 85% para estenosis y oclusión, respectivamente. Los dispositivos dedicados para reentrar a la luz verdadera desde trayecto sub-intimal han mejorado el éxito técnico aún en oclusiones muy largas y calcificadas del territorio FP.

La angioplastia con balón convencional es el método de elección para lesiones cortas, concéntricas o poco calcificadas, pero tiene alta tasa de restenosis, superior a 30%.

El tratamiento endovascular con balón es un procedimiento seguro y efectivo en lesiones con complejidad TASC A-C, (Figura 2), mientras que para los pacientes portadores enfermedad compatible con TASC D, la intervención quirúrgica es una buena opción.

Debemos considerar en la decisión de tratamiento el riesgo isquémico cardiaco del paciente, así como sus comorbilidades. En las lesiones complejas la severa calcificación también juega un rol limitante en la angioplastia, ya que a pesar de un buen resultado inmediato la durabilidad no es aceptable para la cicatrización de la lesión trófica cuando esta se presenta. En estos casos, una estrategia híbrida es una alternativa.

La tecnología ha evolucionado, sin embargo, es necesario aclarar que la mayoría de los dispositivos se encuentran estudiados en contexto de pacientes claudicantes y en forma escasa en isquemia crítica. La angioplastia con balón ha certificado su utilidad a mediano y largo plazo, con una alta eficacia en el salvataje del miembro (80%) en múltiples estudios 81-82. Sin embargo, la permeabilidad primaria tanto en lesiones severas (43%) como en oclusiones totales (30%) a mediano y largo plazo es pobre, sujeto a múltiples reintervenciones 83.

Recomendaciones para angioplastia en territorio femoropoplíteo con balón convencional

Clase

Nivel de evidencia

Se recomienda el tratamiento de estenosis focales mediante angioplastia con balón y stent provisional.

I

C

6.3 Tratamiento mediante stent convencional

En cuanto a la colocación de stent, hay consenso general de que deben implantarse ante falla aguda de ATP con balón debida a trombosis, disección con compromiso de flujo o estenosis residual significativa. Como ya se mencionara, la arteria femoral superficial es sometida a distintas deformaciones mecánicas en múltiples direcciones durante el movimiento de la pierna. Esto explica porque los stents montados sobre balón tienen menor capacidad para adaptarse a las fuerzas mecánicas que actúan sobre el eje femoropoplíteo y por esa razón no se utilizan frecuentemente.

En el territorio FP, los stents de nitinol autoexpandibles, sin ninguna duda han cambiado las perspectivas de tratamiento 84-85. Son muy flexibles y son mejores que los stent expandibles por balón. La estrategia del pasado era implantarlos sólo en casos de falla de ATP con balón o recurrencia. Sin embargo, ahora hay estudios randomizados que muestran que el stent de nitinol primario es el tratamiento de primera línea debido a su permeabilidad a mediano plazo. La restenosis a 1 y 2 años es 20 y 30 % menor que con balón 86-87.

En caso de necesitar un stent en segmentos curvos de las arterias FP, es de mucha utilidad hacer una angiografía en flexión antes de la colocación para observar el comportamiento biomecánico del segmento a tratar y decidir el implante de acuerdo con esto. El diámetro de un stent de nitinol AE debe ser 10% mayor al diámetro de referencia del vaso.

Se recomienda el empleo de stents diseñados específicamente para el segmento femoropoplíteo en segmentos largos o de flexión, para disminuir la posibilidad de complicaciones alejadas como la fractura del dispositivo 88,89.

Angioplastia en Territorio femoropoplíteo mediante stent

Clase

Nivel de evidencia

Se recomienda el empleo de stents autoexpandibles de diseño específico para lesiones largas y/o calcificadas o como stent provisional en lesiones tratadas con balón.

IIa

B

6.4 Tratamiento mediante stent liberador de droga (DES)

La utilización de este stent autoexpandible DES, demostró resultados de permeabilidad a 2 años mayores del 80%. Sin embargo, todavía los resultados no son extrapolables a poblaciones de mayor complejidad como la de isquemia crítica, ya que se incluyeron en menos del 9% a esta población 90,91.

La eficacia de DES en arteria FS fue demostrada con un stent liberador de paclitaxel en el estudio original de permeabilidad al año como en su seguimiento a 5 años, para lesiones de longitud menor a 14 cm. Fue comparado con balón solo en una primera randomización y con BMS de nitinol en una segunda randomización. En ambos casos la permeabilidad y ausencia de nueva revascularización fueron superiores con el DES92.

Recomendaciones para angioplastia en territorio femoro-poplíteo mediante stent liberador de droga

Clase

Nivel de evidencia

Se recomienda el empleo de DES autoexpandible para el tratamiento de estenosis u oclusiones de novo largas o reestenosis posangioplastia con balón.

IIa

C

6.5 Tratamiento mediante Angioplastia con Balón Liberador de Droga (DEB)

Las limitaciones de los stents (baja permeabilidad, zonas de flexión, fractura, doble antiagregación, trombosis) han promovido una nueva estrategia de tratamiento en el segmento FP como el balón liberador de droga (DEB). El DEB ha sido diseñado para llevar y administrar droga en la pared arterial con el objetivo de reducir las chances de restenosis y la necesidad de nuevas re-intervenciones.

Los distintos DEB en el mercado difieren respecto de la dosis de droga (paclitaxel), el excipiente molecular responsable de cargar la droga y facilitar su transferencia hacia la pared arterial, el material del balón y la tecnología empleada para el desarrollo del balón y el revestimiento de la droga. Por tal motivo los resultados de los trabajos randomizados con cada balón con droga no pueden ser generalizados.

Un metaanálisis actualizado de trabajos clínicos randomizados publicado en la revista JACC Cardiovascular Interv. en el 2016 mostró que, comparado con el balón convencional, el DEB reduce significativamente la incidencia de restenosis y la necesidad de revascularización de la lesión culpable, mejorando así la permeabilidad primaria 93.

Dos trabajos randomizados (Acoart I trial y LEVANT II) compararon los resultados de la angioplastia con DEB versus balón convencional en lesiones “de novo” en el sector arterial FP. Encontraron una fuerte evidencia a favor del balón con droga, respecto a una mejor permeabilidad primaria, menor reestenosis y menor necesidad de revascularización de la lesión responsable 94-95. Estos resultados del DEB se mantienen a dos años de seguimiento. El estudio THUNDER, mostró resultados a 5 años a favor del DEB respecto a los mismos parámetros 96. La angioplastia con balón con droga como terapéutica de las lesiones “de novo” TASC II A y B ha demostrado muy buenos resultados a mediano plazo en términos de restenosis, permeabilidad primaria y necesidad de revascularización de la lesión culpable en comparación con el balón convencional, por lo que es la estrategia actualmente recomendada para el tratamiento de estas lesiones. Se necesitan estudios que comparen el balón con droga con otras tecnologías, como el stent con droga y las técnicas de reducción del volumen de la placa (aterectomía y modificación de placa), en el tratamiento de las lesiones “de novo”.

Recomendaciones para angioplastia en territorio femoropoplíteo mediante balón liberador de droga

Clase

Nivel de evidencia

Se recomienda el empleo de DEB para tratamiento de lesiones estenóticas mayores a 5 cm.

IIa

B

Se recomienda el empleo de DEB post-dilatación con balón para tratamiento de oclusiones cortas.

IIa

C

Se recomienda el empleo de DEB para tratamiento de la restenosis intrastent

IIa

B

6.6 Tratamiento de lesiones complejas

El rol del tratamiento quirúrgico no puede ser soslayado en este tipo de lesiones. No obstante, en pacientes de elevado riesgo quirúrgico, comorbilidades o anatomía no favorable el tratamiento endovascular puede considerarse.

El empleo de stents autoexpandibles en lesiones largas, muy calcificadas u oclusiones totales largas (TASC C y D) en este territorio demostró resultados alejados poco promisorios, debido a una elevada tasa de restenosis, fracturas y deformación de los dispositivos 97.

Por otra parte, la mayor evidencia de la eficacia del balón con droga (DEB) como tratamiento de las lesiones de novo TASC C y D proviene de estudios multicéntricos no aleatorizados, registros y de un conjunto de análisis con nivel de evidencia B, más que de estudios randomizados multicéntricos. Al tratar lesiones largas, calcificadas y oclusiones totales con el balón con droga, las limitaciones son el retroceso elástico; la placa residual; las disecciones, limitantes o no de flujo, y la insuficiente o imposible dilatación de lesiones muy calcificadas. En lesiones con calcificación endoluminal circunferencial, suele estar muy limitado el acceso de la droga a la túnica media y es frecuente la necesidad de utilizar un stent de rescate. Un concepto importante en el tratamiento con balón con droga, que el grado mayor de estenosis residual es aceptable, en comparación con el buscado con el balón convencional, ya que no compromete los resultados en términos de permeabilidad primaria. Esto estaría relacionado a que el Paclitaxel induce una regresión de la placa residual. También un estudio retrospectivo de Tepe et al. observó que el grado de estenosis residual post angioplastia con balón con droga no tenía influencia estadísticamente significativa en la pérdida tardía del lumen. Este estudio también estableció que el alto grado de calcificación de la lesión es un predictor significativamente negativo de pérdida tardía del lumen luego de la angioplastia con balón con droga, especialmente la calcificación circunferencial 98-99.

Respecto de la angioplastia subintimal, en el estudio DEBATE-SFA que comparó la angioplastia con balón con droga más stent metálico versus angioplastia con balón convencional más stent metálico en el tratamiento de lesiones de novo TASC C y D, se observó una menor tasa de restenosis al año en la rama balón con droga-stent metálico, especialmente en el grupo de recanalización subintimal (0%) vs 47,1%, para el balón convencional (p < 0,01)

El registro LUTONIX GLOBAL analizó lesiones entre 140-500 mm de longitud, resultando que el 42,1% eran oclusiones totales. La permeabilidad primaria de la lesión culpable fue similar entre las lesiones largas comparado con la totalidad de las lesiones (93% vs 93,6%). Sin embargo, la tasa de reintervención por embolia distal o trombosis, fue ligeramente superior en las lesiones largas (2,3% de embolia distal y trombosis) versus 0,6% y 1,3% en todas las lesiones. La necesidad de stent provisional ocurrió en el 25,2% de los casos 100.

Un grupo de lesiones largas fueron analizadas en el registro GLOBAL IN.PACT, 157 lesiones con una longitud de 26,40 +⁄− 8,61cm de las cuales el 60,4% eran oclusiones totales, observándose para el empleo del DEB una permeabilidad primaria a 360 días del 91% y a 390 días del 80,7% con una necesidad de stent de rescate del 40,4%101.

Podemos decir entonces que el empleo del DEB como tratamiento de las lesiones de novo TASC C y D presenta como limitante una alta tasa de estenosis residual y necesidad de stent provisional entre un 10 y 40%. Sin embargo, la estenosis residual sin compromiso de flujo es bien aceptada y no interfiere en los resultados clínicos en el seguimiento.

Recomendaciones en el tratamiento de lesiones complejas C y D

Clase

Nivel de evidencia

El tratamiento quirúrgico se recomienda para las lesiones más complejas (TASC D)

I

A

Para el tratamiento endovascular de oclusiones totales largas se recomienda el uso de DES

IIb

B

El uso de DEB puede ser considerado como alternativa para este tipo de lesiones

IIb

C

6.7 Tratamiento de la Restenosis Intrastent del sector Femoropoplíteo

Las lesiones por restenosis intrastent son muy complejas y difieren significativamente de las lesiones ateroscleróticas. La lesión reestenótica es heterogénea y está constituida fundamentalmente por colágeno, células musculares espumosas y alto contenido en agua. Una lámina íntima interna, formada por un denso tejido de células musculares espumosas y una lámina íntima externa, que contiene Colágeno representa el mayor volumen de la lesión reestenótica.

La luz obtenida durante el tratamiento de la angioplastia de la restenosis intrastent con el balón consiste en tres mecanismos:

Compresión del tejido por el balón, que exprime hacia afuera el contenido de agua de la hiperplasia neointimal.

La extrusión del tejido reestenótico a través de la estructura del stent.

Una expansión adicional del stent, y esta última es la responsable del 56% del lumen ganado.

En un análisis volumétrico realizado con IVUS durante el tratamiento de la restenosis intrastent con balón, se observó que inmediatamente después de la angioplastia el volumen de tejido intrastent se reduce en un 50% y 30 minutos después aumenta un 32%102.

Estudios recientes han demostrado un claro beneficio del balón con droga versus el balón convencional en el tratamiento de la restenosis intrastent en el sector FP, aunque los resultados parecen ser menos favorables que en las lesiones de novo 103,104,105

La tasa de restenosis intrastent, en varios trabajos randomizados con lesiones de longitud media < 10 cm, fue en promedio del 20% al año 106,107 En la práctica diaria es habitual el tratamiento de lesiones significativamente largas, en las cuales es dable esperar tasas de restenosis elevadas.

Si bien hay una tendencia a reducir el uso de stent primario en favor de usar balón con droga, la presencia de disección, retroceso elástico o una lesión residual significativa es de alrededor del 40% en lesiones largas. Por lo tanto, el problema de la restenosis intrastent afecta significativamente los resultados a mediano y largo plazo del sector arterial FP 108.

El primer estudio que evaluó los resultados del DEB en el tratamiento de la restenosis intrastent FP, fue un registro realizado por Stabile y col, en el que se observó una permeabilidad primaria del 92,1% en el primer año, independientemente de la longitud de la lesión, observándose a los dos años una reducción de la permeabilidad primaria al 70,3% especialmente en lesiones más largas 106.

Actualmente hay tres opciones terapéuticas aprobadas por FDA para el tratamiento de RIS:

Un stent cubierto auto expandible ha demostrado en el estudio RELINE Trial mayor permeabilidad al año y menor revascularización de lesión blanco (RLB) comparado con balón solo, para lesiones reestenóticas largas de más de 15 cm de longitud 109.

La aterectomía con láser no se realiza de manera práctica en nuestro medio. Comparado con balón solo en el estudio EXCITE ISR Trial ha demostrado mayor permeabilidad y menor RLB a 6 meses, aunque las tasas de permeabilidad son bajas 110,111,112.

El balón liberador de paclitaxel demostró, en el estudio IN.PACT Global en pacientes con RIS, la eficacia y seguridad del DEB comparado con balón solo. La permeabilidad lograda fue la mejor conseguida hasta la fecha entre las distintas modalidades terapéuticas y la tasa de trombosis al año fue de 0.8%.113

Recomendaciones para el tratamiento de la reestenosis intrastent en territorio femoropoplíteo

Clase

Nivel de evidencia

Se recomienda para el tratamiento de la restenosis intrastent el empleo de balón liberador de drogas

IIa

B

El empleo de stent cubierto de nitinol autoexpandible podría considerarse como alternativa

IIa

B

El empleo de Balón sólo sigue siendo una alternativa en el tratamiento de reestenosis focales.

IIa

B

La utilización de stents autoexpandibles no estaría recomendada

III

C

7. Angioplastia en territorio

Infrapoplíteo

7.1 Introducción

En los pacientes que indicamos este tipo de revascularización hay una multiplicidad de factores involucrados. Es una población con alto predominio de DBT e IR crónica, que consulta por isquemia crítica, con trastornos tróficos e infecciones, por lo que es habitual que requieran un abordaje multidisciplinario. Suele haber obstrucciones a varios niveles con compromiso habitual a nivel femoral. Las lesiones en las arterias infrapatelares son complejas con alta frecuencia de calcificaciones, lesiones en tándem y oclusiones.

7.2 Indicación de revascularización

Los objetivos del tratamiento están dirigidos al alivio del dolor isquémico, cicatrización de trastornos tróficos, prevención de pérdida de tejido y del miembro involucrado, apuntando a una mejora en la función y calidad de vida.

En general las guías y consensos nos dirigen al tratamiento endovascular en aquellos pacientes con lesiones más simples conocidas como TASC A y B, y quirúrgico en aquellos con lesiones más complejas TASC C y D114. Sin embargo, en este territorio, debido a los malos lechos, alto riesgo quirúrgico, edad, fragilidad y comorbilidades, el tratamiento endovascular es de primera elección 115,116.

Recomendaciones para revascularización en pacientes con lesiones infrapoplíteas 117

Clase

Nivel de evidencia

Ante la necesidad de revascularización infrapoplítea primero debe considerarse el abordaje endovascular.

II a

C

Para lesiones infra-poplíteas la ATP debería ser la técnica de elección considerando al stent ante fracaso de la otra.

IIa

C

En pacientes con anatomía compleja y posibilidad de conducto autólogo la cirugía debe ser considerada.

I

A

Recomendaciones para el manejo de isquemia crítica de miembros inferiores 118

Clase

Nivel de evidencia

La revascularización es el procedimiento de elección para el salvataje del miembro si fuera técnicamente posible.

I

A

La estrategia endovascular debe ser considerada como la 1a opción, si fuese posible.

IIb

B

7.3 Objetivos hemodinámicos

Desde hace años 119 se sostiene que es necesario tener permeable al menos una de las 3 arterias infrapatelares (peronea o tibiales) en línea directa hacia el pie para que la revascularización sea eficiente y el salvataje del miembro sea efectivo, prefiriéndose de ser posible la revascularización de alguna de las tibiales.

En estudios más recientes 120, incorporando el concepto de angiosoma en pacientes con isquemia crítica y lesiones aisladas en vasos infrapatelares, se comparó la revascularización directa definida como tal cuando se logró re-permeabilizar la o las arterias que irrigan el sitio de ulceración o gangrena con la revascularización indirecta donde solo se logró la irrigación por colaterales. Observándose una mayor sobrevida libre de amputación, menor necesidad de amputación, con una clara mejor evolución alejada cuando se logra la revascularización directa.

El objetivo de la intervención es obtener al menos uno, pero preferiblemente lograr la revascularización completa hasta la parte distal del pie. Debiera hacerse todo lo posible para tratar más de un vaso tibial, especialmente en casos de poco riesgo de procedimiento adicional, ya que esto mejora el rescate de extremidades 121.

7.4 Sitio de abordaje

Si bien lo habitual es poder realizar los procedimientos por punción anterógrada, en algunos casos como pacientes muy obesos o lesiones en origen de femoral superficial el cross-over puede ser una alternativa, en cuyo caso debiéramos medir la distancia desde el sitio de punción hasta la lesión a tratar para asegurarnos que podamos hacer el tratamiento con los materiales disponibles. En algunos casos menos comunes pudiéramos hacer un abordaje desde el pie, habitualmente combinado con uno anterógrado 122. Nos referiremos específicamente sobre este particular en el Anexo II.

7.5 Complejidad de las lesiones

Oclusiones: Además de la habitual coexistencia de obstrucciones a distintos niveles (sectores ilíacos y Femoro-poplíteo) debemos tener en cuenta la altísima prevalencia de oclusiones 123 en este territorio con su consecuente impacto negativo en el éxito de la revascularización. En pacientes con isquemia crítica se observan oclusiones largas de más de 10 cm en cerca del 50%, oclusiones de los tres vasos principales infrapatelares en el 30%, con necesidad de revascularizar además algún vaso distal a nivel del pie en alrededor del 50%124. Ante la necesidad de revascularizar debiéramos tener presente las distintas técnicas posibles en el manejo de las oclusiones de este territorio.

Calcificaciones: Otro de los problemas relacionados es la calcificación 125, que puede ser de la íntima excéntrica y voluminosa a menudo asociada con aterosclerosis, o de la media concéntrica y linear asociada con diabetes e insuficiencia renal. Debemos tener en cuenta que su presencia se asocia con un mayor riesgo de amputación. Por supuesto no debemos olvidar que la edad favorece su presencia. Obviamente este tipo de calcificaciones se asocian con menor éxito del procedimiento y mayor incidencia de complicaciones. Cuando hay calcificación se requiere algún dispositivo asociado, pero lamentablemente todavía no contamos con alguno óptimo en este territorio.

Longitud: Las lesiones de este territorio suelen caracterizarse por ser difusas, largas y en tándem, situación que complejiza aún más los procedimientos.

7.6 Dispositivos elegibles

Balón: Sin duda es la primera herramienta 126 que solemos usar y en este territorio es una de las más eficientes. Debido a la habitual presencia de lesiones en tándem y/o largas es sumamente útil el uso de balones de distintas longitudes optimizando los procedimientos con insuflaciones prolongadas con el objeto de “sellar” las disecciones 126. Creemos además que es de buena práctica luego de des-insuflar esperar varios minutos (10’ a 15’) con el objeto de verificar la estabilidad (ausencia de retroceso elástico) del resultado obtenido, antes de finalizar el procedimiento.

Stents: Si bien son de uso sistemático en otros territorios vasculares como el coronario, en miembros inferiores debemos reservarlos para situaciones especiales 118 dadas por resultado insuficiente, retroceso elástico persistente, protrusión de placa y/o disecciones con compromiso de flujo. También es de uso electivo en las anastomosis de by-pass. Cuando necesitamos colocar un stent en el territorio infra-patelar debemos tener presente la posibilidad de compresiones extrínsecas de los mismos. En la arteria poplítea Infrapatelar debemos evitar el uso de stents, pero ante la necesidad debiéramos elegir los del tipo autoexpandibles de nitinol. En la región siguiente correspondiente al tronco tibioperoneo y 1/3 superior de peronea y tibiales podemos utilizar stents balón expandibles liberadores de droga, adaptándose adecuadamente los de uso coronario debido al diámetro. Evitar colocar stents en la poplítea y en el 1/3 medio y distal de vasos tibiales o peronea. No poner stents en el pie. Con estas premisas y uso sistemático de balones largos suelen utilizarse stents en solo el 2% de los casos.

Balón con drogas: Sin duda es un territorio con altísimas chances de restenosis entonces hoy cabe preguntarse porque no utilizar balón con drogas. Lógicamente el DEB se ha inventado para disminuir la reestenosis y comparado con el balón convencional, aún en este territorio logra el objetivo 127. Sin embargo, comparte las limitaciones del balón convencional. Especialmente en este territorio donde el calcio es un problema condicionando la adecuada absorción de la droga y favoreciendo el retroceso elástico 128.

Stent liberador de droga: Lógicamente si comparamos balón liberador de droga versus stent liberador de droga (en aquellos pacientes en los que pudiera usarse por el tipo y localización de la lesión a tratar) la obstrucción inmediata y restenosis es mucho menor en los tratados con DES 129, siendo su uso limitado a sectores proximales de vasos mayores a 2.5 mm.

7.7 Abordaje de las arterias del pie

Otro aspecto importante es considerar cuando debiéramos o no tratar las arterias del pie. En una clasificación del arco vascular del pie 130 según la permeabilidad o no de las arterias pedias y plantares se describen 3 tipos:

a) Tipo 1 están permeables las 2,

b) Tipo 2 hay una permeable y otra ocluida y

c) Tipo 3 están ocluidas las 2.

En casos de isquemia crítica, los pacientes con el tipo 3 (ambas arterias ocluidas) tendrían una peor cicatrización, los del tipo 2 un poco mejor, y los del 1 la mejor posible. De forma tal que cuando tenemos que tomar una decisión en la sala de Hemodinamia y se ve un insuficiente blush hacia el sitio lesionado y siguiendo el concepto de angiosoma, estaría indicada la angioplastia a dicho nivel.

7.8 Pie Diabético

La isquemia crónica del miembro inferior (ICM) en los pacientes diabéticos se encuentra asociada a un aumento significativo de morbi-mortalidad, así como una severa restricción en la calidad de vida. 131 A pesar de su adverso pronóstico, la mayoría de los pacientes no poseen una evaluación vascular, con diagnóstico preciso y/o intervención terapéutica en el año previo a su amputación 132. La revascularización en ICM es el tratamiento preferencial en plan de evitar amputación del miembro comprometido, úlceras recurrentes y/o compromiso del miembro contralateral. Las opciones en revascularización incluyen cirugía, tratamiento endovascular o abordajes híbridos 133,134,135.

El estudio BASIL comparó las estrategias invasivas, no observándose diferencias en la sobrevida libre de amputación. Sin embargo, la tecnología no fue comparable a la actual (angioplastia con balón), la cirugía fue asociada a mayor comorbilidad, mayor estadía hospitalaria en unidades intensivas y por lo tanto mayor costo 136.

La decisión debe ser personalizada, liderada a través de un equipo multidisciplinario, considerando además de la anatomía a tratar (disponibilidad de vena, lecho distal, runoff, calcificación, procedimientos previos), la edad, comorbilidades, expectativa de vida, función renal, riesgos de la anestesia y el acuerdo con el paciente.

 

En los últimos años, secundario a un gran avance tecnológico y resultados clínicos alentadores, el tratamiento endovascular ha sido aceptado como la estrategia terapéutica en gran parte de estos pacientes. La principal ventaja es la baja incidencia de complicaciones (0,5% - 4%) y el alto éxito técnico 137,138. Sin embargo, el abordaje conjunto y personalizado se encuentra por encima, ya que los resultados se pueden ver condicionados por la complejidad y extensión de las lesiones, así como la estrategia técnica adoptada.

 Para determinar el mejor método de revascularización debemos pensar previamente en el riesgo de la intervención y la durabilidad del tratamiento. UN correcto flujo de entrada como de salida es necesario para garantizar el éxito del segmento tratado. Es por ello necesario un método de imágenes adecuado para planear una estrategia óptima y racional, que permita el éxito de la intervención, así como la durabilidad de la misma.

 

Recomendaciones para la revascularización en el paciente con pie diabético

Clase

Nivel de evidencia

El manejo mediante un equipo multidisciplinario resulta fundamental para alcanzar el éxito terapéutico y los objetivos de la revascularización

I

A

El tratamiento endovascular es razonable como tratamiento de elección en isquemia crítica cuando la anatomía es favorable

I

B

8 Tratamiento guiado por

angiosoma en Isquemia crítica de miembro

Los pacientes con isquemia crítica presentan compromiso de múltiples segmentos, afectando el lecho infra poplíteo en el 67% de los casos 139-141. Históricamente, en los pacientes portadores de lesiones tróficas, la revascularización quirúrgica era suficiente cuando se establecía una vía de flujo directo al pie. Sin embargo, las estrategias actuales de tratamiento abordan al paciente siguiendo un criterio guiado por el Angiosoma. En actuales análisis sobre pacientes diabéticos y lesiones tróficas, este enfoque resulta en reducción de amputaciones curación de la herida en menor tiempo y completa a los 12 meses de seguimiento 142-146. A pesar de que la revascularización directa sobre el angiosoma isquémico impresiona lógica y prometedora, luego de estudios retrospectivos y de baja escala, en la práctica diaria no siempre es factible, en función de la anatomía, alentándose la revascularización indirecta posible.

La angioplastia con balón continúa siendo una herramienta útil y eficaz. El estudio DEBATE-BTK randomizó la angioplastia convencional con balón vs los balones liberadores de fármaco (DEB), objetivando una reducción de restenosis y necesidad de nueva revascularización en la lesión tratada con estos últimos.

El estudio IN.PACT DEEP observó un mayor, pero no significativo, riesgo de amputación en el grupo DEB. Múltiples estudios se encuentran evaluando la eficacia y la seguridad de estos dispositivos a nivel infra poplíteo, limitando su uso en la práctica actual 147,148.

Una de las limitaciones de la angioplastia con balón continúa siendo el retroceso elástico del vaso o la disección que compromete el flujo, mitigado potencialmente con los stents. Estos han sido comparados en múltiples experiencias de pequeño volumen, con la indicación de implantación focal, obteniendo con ellos una reducción de riesgo de restenosis y revascularización de la lesión tratada comparada a stents convencionales o balón 149,150,151. Frente a la necesidad en la colocación de un stent, la utilidad de estos se limita a regiones focales, evitando zonas de flexión. Estudios adicionales son necesarios para confirmar si la mayor permeabilidad del vaso, específicamente en pacientes portadores de isquemia crítica, se traduce en mejoría clínica. Por otro lado, el punto final para evaluar una estrategia de tratamiento en este tipo de pacientes debe apuntar hacia la prevención de la amputación y la curación de la herida y no únicamente en la permeabilidad del vaso.

Nuevas iniciativas (BEST-CLI, BASIL II, BASIL III) proveerán información para definir el tratamiento más adecuado, de alta calidad y costo efectivo para esta compleja población.

Recomendaciones para la revascularización guiada por angiosoma en isquemia crítica

Clase

Nivel de evidencia

Se recomienda el abordaje guiado por angiosoma siempre que resulte factible

IIa

C

 

9. Angioplastia en segmentos de Flexo-compresión. Angioplastia en el Territorio de la Arteria Poplítea

El implante de stent en la Arteria Poplítea (AP) es una opción terapéutica para varias enfermedades que afectan esta arteria, incluyendo aterosclerosis, aneurismas e injuria con pseudo-aneurismas y/o formación de fístula arteriovenosa 152-158. Debido a que la AP está expuesta a los movimientos de flexión de la rodilla, es aceptado el uso de stent de nitinol autoexpandible y stent-graft por su propiedad “crush reversible”. Esta condición es ventajosa en áreas del organismo expuestas a compresión extrínseca y movimientos 158. Sin embargo, se han reportado fracturas de stent autoexpandibles de nitinol, incluso en aquellos implantados en la AP 159. Se cree que la compresión de los vasos y el movimiento promueven el desarrollo de “puntos bisagras” (PB) que llevan en última instancia a la fractura del stent 152,160.

En la actualidad hay estudios randomizados que reportan bajo índice de fractura a nivel del territorio de femoropoplíteo 159,161,162. Sin embargo, sólo tuvieron en cuenta el segmento proximal de la arteria poplítea, el cual generalmente se encuentra por arriba del sitio de flexión principal. Por otro lado, existen reportes de casos clínicos con fracturas con pérdida de la integridad estructural del stent implantado en la AP 160.

A la luz de la evidencia disponible, se sugiere al momento decidir el tratamiento de la AP la realización de una angiografía en vista lateral con la pierna en flexión de aproximadamente 90° lo cual permite:

Evidenciar con precisión los sitios de flexión a los que es sometida la arteria

Su adecuada correlación con las lesiones a tratar.

La ocasional detección de lesiones que no se evidencian con la rodilla extendida.

Identificación de lesiones en sitios que permanecen rectos durante la flexión y que podrían ser abordados con el empleo de stents.

En caso de lesiones que coincidan con el sitio de flexión, se aconseja siempre procurar realizar el tratamiento del dicho territorio sin colocar stents. El desarrollo de los balones liberadores de droga y actualmente de stents dedicados ofrecen una excelente alternativa terapéutica para ello. Los nuevos dispositivos diseñados específicamente para este sector como el stent mimético, se presentan además como una herramienta útil frente al fracaso del balón 162.

10. Indicaciones para el tratamiento quirúrgico

Los pacientes con isquemia crítica de miembros inferiores (ICM) en término generales requieren de algún tipo de intervención. Tal son los pacientes clasificados como Fontaine III y IV o Rutherford 4 a 6. Los más recientes consensos europeos 163 definen la ICM como: Dolor de reposo isquémico persistente o recurrente que requiere analgesia opiácea durante 2 semanas y presión sistólica en el tobillo inferior a 50 mm Hg o presión sistólica en pié inferior a 30 mm Hg; o ulceración o gangrena del pie o los dedos de los pies y la presión sistólica del tobillo inferior a 50 mm Hg; o presión sistólica en pie inferior a 30 mm Hg. Al 1 año, sólo el 5% tendrá una supervivencia libre de amputación si no recibe un procedimiento de revascularización. En la práctica, estos datos indican que estos pacientes de riesgo quirúrgico extremadamente alto y con isquemia crítica pueden ser manejados quirúrgicamente.

La meta del tratamiento invasivo del paciente con ICM implica la necesidad de revascularización para mejorar la perfusión y conseguir la cicatrización. La revascularización directa debe hacer desaparecer el dolor, curar las lesiones tróficas, mantener un miembro funcionante y restablecer el estado funcional pre-patología.

Pero, en los últimos años, el desarrollo de nuevas tecnologías mini-invasivas mediante cirugía endovascular ha virado el abordaje primario de la revascularización. Las Guías Prácticas (Task Force) del American College of Cardiology / American Heart Association (ACCF / AHA) 164 proponen una actualización en el tratamiento de la enfermedad oclusiva de los miembros inferiores, centrada en el proceso de revisión de las recomendaciones de las guías existentes dada la nueva tecnología y evidencia. El objetivo primordial fue comparar el tratamiento quirúrgico versus el tratamiento endovascular, especialmente referidas a la expectativa de vida. Las siguientes recomendaciones se enfocan al modo de abordaje.

Para los pacientes con isquemia crítica de MMII y una esperanza de vida estimada en menos de 2 años o en pacientes en los que un conducto de vena autóloga no está disponible, la angioplastia con balón es razonable como procedimiento inicial para mejorar el flujo distal (Clase IIa, Nivel de evidencia B).

Por el contrario, para los pacientes con isquemia crítica de MMII y una esperanza de vida estimada de más de 2 años, la cirugía de By-pass, cuando sea posible y cuando un conducto de vena autóloga está disponible, es razonable como tratamiento inicial para mejorar el flujo sanguíneo distal (Clase IIa, Nivel de evidencia B).

Estas recomendaciones fueron realizadas examinando los resultados del estudio multicéntrico BASIL (Bypass versus Angioplasty in Severe Ischemia of the Leg) bajo el aval del United Kingdom National Institute of Health Research and Health Technology Assessment Programme 166. Este estudio también ha confirmado que los resultados tras la cirugía con prótesis, en lugar de injerto venoso, eran extremadamente pobres. Incluso la angioplastia con balón, siempre que fuera posible, debe ser preferible al bypass protésico aún en pacientes con una esperanza de vida mayor a 2 años. Es importante en este estudio ver además que el intento fallido de revascularización percutánea determinó un peor pronóstico para un bypass de rescate (Figura 3). El concepto es que, en términos generales, con cualquier procedimiento de revascularización, los resultados pueden mejorar o empeorar clínicamente, dependiente del éxito o fracaso del acto quirúrgico, pero no quedar igual, como si nada se hubiera hecho. Una angioplastia fallida, generalmente ocluye además del territorio tratado, parte de la circulación colateral. Un bypass fallido agrega a la gangrena las heridas quirúrgicas que deberán cicatrizar, además de la sección de circulación colateral que habitualmente se encuentra en el plano muscular o subcutáneo (Figura 3).

La Sociedad Europea de Cirugía Vascular, publicó un Consenso algo más completo y detallado, con una orientación más anatómica que clínica 163. En síntesis, este refiere que cuando la anatomía arterial es favorable, es mejor realizar un procedimiento percutáneo, que implica entre otras cosas, una menor agresividad para el paciente. Cuando la anatomía arterial es compleja, con múltiples segmentos ocluidos, calcificados y con pequeñas arterias tibiales, la opción de cirugía abierta con vena, parece ser la mejor opción.

Por su parte, la Sociedad Americana de Cirugía Vascular ha efectuado una serie de recomendaciones basadas en la clasificación WiFi de la Sociedad de Cirugía Vascular (SVS) 165. La misma considera una combinación de juicio clínico con la interpretación cuidadosa de evaluaciones objetivas de la perfusión, las características morfológicas de la herida y la infección (Figura 4), la cual es necesaria para seleccionar adecuadamente a los pacientes para revascularización o con mayor posibilidad de amputación. Además, recomienda que, en pacientes con enfermedad oclusiva sintomática, con un segmento arterial ocluido largo y difuso, y en presencia de un buen conducto autólogo, el bypass es la técnica de revascularización más efectiva. En el contexto de pérdida de tejido y diabetes, el bypass protésico es inferior al conducto venoso.

La Clasificación WiFi determina un puntaje y en base a este, el riesgo de amputación al año (Figura 5) y la recomendación de revascularizar al paciente (Figura 6).

Recomendaciones en el tratamiento del segmento aortoiliaco

El bypass aortofemoral suele ser el tratamiento de elección para la enfermedad difusa oclusiva del segmento aortoilíaco en los pacientes que son candidatos quirúrgicos adecuados. (Indicación Clase IIb, Nivel de evidencia B). Los bypass extraanatómicos (axilofemoral, axilobifemoral, femorofemoral cruzado) acompañados de una baja tasa de permeabilidad, deben ser realizados en pacientes que no tengan otra posibilidad de revascularización.

Sin embargo, el tratamiento endovascular debe ser considerado la estrategia primaria para pacientes con lesiones aortoilíacas, con frecuencia, previo o en conjunción, con un procedimiento de revascularización distal.

Recomendaciones de tratamiento en el segmento femoropoplíteo

La endarterectomía es el tratamiento estándar en la enfermedad aterosclerótica de la arteria femoral común y proporciona excelentes resultados con baja morbilidad y mortalidad. Un concepto clave en revascularización de miembros es la importancia de la permeabilidad de la arteria femoral profunda, responsable en muchos casos de tener un miembro viable. La revascularización de la arteria femoral profunda se puede considerar en los pacientes con isquemia crítica, sin opciones para la restauración del flujo sanguíneo continuo desde el segmento aorto-ilíaco a la arteria poplítea, en relación con estenosis hemodinámicamente significativa de la misma. Sobre la base de pruebas actualmente disponibles, la profundoplastia quirúrgica (endarterectomía femoral con arteriorrafia con parche) se prefiere sobre la recanalización endovascular, debido a una tasa relativamente alta de fallos post angioplastia. La profundoplastia puede ser de un valor adicional en la preservación de la articulación de la rodilla, cuando la amputación es inevitable.

Cuando la vena autóloga está disponible como conducto, la cirugía de bypass es el tratamiento preferido para lesiones largas (>15 cm) de la arteria femoral superficial (AFS), especialmente en los pacientes más jóvenes. Aunque el resultado después de un primer abordaje endovascular es igual en el corto plazo que el de la cirugía de bypass protésico para lesiones largas de la AFS, en los pacientes con isquemia crítica, el bypass da mejores resultados en los pacientes de bajo riesgo y debe ser de preferencia en pacientes con la longevidad estimada >2 años. (Indicación Clase IIa, Nivel de evidencia B)

Recomendaciones en el tratamiento de las lesiones infrapoplíteas

El tratamiento endovascular de las arterias infra-poplíteas tiene el potencial de alcanzar tasas similares de salvataje de la extremidad con una menor morbilidad y mortalidad que los procedimientos quirúrgicos convencionales. No obstante, el tratamiento quirúrgico debe ser considerado para las lesiones anatómicas más complejas de los vasos tibiales, o en caso de fallo endovascular y persistencia de los síntomas clínicos. Lesiones focales cortas, infra-poplíteas, pueden ser tratadas con stent balón expandibles liberadores de fármacos, con una mejor tasa de permeabilidad. Especialmente en el territorio tibial, la necesidad de revascularización completa y respetando los angiosomas de la lesión son dos características claves al momento de obtener efectivos resultados endovasculares. En resumen, cuanto mayor sea la cantidad de vasos permeables y más directo el flujo (angiosoma) mejor será el resultado clínico obtenido por la angioplastia.

La vena safena interna es superior a cualquier otro material y se debe preferir como injerto en los By-pass a las arterias infra-poplíteas o tibiales. Cuando la vena safena interna no está disponible o no es apta, el uso de injertos de vena alternativos (de un solo segmento o compuesto) es preferible a la realización de un bypass con vena preservada o al bypass con PTFE.

11. Anexo I. Técnica y recomendaciones para medición del ITB

El Doppler direccional detecta el sentido del flujo, mientras que el Doppler no direccional o continuo no, por las limitaciones del equipo manual. La sonda de 8 MHz permite mantener con más facilidad el contacto con el vaso durante el inflado y desinflado del manguito, por lo que es el más utilizado. La sonda con ancho de 4 MHz es útil para detección de vasos profundos, y la de 5 MHz es empleada para vasos profundos y o miembros edematosos; son complementarias. Sin embargo, la sonda de 8 MHz con Doppler continuo cubre prácticamente todas las necesidades.

Elementos necesarios:

1- Aparato de Doppler continuo portátil con sonda de haz de 8 MHz ancho.

2- Esfigmomanómetro convencional con manguito de 12 cm de ancho.

3- Gel conductor para ultrasonido.

Figura 7. Imagen tomada de Rev Esp Cardiol Supl. 2009; 09 (D):11

Técnica del procedimiento:

1. Paciente en decúbito dorsal.

2. Reposo en la camilla durante diez minutos.

3. Medición de la presión arterial sistólica con el transductor de ambas arterias braquiales en ambos brazos.

4. Medición de la presión arterial de los miembros inferiores:

• Colocación del borde inferior del manguito encima de los tobillos.

• Medición de las presiones sistólicas de las arterias Pedia y Retromaleolar.

• Localizar la arteria pedia fuera del tendón extensor del primer dedo.

• Localizar la arteria tibial posterior entre el maléolo interno y el calcáneo

• El transductor debe colocarse en sentido contrario al flujo arterial con un ángulo entre 45º a 90º.

• El manguito se insufla hasta 20 mm de Hg por encima de la presión sistólica de la arteria braquial de referencia.

• Posteriormente se irá desinflando lentamente hasta la aparición de la señal Doppler nuevamente.

5- Cálculo ITB: La presión sistólica más elevada del tobillo se divide por la presión sistólica más elevada del miembro superior *.

6- Se definirá como ITB del miembro al valor más bajo de las dos arterias

*(Basada en las guías de la American Heart Association e Inter-Society Consensus for Management of Peripheral Arterial Disease)

Ejemplo:

La concordancia de los signos y síntomas se ha hecho con el cálculo del ITB tradicional, tal como se refiere en el texto.

12. Anexo II. Nuevos abordajes:

Accesos no convencionales

para angioplastia de MMII

El acceso por vía femoral, anterógrado o por cross-over desde el miembro contralateral, constituye la vía habitual para la angioplastia de las arterias de los miembros inferiores.

Sin embargo, en alrededor del 10-20% de los casos realizados por vía femoral se produce el fracaso técnico por imposibilidad de cruzar la lesión 167. Cuando esto sucede, el acceso retrógrado es una opción a tener en cuenta, ya que se asocia a una probabilidad >85% de éxito técnico en casos en que ha fracasado la vía anterógrada convencional 168,169.

El acceso retrógrado puede obtenerse a través de:

Arteria poplítea: permite acceder fácilmente a lesiones de arterias Femorales y por su proximidad a la misma, la fuerza de empuje puede ser un factor importante para recanalizar oclusiones de largo trayecto. Sin embargo, problemas con la incomodidad que produce su trayecto posterior y la falta de un plano de compresión adecuado para la hemostasia al finalizar el procedimiento lo convierten en un acceso poco atractivo.

Acceso tibio-pedal: permite tratar lesiones infrapatelares y del segmento femoropoplíteo. El principal inconveniente con este acceso tiene relación con el fino calibre de los vasos y las dificultades en la punción que esto genera.

Los tres puntos de acceso que se relacionan con mayor tasa de éxito y menor tasa de complicaciones son 170:

  1. Tibial anterior distal.
  2. Tibial posterior distal.
  3. Dorsal del pie.

    Con la acumulación de experiencia pueden obtenerse otros puntos de acceso más proximales e inclusivo a través de arteria peronea.

    Debido a la falta de pulsatilidad que produce la enfermedad arterial obstructiva, usualmente la punción debe guiarse con alguna de las siguientes modalidades:

    • Radioscopia / road mapping: Algunas veces la extensa calcificación de los vasos permite identificarlos sin medio de contraste. En otras oportunidades, en pacientes colaboradores, el road mapping administrando contraste por la vía anterógrada previamente obtenida permite guiar la punción. La principal desventaja de esta estrategia es la radiación que recibe el operador en sus manos.
    • Ultrasonido: el Doppler color permite identificar el flujo, utilizando luego la escala de grises para punzar la pared anterior del vaso. Esta estrategia requiere de la disponibilidad de un equipo de ultrasonido en la sala y de la asistencia de un operador experimentado o el entrenamiento del intervencionista en esta técnica.

      Conseguida la punción del vaso y dependiendo de la necesidad de soporte, puede optarse por colocar introductores 4 o 5 F o intentar recanalizar el vaso con cuerdas con alto poder de penetración y su posterior exteriorización por el acceso Femoral concomitante.

      Comentarios y recomendaciones prácticas:

      Lo expuesto hasta aquí se basa en serie de casos, en un manual práctico de acceso tibio-pedal y opinión de expertos, sin que existan datos a mayor escala que puedan ofrecer un mejor nivel de evidencia para las siguientes recomendaciones:

    1. El acceso tibio-pedal es seguro y efectivo en casos de fracaso de la vía anterógrada convencional. Indicación Clase II a, Nivel de evidencia C
    2. Su plano de compresión y superficialidad lo hacen más seguro que el acceso retrógrado poplíteo. Indicación Clase II a, Nivel de evidencia C
    3. Al inicio de la experiencia, los puntos de acceso que se asocian con mayor tasa de éxito técnico y menor probabilidad de complicaciones son, el tercio distal de las arterias tibiales anterior y posterior y la arteria pedia. Indicación Clase II a, Nivel de evidencia C
    4. La guía ultrasonográfica para obtener el acceso es de primera elección para limitar la irradiación de las manos del operador. Sin embargo, esta estrategia requiere mayor complejidad en la sala de hemodinamia y formación técnica de los operadores. Indicación Clase IIa, Nivel de evidencia C

      13. Anexo III. Alternativas Endovasculares frente al fracaso de las técnicas quirúrgicas

      En casos de trombosis aguda del bypass: trombolisis dirigida por catéter, trombo aspiración, trombectomía y, eventualmente, angioplastia y/o stent primario.

      • La terapia trombolítica dirigida por catéter es el proceso de lisis de un trombo de manera percutánea utilizando equipos especiales de intervención mediante la infusión de fármacos o mediante el uso combinado de fármacos y dispositivos mecánicos.
      • La trombolisis farmacológica se define aquí como el proceso de disolución del trombo a través de la infusión del agente trombolítico mediante un catéter.
      • La trombectomía (trombolisis mecánica) se define en el presente documento como la disrupción mecánica del trombo.
      • La trombolisis fármaco-mecánica, es la disrupción mecánica del trombo combinado con trombolisis farmacológica.

        13.1 Trombolisis

        El tratamiento quirúrgico estándar de la oclusión del injerto de bypass ha sido la trombo-embolectomía con procedimientos adicionales realizados según sea necesario para tratar cualquier lesión oclusiva subyacente. Este enfoque produce resultados bastante desiguales. Alternativamente, algunos autores abogan por la eliminación y el reemplazo del injerto en un intento de mejorar el resultado.

        El manejo quirúrgico de la oclusión del injerto de bypass se asocia con una significativa morbi-mortalidad. Muchos pacientes tienen altísimo riesgo para someterse a una cirugía 171. Por este motivo, el tratamiento fibrinolítico se presenta como una alternativa válida. Si bien la infusión sistémica de trombolíticos fue la alternativa inicial, actualmente no es la elección, dada la alta tasa de complicaciones que presenta y la baja efectividad. La Trombolisis Dirigida por Catéter (TDC) es la vía de tratamiento más seleccionada. Además, la TDC no solo puede recanalizar al conducto obstruido, sino que también permite solucionar la lesión subyacente mediante angioplastia.

        Técnica endovascular:

        Vías de abordaje: en la mayoría de los pacientes el abordaje es contralateral (retrógrada) debido a que los conductos suelen tener origen en la arteria femoral común o tercio proximal de la arteria femoral superficial. En casos de By-pass de tercio distal de la arteria femoral superficial, se puede utilizar la vía homolateral (anterógrada). En el By-pass axilo-femoral, el abordaje humeral o radial es posible. En ambos casos, durante la punción se debería tratar de punzar solo una pared para evitar hematomas en sitio de punción. Se recomienda siempre punción eco-guiada.

        Catéteres: Usualmente se utilizan de diámetros de 4 o 5 French.

        Procedimiento: Se debe intentar cruzar la totalidad del conducto obstruido con guía hidrofílica. De hecho, la capacidad de cateterizar el bypass y cruzar la oclusión con una guía hidrofílica tiene un efecto significativo en el resultado, aumentado la tasa de éxito en forma significativa. Sobre esta guía, se suele utilizar un catéter de apoyo o sostén 172.

        Esto se conoce como “test de cruce con guía”. Se supone que, si se logra cruzar fácilmente y acceder a un lecho distal aceptable, la probabilidad de éxito técnico es mucho mayor. Se debe constatar adecuado lecho distal y luego se procede a la infusión del agente trombolítico. Una vez finalizada la misma, se efectúa el tratamiento de la lesión subyacente mediante angioplastia con o sin implante de stent, de acuerdo con el resultado obtenido post balón.

        Una técnica alternativa para facilitar la liberación de la lisis intra trombo es realizar punción directa del injerto. Esta técnica es particularmente útil en los pacientes con prótesis extra-anatómicas 173.

        Se requieren antibióticos profilácticos cuando se practica la punción directa de los injertos protésicos.

        Vías de infusión:

        Las técnicas locales establecidas de administración de fármacos trombolíticos son:

        1. La infusión intraarterial regional: no selectiva, catéter proximal al trombo sin entrar a la lesión y la opción selectiva, donde la punta del catéter está dentro de la oclusión.

        2. La infusión intra trombo: el agente fibrinolítico se suministra dentro del trombo con la punta del catéter incrustada a ese nivel. Esta es la técnica más comúnmente utilizada, y se ha informado que en la mayoría de los casos se consigue una trombosis completa y un mayor beneficio 174.

        3. Bolo intra-trombo: es la infusión inicial del agente trombolítico concentrado dentro del trombo, con el objeto para saturar el área del vaso ocluido de la droga. Se puede usar un catéter de un solo agujero distal o uno multiperforado. También se han propuesto guías de infusión especialmente diseñadas. Se comienza a nivel distal y se va retirando el catéter a lo largo del conducto trombosado 175.

        4. Infusión paso a paso: se comienza con la infusión en el sector proximal del trombo. A medida que se logra la disolución, se progresa hacia distal 176.

        5. Infusión continua: es la técnica estándar de infusión intra-trombo. El catéter está conectado a una bomba con suministro constante del agente trombolítico.

        6. Infusión graduada: dosis tiempo dependiente. Se administra una dosis alta de fármaco en las primeras horas del procedimiento y luego una dosis de mantenimiento con el objeto de disminuir el tiempo de infusión 177.

        7. Infusión periódica forzada: (técnica de pulse spray) es la Infusión vigorosa intratrombo para lacerar y fragmentar al mismo con el objeto de aumentar la superficie de lisis. Con este método, se logra mayor penetración del agente dentro del trombo y se acorta el periodo de infusión. Inicialmente el catéter se coloca unos centímetros por encima del extremo distal del trombo dejando una pequeña parte ocluida sin tratar. De esta manera, se evitaría cualquier posible micro-embolismo distal. La inyección forzada de agente lítico es suministrada manualmente a través de una jeringa de 2-5 cc, cada 20-30 s.

        Se suministra el agente lítico bajo presión a través de un catéter multiperforado. La presión creada contribuye a la lisis mecánica del trombo. Se logra la lisis del conducto en casi el 70% de los casos en una sola sesión dentro del laboratorio vascular 178.

        Drogas trombolíticas:

        El agente utilizado actualmente es rtPA (activador del plasminógeno tisular).

        La heparina es un complemento útil durante la trombolisis, aunque puede aumentar las complicaciones hemorrágicas y se puede infundir junto con la vaina permanente para prevenir el trombo peri-catéter durante la infusión del agente lítico.

        La dosis total de rtPA se decide individualmente dependiendo de la duración y extensión de la oclusión arterial, el grado de isquemia y la edad del paciente. Hay varios protocolos, entre ellos:

      • Una dosis en bolo de 4 mg de rtPA, seguido de 0,5 mg/h.
      • 1-2 mg/h durante las primeras 4 h, seguido de 0,5-1,0 mg/h.179
      • 0,001 a 0,02 mg/kg/h

        Por supuesto que se debe evaluar al paciente en busca de antecedentes de relevancia y posibles fuentes embolígenas. También evaluar el lecho vascular con o sin enfermedad crónica o lecho vascular sano mediante examen clínico completo (pérdida de sensibilidad, debilidad muscular) y Doppler (audición de flujo arterial y venoso).

        Indicación única:

        Solamente miembro con señal de Doppler venoso audible y sin pérdida total de sensibilidad y capacidad motora. Por el contrario, si el paciente se presenta con profunda parálisis muscular (rigor muscular), pérdida sensitiva y señal de Doppler venoso inaudible y ausencia de relleno capilar, la indicación es quirúrgica (revascularización o amputación). La claudicación intermitente no es una indicación.

        Contraindicaciones para trombolisis dirigida por catéter:

        Absoluta: Hemorragia activa. Hemorragia intracraneana. Síndrome compartimental. Isquemia severa de miembro, que requiere cirugía inmediata.

        Relativa: Trauma o cirugía mayor no vascular dentro de los últimos 10 días. HTA no controlada (>180 y/o 110 mmHg). Punción de vaso no compresible. Tumor intracraneal, Cirugía ocular reciente. Neurocirugía en los últimos 3 meses. Antecedente de alergia severa a contraste. Trauma intracraneal en los últimos 3 meses. Sangrado digestivo en los últimos 10 días. Falla hepática, con coagulopatía. Endocarditis. Embarazo/post parto. Hemorragia en retinopatía diabética. Expectativa de vida < 1 año.

        Evidencia para el uso de trombolíticos:

        A pesar del uso generalizado de la trombolisis en la isquemia de miembros inferiores, una revisión sistemática reciente de los datos publicados encontró sólo diez informes de ensayos controlados aleatorios 180.

        La mayoría se refiere a la trombolisis de las oclusiones arteriales nativas. Sólo una de estas publicaciones, un subgrupo de pacientes identificados en el ensayo cirugía versus trombolisis para isquemia de extremidad inferior (STILE), informó específicamente los resultados de la cirugía vs trombolisis en pacientes con injertos de bypass ocluido de menos de seis meses de duración 181.

        Otros estudios de trombolisis para oclusiones de injertos de Bypass son retrospectivos o consisten en pequeños grupos de pacientes heterogéneos. Además de estos estudios, se mantuvo en el Reino Unido una gran base de datos nacional de trombolisis, la Auditoría Nacional de la Trombolisis en la Isquemia Aguda de Pierna (NATALI).

        Resultados de la trombolisis del injerto y factores

        pronósticos

        La base de datos NATALI demostró que la lisis exitosa se logró en el 70% de los intentos. La lisis completa fue lograda en el 48% y lisis parcial en el 22% de los pacientes. La permeabilidad al año de los injertos lisados fue del 33%. En la “intención a tratar” esta cifra se redujo a 20% 182.

        Una vez resuelto el trombo, es fundamental tratar la lesión subyacente. Esto mejora claramente la permeabilidad a largo plazo. Alternativamente, la lisis puede dirigir la terapia quirúrgica tradicional y permitir un enfoque de acceso mínimo. De hecho, algunos estudios han demostrado que la hiperplasia intimal o injerto de vena, la estenosis puede ser mejor manejada por cirugía abierta que mediante las técnicas endovasculares. El injerto ocluido en el primer año suele tener menor permeabilidad post trombolisis, seguramente debido a que en este escenario es más importante la falla quirúrgica que la hiperplasia miointimal 183.

        13.2 Trombo-aspiración

        Es otra alternativa a la cirugía. Fácil, bajo costo, sin dificultad técnica. Consiste en la utilización de un catéter con lumen grande (7-8 F o 5 F en arterias distales) que se conecta a una jeringa de 50 ml y que se aspira manualmente las veces que sea necesario.

        Una alternativa eficaz es la utilización de la técnica combinada entre trombolíticos y trombectomía: trombolisis farmaco-mecánica.

        El éxito primario de trombectomía sola es 31%.

        Con trombolisis farmaco-mecánica se logra hasta un 90% éxito primario, con 86% de salvataje del miembro y 58 % de permeabilidad alejada a 4 años 184, 185.

        13.3 Trombectomía mecánica

        Se realiza mediante la maceración endovascular del trombo y su remoción, usando balones de Fogarty o Dispositivos dedicados para trombectomía percutánea que no se encuentran difundidos en nuestro medio.

        Debido a la falta de estudios multicéntricos, randomizados y controlados, no existe clara indicación de su aplicación en el contexto de isquemia aguda. Aunque su uso podría estar avalado cuando existe contraindicación para el uso de agente trombolítico.

        Complicaciones del procedimiento endovascular:

      • Hemorragia mayor periférica (1-25%)
      • Hemorragia cerebral (0-2.5%)
      • Síndrome compartimental (1-10%)
      • Embolización distal post trombolisis (1-5%) y post trombectomía mecánica (0-14%)
      • Perforación post trombectomía mecánica (0-5%)
      • Disección post trombectomía mecánica (0-6%)

        Seguimiento:

        Medicación:

      • Heparina posterior al procedimiento y luego anticoagulación oral (ACO) por 3-6 meses 186.
      • Antiplaquetario si la embolia fue la causa, cuando la lesión arteria no fue tratada o si fue necesario el implante de stent. La duración de la terapia antiplaquetaria aún está en revisión.

        Inmediatamente posprocedimiento: eco-Doppler arterial (con índice tobillo brazo) para tener el valor basal y usarlo como referencia

        14. Anexo IV. Tratamiento endovascular de la enfermedad aneurismática de miembros inferiores

        Los aneurismas en las arterias de la extremidad inferior son segundos en frecuencia solamente superados por los aneurismas de la aorta infrarrenal y de las arterias ilíacas. La mayoría de los aneurismas en las arterias femoral y poplítea son actualmente degenerativos o pseudoaneurismas postraumáticos, relacionados con cateterización o instrumentación. Los aneurismas verdaderos ocurren mucho más frecuentemente en hombres que en mujeres, en una proporción de 30:1. Además, los aneurismas verdaderos de las arterias femorales o poplíteas se asocian a menudo con aneurismas aórticos y aneurismas en la extremidad inferior contralateral. La asociación con aneurismas aórticos oscila entre el 50% y el 90% para los aneurismas femorales, aproximadamente el 30% hasta el 50% para los aneurismas poplíteos y hasta el 70% para los aneurismas poplíteos bilaterales. La bilateralidad es también frecuente, ocurriendo en aproximadamente el 25 al 50% de los aneurismas femorales y del 50 al 70% de los aneurismas poplíteos. Por el contrario, hasta el 15% de los hombres con aneurismas aórticos poseen aneurismas femorales o poplíteos, pero esta combinación es un hallazgo raro en las mujeres. Por tanto, se encuentra indicado realizar una imagen adicional, como el ultrasonido Doppler, para evaluar la enfermedad aneurismática concomitante cuando se diagnostica un aneurisma aórtico o de extremidades inferiores.

        Los aneurismas en los miembros inferiores son de importancia clínica debido a su potencialidad para causar isquemia grave que amenaza a las extremidades. Más raramente, tales aneurismas pueden romperse, en especial falsos aneurismas de la arteria femoral común. El tratamiento se indica aun cuando son asintomáticos; de ahí la importancia de la detección precoz y un conocimiento profundo de la asociación con otros aneurismas. Los aneurismas verdaderos sintomáticos se asocian en mayor grado con la pérdida de miembros debido a la prevalencia de embolización del trombo desde el interior del saco del aneurisma hacia las arterias más distales. Los médicos debemos considerar siempre la embolización de un aneurisma al evaluar la isquemia crítica de extremidades inferiores y al planificar las intervenciones. Ha habido cambios significativos en el tratamiento de estos aneurismas especialmente incluyendo nuevas terapias endovasculares.

        Aneurismas femorales

        Los aneurismas de la arteria femoral ocurren principalmente en la arteria femoral común y menos comúnmente en las arterias femoral profunda y superficial. La arteria femoral común (AFC) puede ser el sitio de aneurismas verdaderos y de pseudoaneurismas relacionados con instrumentación previa o procedimientos de revascularización previa. Los aneurismas verdaderos son menos frecuentes y se asocian con frecuencia a la arteria poplítea y a los aneurismas aórticos. En cualquier arteria, un aneurisma se define como una dilatación focal y fusiforme de la arteria, a 1,5 veces el diámetro normal del segmento adyacente. El tamaño normal de una AFC en los hombres es de aproximadamente 1 cm y 0,8 cm en las mujeres. Por tanto, la indicación quirúrgica para aneurismas es cuando alcanza los 2,5 cm de diámetro.

        El pseudoaneurisma, por el contrario, suele aparecer como una dilatación sacular del vaso y tiene un estrecho cuello que representa un defecto en la pared del vaso debido a su instrumentación. El pseudoaneurisma es en realidad un borde de tejido fibroso que contiene trombo y flujo arterial en continuidad con un defecto en la arteria.

        Los aneurismas verdaderos se encuentran predominantemente en hombres mayores (70 años o más) y están asociados con el tabaquismo y la hipertensión. La mayoría son degenerativos. Los aneurismas femorales verdaderos aislados son asintomáticos en el 30 al 40% de los pacientes y se detectan a menudo en el examen físico o Doppler. En otras situaciones, 30 a 40% causan dolor localizado o síntomas de compresión que dan lugar a dolor neuropático o edema de pierna. La presentación más frecuente en hasta el 65% de los casos es la isquemia de las extremidades inferiores, incluida la claudicación o la isquemia crítica resultante de la embolización. La ruptura es una ocurrencia rara, que ocurre en aproximadamente en el 4% de los casos. No así los pseudoaneurismas, en donde la ruptura es una complicación esperable.

        El Doppler es la modalidad de elección para el diagnóstico y la evaluación de los aneurismas de la arteria femoral. Es confiable y precisa. La angio-TC y la angio-RM también pueden utilizarse y pueden tener un valor adicional en la planificación de la reparación endovascular y cuando se necesitan medidas específicas para identificar la arteria normal proximal y distal al aneurisma. Ambas técnicas también pueden ser útiles para buscar aneurismas adicionales como en la aorta, arterias ilíacas, femoral contralateral o poplítea.

        Todos los aneurismas femorales sintomáticos deben ser tratados para prevenir la embolización, trombosis, el empeoramiento de los síntomas locales por compresión y la ruptura. Aunque la historia natural de los aneurismas asintomáticos no está clara, se sugiere que los aneurismas femorales asintomáticos de más de 2,5 cm de diámetro deberían ser tratados, especialmente en pacientes de “buen riesgo quirúrgico”.

        El tratamiento de los aneurismas verdaderos de AFC consiste en la exclusión del aneurisma con la interposición de un injerto. El tratamiento endovascular de los aneurismas de la AFC se ha limitado en gran medida a situaciones de emergencia o realizado como parte de un enfoque híbrido con un procedimiento quirúrgico abierto.

        Aneurismas poplíteos

        La mayoría de los aneurismas de la arteria poplítea (AAP) se desarrollan en la parte proximal o parte media de la arteria. Según las normas de 1991, en la práctica clínica la mayoría de los cirujanos utilizan 2 cm como el umbral de diámetro para definir un AAP.

        Los AAP son bastante raros en la población general, aunque son los aneurismas de arteria periférica más comunes, representando al menos el 70% de ellos. Se encuentran casi exclusivamente en hombres. Un estudio de pacientes hospitalizados identificó que la incidencia de aneurismas de arteria femoral o poplítea era de 7,4 por 100.000 hombres y sólo 1,0 por 100.000 mujeres. Aproximadamente el 50% de los pacientes tienen AAP bilateral y entre el 30% y el 50% de los pacientes puede tener una (AAA). Por el contrario, menos del 15% de todos los pacientes con AAA tienen AAP coexistentes. En los pacientes tratados con aneurismas poplíteos aislados, la probabilidad de presentar otro aneurisma en algún sitio remoto, en un período de 10 años, se estima que es tan alto como el 50%, por lo tanto, es mandatorio el rastreo de aneurismas en todos estos pacientes, en el primer control y de la vigilancia de por vida después del tratamiento.

        La historia natural muestra una tasa media de crecimiento de 1,5 mm/año para AAP menores de 20 mm, 3 mm / año para aquellos con 20 a 30 mm y de 3,7 mm/año para aquellos mayores de 30 mm. La hipertensión es el principal factor de riesgo asociado con el crecimiento de los aneurismas. En contraste con los AAA, los poplíteos rara vez se rompen, con una incidencia reportada de sólo 2,5%. En los pacientes en los que se produce la ruptura, hay una tasa muy alta de pérdida de la extremidad. Cuando los AAP son sintomáticos, se manifiestan más típicamente como isquemia aguda o crónica debida a embolización distal o trombosis del aneurisma. Aunque puede ser difícil determinar el porcentaje real de pacientes con AAP que se convierten en sintomáticos a lo largo del tiempo, varias series de pacientes informan una alta incidencia de complicaciones tromboembólicas. La probabilidad de desarrollo de complicaciones aumenta con el tiempo, hasta el 74% en 5 años. Un tamaño mayor a 2cm, la presencia de trombo y un escaso flujo distal son factores de riesgo de complicaciones isquémicas entre los pacientes con AAP asintomáticas.

        A pesar de que se puede encontrar incidentalmente, más de la mitad de los pacientes con AAP suelen tener síntomas en su presentación inicial. La isquemia es el síntoma más común y suele ser secundaria a la embolización o trombosis, y los síntomas pueden variar desde ser esencialmente ninguna a claudicación mínima o isquemia aguda con compromiso de la vitalidad de la extremidad. No es infrecuente que los pacientes tengan oclusión de múltiples vasos tibiales secundarios a émbolos crónicos. El paciente con síntomas crónicos y una masa poplítea no pulsátil debe ser evaluado para descartar un AAP trombosado.

        Con menor frecuencia, los pacientes presentan síntomas por compresión, que pueden incluir la vena (edema de las piernas, trombosis venosa profunda) o compresión nerviosa como resultado del efecto de masa asociado con grandes aneurismas. La ruptura es inusual.

        Idealmente, el diagnóstico de AAP debe hacerse antes del inicio de las complicaciones que amenazan la extremidad. Los resultados del tratamiento quirúrgico son mejores en los pacientes asintomáticos y progresivamente peores en aquellos con síntomas isquémicos crónicos o isquemia avanzada. Debe ser pensado el diagnóstico de AAP en cualquier momento en que se sienta un pulso poplíteo prominente o amplio en el examen físico. Un AAP es más probable que se encuentre en hombres con AAA conocido, AAF o AAP contralateral. Del mismo modo, un pulso poplíteo prominente con gangrena del pie ipsilateral en un hombre no diabético debe descartar el diagnóstico de un posible AAP. Una masa poplítea no pulsátil en un paciente con síntomas isquémicos debe conducir a sospechar una AAP trombosado. El examen físico, sin embargo, se ha demostrado poco fiable, con resultados falsos positivos y falsos negativos.

        Las principales modalidades de imagen utilizadas para el diagnóstico de los AAP son el eco Doppler, Angio-TC y Angio-RM. La Angio-TC es una modalidad de imagen muy útil y precisa para el diagnóstico y evaluación de los AAP. La Angio-TC puede demostrar con precisión el tamaño, la cantidad de trombo y los vasos de entrada y salida. También puede ser extremadamente útil en la planificación de la reparación abierta o endovascular.

        La angiografía digital se utiliza junto con los exámenes radiológicos antes mencionados para determinar la permeabilidad de los vasos de entrada y salida y para la planificación operativa.

        Indicaciones para el tratamiento

        Se acepta que todos los pacientes con AAP sintomáticas y aquellos con 2cm o más de diámetro deben ser considerados para tratamiento. Por el contrario, algunos autores sugieren que todos los aneurismas poplíteos deben ser reparados una vez encontrados, independientemente del tamaño, debido a la alta tasa de complicaciones y pérdida de miembros. La planificación de la cirugía y la decisión de proceder con un abordaje endovascular, abierto o híbrido depende de la anatomía del paciente, la edad y las comorbilidades. El sistema arterial del paciente debe ser visualizado desde la aorta abdominal hasta los vasos del pie. La opción para la reparación electiva incluye un enfoque endovascular (puramente percutáneo o híbrido con exposición de la arteria femoral), utilizando una endoprótesis o un enfoque abierto que utiliza un bypass arterial.

        El tratamiento endovascular tiene el beneficio de no requerir anestesia general o regional y, por lo tanto, la ventaja teórica de disminuir el riesgo cardíaco. El procedimiento se puede realizar ya sea mediante una punción percutánea o una pequeña incisión para exponer la AFC o AFS. Los criterios de selección anatómicos para la reparación endovascular incluyen un segmento proximal y distal normal (zonas de aterrizaje) de al menos 2 cm de longitud (sin una gran discrepancia de tamaño entre las zonas de aterrizaje proximal y distal), falta de tortuosidad vascular extensa y un aneurisma que no sea extremadamente grande (lo que haría que una endoprótesis sea propensa a torsión o desplazamiento).

        Una endoprótesis cubierta autoexpandible de nitinol es la más utilizada en este territorio. El abordaje endovascular se fundamenta en la anatomía arterial. Lógicamente la ausencia de una vena adecuada puede dirigir la indicación, al igual que la asociación de enfermedad oclusiva extensa en el territorio poplíteo, virando la indicación hacia el tratamiento convencional. Desde el punto de vista técnico se enumeran los siguientes aspectos:

      • Zona de anclaje proximal y distal de al menos 2 cm de longitud
      • Evitar el anclaje o la superposición en el área de flexión
      • No realizar sobredimensionado de la endoprótesis
      • Evitar o minimizar la superposición de segmentos
      • Al menos un vaso de salida
      • Despliegue distal a proximal

        En experiencia de un centro local 22 pacientes fueron tratados mediante esta técnica (21 hombres, edad media 72 ± 11 años, rango 57-96 años), en los que se implantó la endoprótesis cubierta autoexpandible de nitinol, bajo anestesia local y abordaje mediante disección de la arteria femoral superficial proximal. La duración media de la estancia hospitalaria fue de 2 ± 1,8 días (rango, 3-11 días). Ninguno de los pacientes se perdió en el seguimiento (media 36 ± 19,4 meses, rango 6-96 meses). No se detectó oclusión, fractura o endofuga tipo I, con una supervivencia global a los 4 años del 74% (análisis de Kaplan-Meier).

        En la actualidad, el tratamiento puede tener a la trombolisis como primer paso para la repermeabilización de un AF o AP trombosado, lo cual permite la apertura de vasos de salida también ocluidos, determinando la aparición de un vaso para la anastomosis distal del bypass conformando de esta manera un abordaje híbrido.

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Autores

Andrés Dini
Coordinador del Consenso.
Daniel Mauro
Coordinador del Consenso.
Alberto Tamashiro
Comité de Redacción.
Jorge Bluguermann
Comité de Redacción.
Fernando Belcastro
Comité de Redacción.
Pablo Elissamburu
Comité de Redacción.
Ignacio Bluro
Nicolás González
Ana Mollón
Comité de Redacción.
Maximiliano Rossi
Comité de Redacción.
Alejandro Álvarez Iorio
Comité de Redacción.
Marcelo Agüero
Comité de Redacción.
Pablo Liva
Comité de Redacción.
Gerardo Nau
Comité de Redacción.
Ernesto Torresani
Comité de Redacción.
Esteban Mendaro
Comité de Redacción.
Mariano Ferreira
Comité de Redacción.
Gustavo Tamashiro
Comité de Redacción.

Autor correspondencia

Andrés Dini
Coordinador del Consenso.

Correo electrónico: dmauro@intramed.net; andresedini@gmail.com

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Consenso de Revascularización de Miembros Inferiores del Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas CACI 2018

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Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista, Volumen Año 2018 Num 3

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Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista
Número 3 | Volumen 8 | Año 2018

Titulo
Consenso de Revascularización de Miembros Inferiores del Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas CACI 2018

Autores
Andrés Dini, Daniel Mauro, Alberto Tamashiro, Jorge Bluguermann, Fernando Belcastro, Pablo Elissamburu, Ignacio Bluro, Nicolás González, Ana Mollón, Maximiliano Rossi, Alejandro Álvarez Iorio, Marcelo Agüero, Pablo Liva, Gerardo Nau, Ernesto Torresani, Esteban Mendaro, Mariano Ferreira, Gustavo Tamashiro

Publicación
Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista

Editor
Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas

Fecha de publicación
2018-09-30

Registro de propiedad intelectual
© Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas

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