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Editorial

No todos somos iguales… ¿y los diabéticos?

Alfredo E Rodríguez

Revista Argentina de Cardioangiología 2014;(02):0116-0117 


Este artículo no contiene resumen


Palabras clave: diabetes, cirugía de revascularización miocárdica, angioplastia coronaria, stent convencional, stent liberador de fármacos.

Este artículo no contiene abstract




Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas. Para solicitudes de reimpresión a Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista hacer click aquí.

Recibido | Aceptado | Publicado 2014-06-30

Es evidente que desde que el hombre es hombre no todos se desarrollaron de la misma forma… los hubo más inclinados al trabajo manual y otros al intelectual; algunos al descanso casi permanente, otros fueron definidos por su belleza, algunos flacos y otros gordos; la diversidad fue y es producto de distintos factores que hacen a la esencia misma de nuestra naturaleza, variables nutricionales, de educación, lugar de procedencia, genéticas. Probablemente, la combinación de todas ellas hicieron de estas diferencias parte esencial del ser humano y demuestran, muchas veces, lo ineficaz que resulta “igualar lo inigualable”, dando por tierra teorías socio-políticas en boga durante gran parte de los siglos XIX y XX.
No quiero que mis colegas piensen que voy a tomar ventaja editorial para expresar teorías socio-económicas en páginas de contenido científico, cosa que siempre fue motivo de crítica por mi parte. Simplemente lo hago a modo introductorio para explicar los errores que pueden cometerse en medicina cuando queremos estandarizar conductas terapéuticas extrapolando resultados válidos para determinados grupos, en ciertas geografías, pero con resultados diferentes al aplicarse a otras realidades.
Realidades que no necesaria pero si frecuentemente son geográficas, algo que se refleja en innumerables estudios clínicos tanto relacionados a tratamientos médicos como quirúrgicos.1-7 En forma reiterada y durante los últimos 15 años, estas diferencias se han encontrado en estudios clínicos aleatorizados que compararon cirugía de revascularización miocárdica (CABG) con la angioplastia coronaria con uso de stent convencional (BMS) y liberador de fármacos (DES).
Si revisamos los resultados obtenidos entre ambos tratamientos en la era del BMS vemos que dos estudios realizados en America del Sur, ERACI II y MASS II3-6 mostraron a 5 años similares resultados, o aun una ventaja de sobrevida en aquellos pacientes tratados con BMS.3,4. Por el contario, hubo una diferencia significativa a favor de CABG en un estudio europeo, predominantemente en Gran Bretaña, donde la mortalidad hospitalaria de la cirugía fue casi 0%.7
Esto también se evidenció en el grupo de mayor riesgo, los pacientes diabéticos. En los estudios ERACI II y MASS II no solo no tuvieron diferencias significativas de sobrevida (RR=1 y RR=0,95, respectivamente) sino que numéricamente la mortalidad fue idéntica en ambos grupos a 5 años de seguimiento.8-10
Por el contrario, si observamos el mismo tiempo de seguimiento en el estudio europeo, la mortalidad de los diabéticos tratados con CABG fue significativamente menor que con BMS (RR=0,13),9 probablemente debido a la muy baja mortalidad hospitalaria.
Recientemente se publicaron los resultados a 3,8 años de seguimiento del estudio FREEDOM,11 el más importante realizado hasta la fecha sobre la revascularización en pacientes diabéticos y en el que varios grupos de nuestro país pudieron participar. En él la incidencia de muerte/infarto/accidente cardiovascular fue significativamente menor en el grupo CABG comparado con la 1ra generación de stents liberadores de fármacos (DES), hecho que motivó un comentario editorial al momento de la publicación.12
Sin embargo, al analizar los resultados globales preliminares de este importantísimo estudio observamosque las diferencias a favor de CABG se deben, mayoritariamente, a una significativa diferencia a su favor en los resultados obtenidos en Estados Unidos y Canadá (770 pacientes); en el resto del mundo, los centros que participaron y que incluyeron la mayoría de los pacientes (n=1130) tuvieron diferencias sin significación estadística entre CABG y DES, y el análisis estadístico mostró un valor de p para interacción entre grupos tratados dentro y fuera de América del Norte de 0,05.11
Está claro que el punto final primario en el estudio FREEDOM estuvo calculado para la población entera, pero una vez más observamos que existen diferencias geográficas significativas al evaluar los tratamientos efectuados, diferencias que estuvieron presentes en anteriores estudios como el ERACI II, MASS II o SoS y que vuelven a repetirse tanto en el FREEDOM como en el SYNTAX,13,14 el otro estudio contemporáneo de gran relevancia clínica que también mostró grandes diferencias en la incidencia de eventos adversos entre los diferentes grupos de operadores tanto cardiólogos intervencionistas como cirujanos cardiovasculares.13
Como ejemplo de lo que estamos diciendo, si observamos los resultados de los pacientes diabéticos a 5 años obtenidos en un grupo de Brasil, el segundo centro de mayor reclutamiento de pacientes del estudio FREEDOM, la sobrevida a 5 años fue casi idéntica y similar estadísticamente entre ambos procedimientos de revascularización.15
Estos resultados sin duda permiten expresar que resulta poco válido intentar extrapolar los resultados de CABG de Estados Unidos, Canadá y Gran Bretaña hacia otras regiones del mundo con realidades distintas, como la de los 142 grupos de cardiólogos y cirujanos cardiovasculares de diferentes países que incluyeron pacientes en el estudio FREEDOM.
Otro ejemplo claro de esto es el registro ERACI IV. Participaron de él 15 centros de mediana y alta complejidad de nuestro país y los eventos adversos combinados a 6 meses con una segunda generación de DES fueron de solo 1,8%, significativamente menores a la CABG y/o la 1ra generación de DES16 (p<0,001 y p=0,004, respectivamente). Estos resultados se relacionan especialmente con una menor incidencia de eventos en el grupo de diabéticos con la 2da generación de DES tanto en comparación con CABG(p=0,04) o con la 1ra generación de DES (p=0,02).
En conclusión y volviendo a nuestra introducción, que los hombres seamos gordos o flacos no nos hace mejores o peores pero sí diferentes, y las diferencias hay que respetarlas y tenerlas en cuenta al momento de tomar decisiones.


Alfredo E. Rodríguez MD, PhD, FACC, FSCAI
Editor en Jefe Revista Argentina de Cardioangiología

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  16. Haiek C, Fernández-Pereira C, Santaera O, et al. Revascularization strategies for patients with multiple vessel disease and unprotected left main with a cobalt-chromium rapamycin eluting stent (ERACI IV Registry). European Congress of Cardiology, Abstract Presentation 303, Barcelona, August 31, 2014.

Autores

Alfredo E Rodríguez
Editor en Jefe Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionistas (RACI).

Autor correspondencia

Alfredo E Rodríguez
Editor en Jefe Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionistas (RACI).

Correo electrónico: arodriguez@centroceci.com.ar

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Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista
Número 02 | Volumen 4 | Año 2014

Titulo
No todos somos iguales… ¿y los diabéticos?

Autores
Alfredo E Rodríguez

Publicación
Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista

Editor
Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas

Fecha de publicación
2014-06-30

Registro de propiedad intelectual
© Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas

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