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Artículo de Revisión

Angioplastia coronaria en pacientes ancianos

Jorge Belardi, Mariano Albertal

Revista Argentina de Cardioangiología 2014;(03):0187-0196 


Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en el mundo, provocando 17,3 millones por año. Se estima que estos números aumentaran a 23,6 millones para el año 2030, en parte debido al aumento en la expectativa de vida. En Estados Unidos el cancer sigue siendo la principal causa de muerte en los menores de 65 años; sin embargo el 80% de la muerte en pacientes mayores de 65 años es debido a la enfermedad cardiovascular, y provocando que ésta última sea la principal causa de muerte en personas mayores de 75 años.
En el mundo la población a envejecido debido a la mejor expectativa de vida y a la caída en los nacimientos, esto último principalmente en países desarrollados. Para el año 2050 las Naciones Unidas estiman que el porcentaje de población mayor a 65 años se duplicará, llegando a los 1000 millones. Se espera que este fenómeno genere un aumento en los costos de salud para el año 2020, hecho que requiere políticas dirigidas a resolver este problema.
Con la edad numerosos cambios ocurren en el sistema cardiovascular, aumentando la incidencia y prevalencia de enfermedades cardiovasculares en ambos sexos. Los adultos mayores tienen reservas cardíacas disminuídas y enfermedad coronaria mas compleja, lo que implica mayor riesgo de sangrado y de complicaciones renales, aunque las nuevas generaciones de stents bioabsorbibles liberadores de drogas parecen ser seguros para el tratamiento de esta población particular.


Palabras clave: angioplastia, ancianos, comorbilidades, riesgo de sangrado.

Cardiovascular diseases are the main cause of death in the world, with 17.3 million per year. It is estimated that this numbers will rise to 23.6 million in 2030, in part due to higher life expectancy. In United States of America cancer remains the leading cause of death in people less than 75 years old, while more than 80% of deaths in people over 65 years old are caused by cardiovascular disease and making the latter the most common cause of death in people over 75.
In the entire world the population has aged due to better life expectancy and the drop in childbirth, the latter mainly in developed countries. For the year 2050, United Nations estimates that the percentage of world population over 65 years of age will duplicate, reaching 1000 million people. It is expected that this phenomenon will generate a great increase in health care costs for the year 2020, fact that requires politic measures directed to this problem.
With aging numerous changes occur in the cardiovascular system, rising the incidence and prevalence of cardiovascular diseases in both genders. Elderly have poorer cardiovascular reserves and more complex coronary disease that increase the risk of bleeding and renal complications, although newer generations of bioabsorbable eluting stents seems to be safe for the treatment of this particular group.


Keywords: coronary angioplasty, elderly patients, bleeding risk.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas. Para solicitudes de reimpresión a Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista hacer click aquí.

Recibido 2014-08-18 | Aceptado 2014-08-28 | Publicado 2014-09-30

Figura 1. Tasa de mortalidad de acuerdo al status de sangrado. Estudio REPLACE-2.

Figura 2. Prevalencia de enfermedad coronaria según la edad.

Figura 3. Incidencia acumulada de muerte a los 24 meses.

Figura 4. Terapias de reperfusión según la edad.

Tabla 1. Análisis del programa Resolute: Resultados clínicos a corto plazo de acuerdo a edad.

Tabla 2. Análisis del Programa Resolute: Resultados Clínicos a 1-2 años de acuerdo a la edad

Breve Perspectiva Histórica

 

La enfermedad cardiovascular constituye la mayor causa de muerte en el mundo, sumando 17.3millones de muertes por año.1 Se estima que esta cifra aumente a >23.6 millones para el año 2030, en parte debido al aumento de la expectativa de vida de la población.1,2 Más del 80 % de las muertes atribuibles a la enfermedad cardiovascular ocurren en mayores de 65 años, especialmente en la población mayor de 75 años de edad. Por ejemplo, el cáncer permanece como la mayor causa en los Estados Unidos de América en personas menores de 75 años, mientras que la enfermedad cardiovascular surge como la causa dominante de muerte después de los 75 años de edad.1

En todo el mundo, las poblaciones han envejecido a causa del crecimiento de la expectativa de vida y la caída en nacimientos, este último principalmente en países desarrollados. Para el año 2050, el organismo de las Naciones Unidas estimaque la proporción de la población mundial por encima de los 65 años de edad se duplicara, llegando a 1000 millones de personas.2 Se espera que dicho fenómeno genere un gran aumento en los gastos de salud para el año 2020, hecho que requiere medidas políticas dirigidas a este problema.

Con el envejecimiento ocurren numerosos cambios en el sistema cardiovascular, causando una reducciónen la reserva cardíaca y un aumento en la incidencia y prevalencia de enfermedades cardiovasculares en ambos sexos.3,4 En los ancianos, una pobre reserva cardiovascular junto con la presencia de friabilidad del paciente y enfermedad coronaria compleja aumentan el riesgo de alteraciones renales y sangrado. Además, es frecuente una reducción del uso de terapias basadas en pacientes ancianos tratados con angioplastia, hecho que afecta negativamente los resultadosclínicos en este grupo etario5 (Figura 1). Sin embargo, el entusiasmo por tratar de forma no invasivo a los pacientes ancianos ha ido en aumento. Actualmente, un 25% de las angioplastias son realizadas en pacientes mayores de 75 años de edad y 12% en mayores de 80. Varios factores han impulsado dicho entusiasmo: a) un aumento de los procedimientos ablativos de la placa coronaria previo al implante de stent en el contexto de lesiones severamente calcificadas, b) adopción masiva de stent farmacológicos de nueva generación que poseen una gran eficacia y seguridad c) creciente experiencia en el manejo periprocedimientopercutáneo. Como ejemplo ilustrativo, varios estudios en pacientes tratados con angioplastia han demostrado un aumento del riesgo de sangrado en este grupo etario. Es importante destacar que el desarrollo de eventos hemorrágicos luego de la angioplastia reduce la sobrevida, especialmente en los ancianos (Figura 1).6 Debido a eso y al riesgo reducido de trombosis intrastent con el uso de SF de nueva generación, muchos operadores están optando por un régimen corto de anti-agregación plaquetario para reducir los eventos hemorrágicos.

 

Cambios fisiológicos con la edad que pueden afectar las decisiones en cardiología intervencionista. Con especial foco en la complejidad de las lesiones coronarias, riesgo de sangrado, función renal y friabilidad del paciente

El envejecimiento conlleva diversos cambios fisiológicos, incluso en individuos sanos. Las personas ancianas presentan mayor disfunción endotelial y más frecuentemente aterosclerosis coronaria y no coronaria. (Figura 2) como resultado de un peor perfil de factores de riesgo cardiovascular y una mayor exposición a esos factores de riesgo que los individuos jóvenes.7,8 Pacientes ancianos tratados con angioplastia presentan una mayor prevalencia de lesiones complejas que los jóvenes, reduciendo de esa manera la tasa de éxito del procedimiento y aumentado la tasa de complicaciones. Debida a la elevada prevalencia de enfermedad vascular periférica, estos individuos son más propensos a complicaciones en el sitio de acceso vascular.

Estudios epidemiológicos han demostrado alteraciones en la homeostasis vascular con la edad, incluyendo elevación de la reactividad plaquetaria y de los niveles plasmáticos de algunos factores de la coagulación.9-11 Dichas alteraciones se traducen en un aumento del riesgo de trombosis comparado con individuos jóvenes. En contrapartida, el envejecimiento se asocia con un incremento en la fibrinólisis, reducción de la estabilidad del trombo y un másrápidorecambio plaquetario, elevando el riesgo de sangrado.11

En individuos ancianos, es común observar en individuos ancianos una reducción en la distensibilidad arterial sistémica (en gran medida debido a un engrosamiento de la pared de las grandes arterias) que aumenta la sobrecarga cardíaca.12-15 Una exposición prolongada a una sobrecarga aumentada normalmente genera el desarrollo de una hipertrofia ventricular izquierda.15 Aunque la función contráctil del ventrículo izquierdo se mantenga inicialmente preservada en la presencia de hipertrofia, el llenado inicial ventricular se reduce entre un 30-50% durante la tercera y la novena década de la vida.7,16 Sin embargo, el deterioro del llenado inicial ventricular se ve contrarrestado por un aumento del llenado tardío ventricular, manteniendo el volumen de fin de diástole.

Estudios de sección transversal demuestran que la capacidad funcional declina aproximadamente un 10 % por década y este declinar aumenta aúnmás en individuos ancianos.17,18 Una respuesta cronotropica subóptima al esfuerzo y junto con una reducción de la utilización periférica de oxigeno provocan una reducción en la capacidad aeróbica. Las alteraciones cardiovasculares relacionadas con la edad reducen la reserva cardíaca y aumenta el riesgo de muerte en pacientes tratados con angioplastia.La alteración del metabolismo de las drogas es un fenómeno muy frecuente en los individuos longevos y muchas veces requiere el ajuste de la dosis.5 Por ejemplo, es común en estos individuos una reducción del flujo hepático y de la actividad de la citocromo P450, resultando en un declinar del primer paso del metabolismo hepático. La reducción de la función renal también afecta la excreción de los agentes anti-trombocitos en los ancianos, hecho que también incrementa el riesgo de sangrado luego de la angioplastia. Además, los individuos ancianos poseen alteraciones en el volumen de distribución tornándolos más vulnerables al efecto de las medicaciones. De acuerdo con censos comunitarios, las personas mayores requieren de 2-9 medicaciones por día, sin dudas esto aumenta el riesgo de las interacciones medicamentosas.19

A pesar de que la tasa de accidentes cerebrovasculares peri-procedimiento es muy baja (0.2 a 0.4 %), la edad avanzada representa un predictor independiente debido al aumento de la carga de placa aortica.20 En paralelo, la angioplastia en pacientes mayores frecuentemente conlleva el uso de múltiples catéteres y de manipulación prolongada debido a la presencia de lesiones coronarias más complejas, predisponiendo a la embolización de placa aórtica.20

Avances tecnológicos han permitido la revascularización percutánea de pacientes que antes eran considerados no aptos. Una mayor comprensión de la intricada interacción de las alteraciones fisiológicas arriba mencionadas sigue siendo esencial para la estratificación de riesgo y la toma de decisiones con respecto a las intervenciones coronarias. La presencia de fragilidad se define como una reserve fisiológica baja y una gran vulnerabilidad al estrés. La evaluación de la fragilidad podría ayudar a la comprensión del impacto de las comorbilidades comunes con la edad avanzada en el resultado clínico.21 En un estudio reciente en pacientes tratados con angioplastia, un quinto de los pacientes de edad avanzada (≥ 65 años) poseían fragilidad y la mitad de los pacientes poseían un fenotipo de fragilidad intermedio según el criterio de Fried.22 Los pacientes frágiles poseen una pobre calidad de vida y un elevado riesgo de muerte.22 El uso de índices de fragilidad podría ser de utilidad en la toma de decisiones en pacientes de edad avanzada referidos a revascularización coronaria.

 

Angioplastia electiva

 

Actualmente, existe evidencia en la literatura que ayuda a definir el criterio apropiado de revascularización coronaria en pacientes menores de 75 años en diversos escenarios clínicos. Por consiguiente, cardiólogos típicamente ofrecer revascularización coronario en pacientes con angina crónica y lesiones coronarias hemodinámicamente significativas. Por décadas, los estudios clínicosrandomizados han excluido sistemáticamente individuos ancianos porque los médicosson reticentes de referirlos a tratamiento invasivo.23-25 Con el afán de definir el rol de la angioplastia en pacientes ancianos, el estudio TIME (Trial of Invasive versus Medical Therapy in the Elderly) comparó la estrategia invasiva versus una basada en el tratamiento médicooptimizado en 305 pacientes ancianos (≥75 años) portadores de angina clase≥II, a pesar del tratamiento con dos agentes anti-anginosos.26 En la rama invasiva, un 74% de los pacientes recibieron revascularizacióncoronaria versus solo un 37 % en la rama conservadora. A los 6 meses de seguimiento clínico, la rama invasiva tuvo una mayor reducción en la angina y un mayor incremento en la calidad de vida. Además, la tasa de eventos cardíacos mayores fue menor en la rama invasiva (19% vs. 49 %, p < 0,0001).26 Cabe destacar que el beneficio clínico observado en la rama persistió por 4 años. En pacientes de edad avanzada portadores de angina crónica estable, el tratamiento médico es raramente la mejoropciónporque la enfermedad es más extensa y la carga isquemia mucho mayor que en los pacientes jóvenes. Asimismo, el uso de múltiplesmedicamentos en este grupo de pacientes puedederivar en múltiplesinteracciones medicamentosas y una elevada tasa de intolerancia a dichas medicaciones. Estas limitaciones junto con el deterioro cognitivo definitivamente previene una óptima dosificación y adherencia a las drogas anti-anginosas.

El registro Nacional Cardiovascular Americano (National Cardiovascular Data Registry) capturo pacientes referidos a angioplastia en los Estados Unidos de América entre el año2001 y 2006. En este registro nacional, la mortalidad intrahospitalaria se redujo paulatinamente27 y la mayor reducción absoluta en mortalidad se observó en pacientes con edad avanzada (>80 años)27. Dicha mejora en la sobrevida de los pacientes probablemente se atribuya a una mayorselección de los pacientes, a los avances en lastécnicas de revascularizaciónpercutánea y el manejo farmacológico peri-procedimiento, balanceando mejor el riesgo de trombosis y el riesgo de sangrado. El Registro Escoces de Angioplastia incluyo pacientes desde el año2000 al 2007. En este registro, el número de morbilidades en los pacientes de edad avanzada aumentaron a través del tiempo mientras que los resultados clínicos a corto plazo permanecieron sin alteraciones28.

A pesar de que existió una tendencia a una mejoría en la sobrevida en el Registro Nacional Americano, la tasa de mortalidad fue cinco meses mayor en los pacientes mayores de 80 años de edad comparado con los pacientes jóvenes, correspondiendo a casi el 30% de las muertes de los pacientes referidos a angioplastia27.

Entonces, debido al elevado riesgo de este grupo de pacientes, para proseguir con revascularizaciónes necesario cotejar el riesgo agudo del procedimiento y el beneficio potencial a largo plazo de al revascularización. En este aspecto, existe suficiente evidencia sobre el gran beneficio obtenido en pacientes de alto riesgo comparado con el beneficio obtenido en pacientes de menor riesgo. Este concepto aplica directamente a pacientes con edad avanzada, que poseen un mayor número de factores de riesgo y de carga de placa justamente con una menor reserva cardíaca que los pacientes jóvenes. En un metaanálisis que incluyo estudios de pacientes ancianos (≥80 años)tratados con angioplastia, la mortalidad a 30 días y al año fue de 5.4% y 23%, respectivamente29. Los resultados de estos estudios de angioplastia sugieren dos puntos en relación a los ancianos: 1) Existe un riesgo elevado de procedimiento relacionado a la edad avanzada, 2) los resultados clínicos y el pronóstico luego de la angioplastia han mejorado con el tiempo en pacientes longevos.

 

Stent farmacológicos versus no farmacológicos

 

Los SF han sido ampliamente adoptados en base a múltiplesensayos clínicos randomizadosque demostraron una superioridad por sobre los stent no farmacológicos30. Dicha superioridad no es afectada por la edad. Datos reportados de un estudio observacional utilizando la base de datos de Medicare que incluyo>70,000 pacientes tratados con angioplastia con un promedio de edad de 75 años demostró una reducción en la mortalidad con el uso de SF (HR 0.83, 95% CI 0.81–0.86) junto con una reducción en la tasa de infartos no-fatales y la necesidad de revascularización a dos años31. Un estudio de 2453 pacientes tratados con SF realizado en la Clínica Mayo evaluó el efecto de la edad en el resultado clínico32. Al comparar pacientes ancianos (>80 años) y no ancianos, el éxito del procedimiento no difirió (97% vs. 98%, p=0.1), mientras que la mortalidad intrahospitalaria fue significativamente mayor en los pacientes ancianos (1.9% versus 0.6%, p = 0.011)32. Cabe destacar que la tasa de revascularización de la lesión tratada a 12 meses de seguimiento fue similar en ambos grupos.Como era de esperar, los pacientes ancianos tuvieron una mayor tasa de eventos adversos cardíacos mayores (16.1% vs. 9.4%, p < 0.001) junto con una mayor tasa de mortalidad (8.9% vs. 3.0%, p < 0.001).

Hassani et al. También evaluaron el resultado clínicos luego del implante de SF en 339 pacientes de edad avanzada (≥80 años de edad) y 2827 pacientes jóvenes. Como era de imaginar, los individuos ancianos tenían mayor número de comorbilidades. En el análisis multivariado, la edad ≥80 años de edad resulto un predictor independiente de mortalidad.33 Cabe resaltar que la reducción en la sobrevida observado en los octogenarios tratados con angioplastia se encuentra en sintonía con la expectativa de vida de individuos de esa faja etaria en la población del estado de Minnesota. Debemos ser cautelosos en la interpretación de los resultados de este registro debido a la posibilidad de un sesgo de selección así como de la posibilidad de un bajo reporte de los eventos adversos. Indudablemente, la realización de un ensayo clínicorandomizado podría resolver estas cuestiones. Hasta ese momento, el uso de SF en pacientes longevos parece seguro y beneficioso.

En un análisis del Programa Resolute, los pacientes ancianos (≥75 años de edad) tuvieron similar tasa de re-intervención y de trombosis, aunque la mortalidad a 30 días y a los dos años fue mayor que en los pacientes jóvenes (Figura 3, Tablas 1 y 2).34 Vale la pena señalar que el 10% de las muertes observadas en el grupo de edad avanzada fueron relacionadas a un episodio de sangrado y dichos episodios ocurrieron en todos los casos cercano al fallecimiento (mediana tiempodel episodio de sangrado al fallecimiento 21 días),34 sugiriendo que el sangrado juega un paper relevante en la tasa de sangrado en los individuos ancianos, posiblemente asociada a una reserva cardíaca limitada y una pobre tolerancia al sangrado. Este conceptoenfatiza la necesidad de reducir el periodo de doble anti-agregación plaquetaria con el afán de limitar los episodios de sangrado.35

 

Síndrome coronario agudo con supradesnivel del segmento ST

 

Pacientes longevos (≥75 años) con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST) representan un 30% de todas las hospitalizaciones por SCACEST.36 La información arrojada por un registro de SCACEST indica que las personas ancianas con SCACEST sin contraindicación de terapia de reperfusión reciben dicha terapia en solo un 40-75 % de los casos.24 En el registro NRMI, un 72% de los pacientes < 65 años de edad reciben terapia de reperfusión; sin embargo, menos del 40% de los pacientes de 75-84 años y menos del 20% de los pacientes mayores de 85 años reciben un tratamiento adecuado para infarto agudo de miocardio (Figure 4).37 Además, los pacientes ancianos típicamente poseen un tiempo isquémicomás largo que el de los pacientes jóvenes, comúnmente debido a una presentación atípica y la suma de comorbilidades.

Data del Proyecto Cooperativo Cardiovascular revelo superioridad de la angioplastia primaria pro sobre la terapia fibrinolitica en términos de mortalidad 30días y al año de seguimiento (8.7% vs. 11.9% y 14.4% vs. 17.6%, respectivamente).38 Hasta el momento, únicamente dos ensayos randomizados de SCACEST se enfocaron especialmente en identificar la mejor estrategia de reperfusión en pacientes ancianos. Boer y colaboradores aleatorizaron 87 pacientes ancianos con SCACEST a angioplastia versus terapia fibrinolitica con estreptoquinasa, demostrando un gran beneficio de la estrategia invasiva en términos de mortalidad intrahospitalaria (7% vs. 20%), a 30 días (7% vs. 22%) y al año de seguimiento (13% vs. 41%), así como de la tasas de accidente cerebrovascular (1% vs. 7%) y re-infarto (2% vs. 15%).39 Goldenberg y colaboradores aleatorizaron de forma consecutiva130pacientes ancianos con SCACESTI a alteplase o angioplastia primaria40. A los 6 meses de seguimiento, la angioplastia primaria se asoció a una menor incidencia de (2% vs. 14%, p = 0.05), isquemia recurrente (9% vs. 61%, p < 0.001) junto con una reducciónsignificativade los eventos combinados de muerte, infarto y nueva revascularización (29% vs. 93%, p < 0.01).40 La tasa de sangrado mayor también fue significativamente menor con la angioplastia primaria (0% vs. 17%, p = 0.03). Un metaanálisis de 22 ensayos aleatorizados que comparaban las dos estrategias de reperfusióndemostróunareducción en la tasa de mortalidad, infarto no fatal y accidente cerebrovascular con la angioplastia, independientemente de la edad.41

Como fue sugerido anteriormente, la terapia fibrinolitica arroja una elevada tasa de sangrado en pacientes ancianos y es por eso que la angioplastia primaria constituye el tratamiento estándar en pacientes ancianos con SCACEST.

En una serie consecutiva de pacientes con SCACEST (n=2262, Marzo 2003 to Diciembre 2008), los autores compararon el resultado clínico en tres subgrupos de pacientes: jóvenes (< 75 años), ancianos (75-84 años) y muy ancianos (>85 años).42 Es notable que el tiempo puerta-balón y el régimen antiplaquetario no vario entre los tres grupos. A pesar de esto, la edad constituyo un factorindependiente predictor de sobrevida intrahospitalaria y al año de seguimiento.42

En el ensayo aleatorizado CADILLAC (Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications), la mortalidad al año de seguimiento se incrementó con la edad.43 Asimismo, los pacientes ancianos tuvieron un mayor riesgo de accidente cerebrovascular y de sangrado.43 En este ensayo, la administración de abciximab fue segura pero no beneficio a los pacientes ancianos.

En un estudio unicéntrico prospectiva recientemente reportado que incluyo 937 pacientes con SCACEST, la mortalidad a corto plazo en el grupo de edad avanzada (≥75 años) fue mayor que el grupo de pacientes jóvenes (8.1% vs. 4.0%, p = 0.0057), sin embargo; cuando se obtuvo la reperfusión la mortalidad no vario entre los dos grupos (4.6% en pacientes ancianos vs. 2.8% en los jóvenes, p = 0.14).44 Entonces, parece conveniente que pacientes de edad avanzada con SCACEST sean referidos a angioplastia primaria con implante de stent, debido a una mejor relación entre riesgo/beneficio que con la terapia fibrinolitica.

 

Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del Segmento ST (SCASEST)

 

Los pacientes longevos con SCASEST típicamente poseen más comorbilidades y un mayor riesgo según el score TIMI que los pacientes con SCACEST de la misma edad. En estudio TACTICS-TIMI 18, la estrategia invasiva fue superior a la estrategia conservadora en pacientes ≥65 años de edad, aunque el beneficio fue aún mayor en pacientes >75 años de edad (muerte o infarto: 10.8% vs. 21.6%) a pesar de un aumento del riesgo de sangrado mayor.45

A pesar de la evidencia sólida sobre el beneficio de revascularizaciónen personas longevas de alto riesgo, diversos estudios han demostrado de forma consistente la presencia de un tratamiento subóptimo en estos sujetos. En un reporte del Registro Canadiense de Síndrome Coronario Agudo (n=4627), los pacientes ancianos presentaban un mayor riesgo pero recibieron con menor frecuencia terapias basadas en la evidencia y revascularización que los jóvenes.46 Más aun, una análisis retrospectivo del Registro GRACE, Avezum y colaboradores evaluaron el impacto de la edad en el tratamiento.En este estudio, los individuos ancianos recibieron con menor frecuencia medicina basada en la evidencia (aspirina, beta bloqueantes, terapia fibrinolitica, estatinas, e inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa), cateterismo y angioplastia que los jóvenes.47 En el estudio CRUSADE, pacientes ancianos tuvieron mayor mortalidad que los jóvenes, aunque aquellos pacientes ancianos que recibieron la terapia recomienda por la medicina basada en la evidencia presentaron una mayor sobrevida.48

 

Shock Cardiogénico

 

El ensayo SHOCK (The SHould we emergently revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic ShocK?) reportó mayor sobrevida con la estrategia de revascularización precoz en pacientes jóvenes en shock cardiogénico.49 Por otro lado, individuos ancianos (>75 años de edad) revascularizados de forma precoz arrojaron una tendencia a una peor sobrevida que los ancianos que no fueron revascularizados.49 Sin embargo, data contemporánea del Registro SHOCK demostró una reducción significativa en la mortalidad intrahospitalaria con la revascularización precoz tanto en ancianos (riesgo relativo 0.46) como en jóvenes (riesgo relativo 0.76).50,51 Estudios observacionales en personas longevas con shock cardiogénico isquémico han sugerido una ventaja significativa en la sobrevida con la angioplastia primaria con implante de stent.52,53 En el Registro GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events, 199-2001), 583 pacientes ancianos (≥75 años) en shock cardiogénico arrojaron un tasa de mortalidad de 59%, 35% con implante de stent y 74% con tratamiento médico.52

Un análisis multivariado en pacientes en shock cardiogénico identifico al implante primario de stent como el predictor positive más poderoso de sobrevida hospitalaria (OR 3.99, 95% IC 2.41–6.62) y la edad avanzada como el más poderoso predictor negativo de sobrevida (OR 0.70, 95% IC 0.60–0.83 por cada 10 años de incremento).

Dos estudios evaluaron el rol de abciximab en pacientes en shock tratados con angioplastia primaria con stent, demostrando un éxito angiográfico (flujo TIMI-3) de 85% con abciximab y 64–67% sin abciximab.53,54 La mortalidad con abciximab fue de 13% a 22% (vs. 36%–52% en el grupo sin la droga), indicando un beneficio significativo con la medicación en pacientes revascularizados de alto riesgo.53,54 En la experiencia de la Clínica Mayo, los individuos ancianos en shock cardiogénico del tipo isquémico tratados con angioplastia presentaron una mortalidad intrahospitalaria del 44%, sin embargo, luego del alta hospitalaria, la sobrevida al primer año de seguimiento fue de 75%.55

Entonces, la información arriba citada sugiere que una revascularización precoz, preferentemente con implante de stent, es beneficiosa en pacientes ancianos. El rol de la administración de abciximab parece beneficioso en este subgrupo de alta riesgo.

 

Medicaciones

 

La selección de la medicación y la dosis apropiada resulta un desafío en las personas longevas debido a las alteraciones en la distribución de la droga, su metabolismo y excreción. Una reducida masa libre de grasa, un limitado metabolismo hepático y clearance renal son ejemplos de este desafío. La terapia farmacológica individualizada es esencial en estos individuos para reducir los efectos adversos.

La dosis del clopidogrel no necesita modificaciones con la edad y un subestudio del PCI-CURE revelo una tendencia al beneficio en individuos ancianos (>65 años de edad)con síndrome coronario agudo (riesgo relativo 0.79 comparado con grupo placebo, 95% IC 0.57–1.08).56 Sin embargo, los pacientes ancianos presentaron un mayor riesgo de sangrado (OR 2.4, 95% IC 1.97–2.91, p < 0.0001) en el estudio CHARISMA.57

Prasugrel, por otra parte,es un agente antiplaqueario más potente que reduce los eventos isquémicos luego de la angioplastia, aunque el beneficio se reduce drásticamente con el incremento en la edad del 25% en < 65 años de edad a 14% en pacientes de 65–74 años a solo 6% en pacientes ≥75 años, a un costo de mayor sangrado (OR 1.32, 95% IC 1.03–1.68).58 Es por eso que no existió beneficio en pacientes ≥ 75años de edad con el uso de prasugrel (OR 0.99, 95% IC 0.81–1.21, p = 0.92) y su administración no es recomendad en esta faja etaria.58

El ticagrelor constituye otra opción antiplaquetaria durante la angioplastia (droga de administración oral, reversible, acción directa inhibitoria al receptor de la adenosina difosfato P2Y12). Dicha droga posee un inicio de acción más rápido y es más potente que el clopidogrel. En el ensayo multicéntrico PLATO (n=18,624), el ticagrelor se mostró superior al clopidogrel para la prevención de eventos cardiovasculares en pacientes con síndrome coronario agudo (SCACEST o SCASEST)59. A los 12 meses, el objetivo primario (muerte de causa vascular, infarto o accidente cerebrovascular) ocurrió en 9.8% con ticagrelor y 11.7% con clopidogrel (OR 0.84, 95% IC 0.77–0.92, p < 0.001)59. En el estudio PLATO, no se observaron diferencias en la tasa de sangrado mayor entre los grupos ticagrelor y clopidogrel (11.6% and 11.2%, respectivamente; p = 0.43), aunque el ticagrelor se asoció a una mayor tasa de sangrado mayor no relacionado a cirugía cardíaca(4.5% vs. 3.8%, p = 0.03), incluyendo una mayor frecuencia de sangrado fatal intracraneano.59 Cabe señalar que no se encontró interacción entre la edad y el objetivo primario o sangrado mayor, resultando ticagrelor una alternativa viable en los individuos ancianos tratados con angioplastia en el contexto de síndrome coronario agudo.59

El uso de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa (GP IIb/IIIa) en las personas ancianas deriva en un beneficio significativo anti-isquémicoscon un posible aumento en el riesgo de sangrado.60 Un subanálisis del ADMIRAL trial reportó que el beneficio en el SCACEST con el uso de GP IIb/IIIa es mayor en pacientes ≥65 años de edad que en pacientes jóvenes.61 En este grupo de pacientes, el punto combinado de muerte, infarto no-fatal y revascularización a los 6 meses fue menor con abciximab (7.6% versus 21.7%), mientras que un metaanálisis en pacientes añosos con SCASEST no demostró beneficio clínico con GP IIb/IIIa.60 En el estudio ESPRIT, los pacientes tratados con angioplastia por un síndrome coronario agudo o crónico que recibieron eptifibatide presentaron una menor tasa de punto combinado de muerte, infarto y revascularización de urgencia que el grupo placebo, fundamentalmente debido al beneficio observado en el subgrupo de pacientes ≥65 años de edad (OR 0.47, 95% IC 0.31–0.72).

La mayor preocupación del uso de GP IIb/IIIa en ancianos es el riesgo inherente de sangrado; sin embargo, estos agentes anti-trombocitos no han aumentado el riesgo de sangrado intracraneano o la tasa de transfusiones.60 Actualmente, el uso de dispositivos de oclusión del acceso vascular o un abordaje transradial pueden limitar el riesgo de sangrado en el sitio del acceso vascular asociado a GP IIb/IIIa. Sin embargo, el riesgo de sangrado con la administración concomitante de GP IIa/IIb y ticagrelor en estos individuos es actualmente desconocido.

Información derivada del Registro CRUSADE indica que es frecuente la sobredosificación de GP IIb/IIa (64.5%) en los ancianos, mientras que esto ocurre solo en 8.5% de los pacientes jóvenes.62 Probablemente un dosaje cuidadoso limitaría los eventos de sangrado. El abciximab no requiere ajuste en el contexto de insuficiencia renal, mientras que se requiere de ajuste para eptifibatide y tirofiban. El uso de heparina no fraccionada no requiere ajuste de la dosis, mientras que la heparina de bajo peso debe evitarse en pacientes con un clearance ≤30 ml/min o en diálisis.

Bivalirudina, inhibidor directo de trombinaha mostrado superiores resultados comparado con la heparina y GP IIb/IIIa en pacientes >75 año de edad (ensayo REPLACE-2, OR 0.51, 95% IC 0.26–0.98).63 Asimismo, el estudio ACUITY mostro un riesgo menor riesgo de sangrado periprocedimiento en pacientes con síndrome coronario agudo ≥75 años de edad tratados con bivalirudina, con un número necesario de pacientes tratados de 16 versus 38 en pacientes jóvenes (< 55 años).64

Si se administra Bivalirudina,la dosis del bolo es de 0.75 mg/kg endovenoso seguido de una infusión de 1.75 mg/kg/hr, que debe reducirse a 1 mg/kg/hr en pacientes con clearance de 10–29 ml/min y a 0.25 mg/kg/hr en pacientes dialíticos.

Futuras Perspectivas

 

La preocupación sobre el efecto deletéreo renal del contraste endovenoso en ancianos ha provocado una reducción del volumen de contraste utilizado por parte de los hemodinamistas. Sin dudas, la adopción de las técnicas de angiografía rotacional y reconstrucción coronaria tridimensional ha contribuido a la reducción del volumen de contrasto utilizado. El crecimiento constante en la adopción del abordaje transradial ha reducido drásticamente el sangrado en el sitio de acceso. Asimismo, el uso irrestricto de SF de nueva generación ha arrojado tasas muy bajas de trombosis intrastent, sugiriendo una menor dependencia a una terapia de doble antiagregación prolongada que los SF de primera generación. Entonces, un régimen corto de antiagregación probablemente no afectara la tasa contemporánea de trombosis aunque reducirá el riesgo de sangrado no relacionado al sitio de acceso vascular, particularmente en las personas longevas.

Preliminarmente, el implante de stent bioabsorbibles ha demostrado ser seguro y eficaz. Es probable que dicha tecnología sea adoptada de forma masiva. Con esta tecnología, la edad no parece ser un factor crítico con excepción de la presencia de calcio, hecho que puede desalentar su uso o requiera preparación de la lesión previo a su implante. Estudios futuros podrán individualizar el rol de estos dispositivos en este grupo de pacientes.

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Autores

Jorge Belardi
Departamento de Cardiología Intervencionista y Terapias Endovasculares, Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, CABA, Argentina..
Mariano Albertal
Departamento de Cardiología Intervencionista y Terapias Endovasculares, Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, CABA, Argentina..

Autor correspondencia

Jorge Belardi
Departamento de Cardiología Intervencionista y Terapias Endovasculares, Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, CABA, Argentina..

Correo electrónico: jabelardi@icba.com.ar

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Angioplastia coronaria en pacientes ancianos

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Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista, Volumen Año 2014 Num 03

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Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista
Número 03 | Volumen 4 | Año 2014

Titulo
Angioplastia coronaria en pacientes ancianos

Autores
Jorge Belardi, Mariano Albertal

Publicación
Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista

Editor
Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas

Fecha de publicación
2014-09-30

Registro de propiedad intelectual
© Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas

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