Figura 1. Flujograma de la muestra estudiada.

Tabla 1. Variables clínicas, angiográficas, dependientes del proceder y parámetros de laboratori...

Tabla 2. Distribución de los pacientes con trombosis del stent temprana según tiempo y localizaci...

Tabla 3. Análisis multivariado de variables relacionadas con la presencia de trombosis del stent.

Figura 2. Relación del INL según la presencia o no de TS.

Figura 3. Curva ROC. Índice neutrófilo linfocitario en la predicción de TS.

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Introducción

La trombosis del stent (TS) es una de las principales complicaciones del intervencionismo coronario percutáneo (ICP) y se asocia con altas tasas de morbilidad y mortalidad1-3. Es un proceso complejo y multifactorial donde se han descrito factores relacionados con el paciente: interrupción temprana de la terapia de doble antiagregación plaquetaria, la diabetes mellitus, paciente inestable, el antecedente de TS previa y otros; factores anatómicos: la extensión de la enfermedad coronaria, vasos finos, lesiones ostiales, bifurcaciones coronarias y otros y factores relacionados con el proceder: técnica compleja en bifurcación, longitud del segmento tratado y otros2.

En 2008 se publicaron las pautas del Consorcio de Investigación Académica con respecto a las clasificaciones de la TS4. Según el tiempo de aparición esta se clasifica en aguda, subaguda, tardía y muy tardía. La aguda (menos de 24 horas) y la subaguda (desde las 24 horas y hasta 30 días) se denominan trombosis temprana del stent. La TS probable se define como cualquier muerte inexplicable en los primeros 30 días después de la colocación del stent o la presencia de síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST con topografía concordante con el territorio de la arteria tratada. Por su parte, la TS definitiva requiere la confirmación angiográfica o anatomopatológica de la presencia de trombo dentro del stent o en los 5 milímetros anterior o posterior a este.

Los avances en el tratamiento antiplaquetario, las continuas mejoras de los stents y de la técnica de implante han disminuido la incidencia a 0,7%. Esta complicación es menor en la intervención electiva (0,3 a 0,5%) que en la urgencia (3,4%)5,6.

Los stents son prótesis endovasculares potencialmente trombogénicas, propiedad que depende ampliamente de la carga electropositiva de la superficie metálica que parece estar modificada por la composición, configuración y tamaño del mismo y consecuentemente a la respuesta protectora del vaso. Más allá de las propiedades trombogénicas del stent en su condición de estructura metálica, después de su implante, son los factores clínicos, técnicos y del procedimiento los que juegan un papel determinante en la ocurrencia de TS aguda y/o subaguda (TS temprana); no así cuando los eventos trombóticos se consideran tardíos, los cuales parecen estar directamente relacionados a una compleja respuesta mediata y tardía del vaso con respecto a la presencia del stent (generalmente farmacológico), la plataforma, la droga y el polímero. Esta respuesta está dada por: endotelización incompleta y formación neointimal, hipersensibilidad, disfunción endotelial (respuesta inflamatoria tardía) y aposición incompleta tardía y adquirida del stent7-9.

La tasa de TS temprana parece ser algo mayor con stents metálicos que con los farmacoactivos. Se ha sugerido que la matriz polimérica de los stent farmacoactivos puede reducir la trombogenicidad aguda, y los factores relacionados con el procedimiento son los más importantes (mala aposición del stent, infraexpansión, disección de bordes) aunque también intervienen factores clínicos como la diabetes mellitus, FEVI reducida, rasgos genéticos, entre otros, que confieren un estado inflamatorio10,11.

Este factor inflamación, descrito en la TS tardía y muy tardía, se relaciona con la implantación del stent y existe evidencia que relaciona marcadores inflamatorios y TS12.

El índice neutrófilo linfocitario (INL) es un marcador inflamatorio que se relaciona con la presencia, gravedad y extensión de la enfermedad coronaria13, con eventos cardiovasculares adversos en pacientes con infarto agudo tratado mediante intervencionismo14, y con la presencia de infarto del miocardio periprocedimiento tipo 4a 15.

Este biomarcador INL, de fácil determinación, disponible, reproducible y económico, emerge como marcador del estado inflamatorio. En este sentido, existen antecedentes que relacionan el INL con la TS y la alta mortalidad en pacientes con síndrome coronario agudo16.

Objetivo

Evaluar el valor pronóstico del índice neutrófilo linfocitario en la predicción de trombosis temprana del stent.

Diseño metodológico

Tipo de investigación: aplicada, descriptiva-correlacional y prospectiva.

Período y lugar: Hospital Hermanos Ameijeiras, La Habana, Cuba, entre diciembre de 2018 y junio 2019.

Participantes

Criterios de inclusión

• Pacientes mayores de 18 años a quienes se realice intervencionismo coronario percutáneo.

Criterios de exclusión

• Disfunción sistólica severa del ventrículo izquierdo (fracción de eyección < 30%).

• ICP sobre oclusión total crónica.

• Cirugía de revascularización miocárdica en los 3 meses anteriores.

• Enfermedad pulmonar grave. Neoplasia. Desorden hematológico crónico.

• Terapia con corticoesteroides en el último año. Enfermedad inflamatoria crónica. Infección activa al momento de la intervención.

Muestra

Conformada por 196 pacientes de forma consecutiva que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión en el período señalado.

Variable principal

• Índice neutrófilo- linfocitario: Se definió como el cociente entre el valor absoluto de neutrófilos y el valor absoluto de linfocitos. Éste se determinó previo al proceder intervencionista y a las 6 horas luego de realizado este.

• Trombosis del stent: Se definió como TS temprana (probable o definitiva) la ocurrida en los primeros 30 días después del implante del stent.

Técnicas y procedimientos

• Análisis automático del leucograma: se realizó en un equipo de hemograma automatizado Pentra-DX NEXUS. Analizador hematológico completamente automatizado para el diagnóstico in-vitro de muestras de sangre total anticoagulada con EDTA al 10%.

• Linfocitos: [LYN], expresado en valor absoluto (#).

• Neutrófilos: [NEU], expresado en valor absoluto (#)

Estadísticas

La comparación de valores no peramétricos entre ambos grupos se realizó con la prueba de la U de Mann-Whitney. Las variables categóricas se compararon con Chi cuadrado. El análisis de regresión se utilizó para evaluar los predictores de trombosis del stent. Aquellas variables con p< 0,05 por análisis univariado fueron incluidas en un modelo de análisis de regresión multivariado, calculándose sus odds ratio (OR) con intervalo de confianza del 95% (IC95%). La curva ROC se construyó para determinar la predicción del valor de INL en la trombosis del stent.

Resultados

El flujograma de la Figura 1 muestra que en el período estudiado se realizaron 218 intervenciones. De los 209 pacientes elegibles, 13 tenían datos incompletos y se estudiaron 196 pacientes, de los cuales 4 presentaron trombosis temprana del stent (2,04%).

Las variables clínicas, angiográficas, relacionadas con el proceder y de laboratorio se recogen en la Tabla 1. La distribución de estas según la presencia o no de trombosis temprana del stent muestra que variables como edad avanzada (p=0,047), presencia de diabetes mellitus (p=0,04), lesión en bifurcación (p=0,036) y síndrome coronario agudo (p=0,04) se asocian a la presencia de esta complicación. De la misma forma, los niveles elevados de neutrófilo (p=0,009) y de INL (p=0,007) después del proceder se relacionan significativamente con la presencia de TS.

La distribución de los pacientes con TS según tiempo de aparición, diagnóstico definitivo y localización no muestra significación estadística (Tabla 2), resultado influido por la poca frecuencia de trombosis del stent.

El nivel del INL según la presencia o no de TS se muestra en las Figuras 2 y 3. En los pacientes con trombosis temprana del stent el INL después del proceder se encontró elevado (p< 0,05) y la curva ROC muestra una sensibilidad de 70% y una especificidad de 62% para un nivel de INL mayor de 6 (0,712; IC95%: 0,610-0,988; p=0,012).

En el análisis multivariado, solo las variables lesión en bifurcación (0,905; IC95%: 0,744-0,991; p=0,003), niveles elevados de neutrófilos después del proceder (0,833; IC95%: 0,645-0,911; p=0,012) y del INL después del proceder (0,809; IC95%: 0,689-0,873; p=0,009) se asociaron de forma independientes con la presencia de esta complicación (Tabla 3).

Discusión

La inflamación es el principal mecanismo propuesto en la génesis fisiopatológica de la trombosis del stent12. Una expresión del estado inflamatorio presente en las arterias coronarias es el índice neutrófilo linfocitario. El aumento de neutrófilos incrementa la secreción de marcadores inflamatorios como la enzima proteolítica elastasa, que produce degradación de la membrana basal en la pared vascular y daño endotelial17. En contraste, existe una disminución de los niveles de linfocitos asociados a la secreción de cortisol, que empeora la respuesta inflamatoria18.

Nuestros resultados indican una asociación significativa entre los niveles aumentados de INL mayores de 6 después del proceder y la presencia de trombosis temprana del stent, con una sensibilidad y especificidad alta.

Resultados similares encontraron Burak A et al.16, que demostraron que un INL mayor de 4,9 tiene alta sensibilidad y especificidad en la predicción de mortalidad intrahospitalaria y relación significativa con la presencia de TS.

De manera independiente, el conteo de neutrófilos a las 6 horas del proceder se asoció a la presencia de trombosis del stent en la presente serie. Estudios previos relacionan este parámetro con el aumento de la mortalidad cardiovascular por enfermedad coronaria19, lo que explica el estado inflamatorio presente en el árbol coronario en pacientes que presentan TS.

Limitación del estudio

Este es un estudio con escaso tamaño de muestra. Aunque el porcentaje de pacientes con trombosis temprana del stent es comparable al reportado en la literatura, estos pacientes están poco representados en el estudio.

Conclusión

El aumento del índice neutrófilo linfocitario a las 6 horas del intervencionismo coronario percutáneo tiene alta sensibilidad y alta especificidad en la predicción de trombosis temprana del stent.

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Índice neutrófilo-linfocitario en la predicción de trombosis temprana del stent

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