Figura 1. Angio-TC preoperatoria (a la izquierda), demostrando trombosis de filtro de VCI, con oclus...

Figura 2. Realizado el IVUS, a la derecha se ve la vena ilíaca común directa permeable y a la izq...

Figura 3. Kissing balloon y de stent de la vena cava inferior hasta venas ilíacas comunes, con cont...

Figura 4. Angio-TC de control luego de 1 mes. A la derecha, una reconstrucción en la que se nota a...

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Introducción

La oclusión de la vena cava inferior (VCI) o de venas ilíacas por trombosis o condiciones no trombóticas son causas importantes de la reducción del flujo venoso, lo que puede conducir a importantes problemas de salud como el síndrome postrombótico (SPT), con lesiones ulceradas en miembros inferiores, que reducen la calidad de vida de los pacientes1. El diagnóstico requiere una alta sospecha clínica y el tratamiento actualmente se realiza por vía endovascular.

El filtro de la vena cava puede contribuir a la obstrucción de la VCI, sin embargo, no se contraindica la revascularización de la misma2. En nuestro caso tuvimos un paciente proveniente de otro servicio con un implante bajo del filtro con oclusión de VCI, asociado con el síndrome de Behçet (SB) y SPT con CEAP-C6 en el miembro inferior derecho.

El síndrome de Behçet es una vasculitis multisistémica con etiología aún no conocida y el compromiso vascular sucede en torno del 40% de los casos. Es la única vasculitis que puede afectar a todos los tamaños y tipos de vasos3, siendo la trombosis la más común en los miembros inferíores, seguida de la trombosis de vena cava.

Relato del caso

El paciente, de 48 años, presentó en 2002 un dolor en miembro inferior derecho (MID) asociado a edema. En otro servicio, luego de la realización de eco-Doppler de miembros inferiores, se le diagnosticó trombosis venosa en MID, en venas femoral común, superficial y poplítea. En ese momento también presentaba úlceras orales y genitales. Luego de la investigación se le diagnosticó SB y recibió tratamiento de marevan para la trombosis y azatioprina, meticortem y colchicina para el SB. Como comorbidades presentaba accidente cerebral vascular (ACV) hemorrágico a la izquierda y tabaquismo. En los años siguientes presentó períodos de crisis y remisión del SB y tuvo tres episodios más de trombosis venosa profundas (TVP) en miembros inferiores (MMII) hasta el 2006, cuando se le indicó un implante de filtro de vena cava inferior no removible, debido a episodios de TVP a repetición e incluso utilizando marevan con razón normalizada internacional (RNI) de 2-3. También presentaba úlceras en MMII recidivantes. De 2006 a 2018, cuando llegó a nuestra consulta, estaba tratando el SPT con marevan, medias elásticas y dersani tópico.

En nuestra consulta se sospechó que hubiera una oclusión más proximal debido al cuadro bilateral, la vasculitis y el filtro de VCI. La angiotomografía (angio-TC) de abdomen y pelvis (Figura 1) mostró la trombosis casi total de la VCI infrarrenal, el implante bajo del filtro, cuya porción distal estaba prácticamente en la confluencia de las venas ilíacas comunes y varias venas tributarias para la vena ácigos y hemiácigos con puntos de drenaje.

Luego de realizada la intervención quirúrgica por vía endovascular con anestesia general, siendo puncionadas las dos venas femorales con la ayuda del eco-Doppler. En la flebografía (Figura 1) se confirmó la oclusión de la VCI, muy cercana a las venas renales hasta la parte inferior del filtro. Pasados hilos guías de 0.035 x 260 bilateral hasta la vena cava superior, se evaluaron las venas con el ultrasonido intravascular (IVUS) (Figura 3) y se constató, además de la oclusión, varias trabéculas en venas ilíacas.

Cambio de hilos por landequist y seguido por balonamiento con dos balones Mustangs de 12x80 y 12x60 en forma de kissing y luego de realizado el implante de dos Wallstents 16 x 90 y 12x60 y 12x80 en kissing de la vena cava inferior hasta venas ilíacas comunes, con control flebográfico previo (Figura 3) y reducción significativa de venas tributarias, evaluado con IVUS y notado que las áreas con trabéculas se cubrieron con stents, manteniendo con mareavan al día siguiente y se realizó un ataque de clopidogrel 300 mg y se mantuvo con 75 mg por día.

Se realizó el control a una semana y 3 meses con eco-Doppler cavo-ilíaco y a un mes con angio-TC (Figura 4), que mostraron permeabilidad de los stents. Se le trató la anticoagulación al paciente con mareavan y clopidogrel por tres meses. Presentó mejoría considerable en la claudicación venosa y el edema, no refirió más cansancio en las piernas ni dolores y se le mantuvieron las medias elásticas de alta presión.

Revisión bibliográfica

En los estudios se evaluó un total de 809 pacientes con oclusiones o estenosis críticas en el segmento cavo-ilíaco. De estos, en 98 la principal etiología fue la trombosis del implante de filtro de VCI (se utilizaron los más diferentes tipos, tales como: Trapease, Optease, Gunt-Tulip, Celect, Denali) y la segunda mayor causa fue la trombofilia adquirida por neoplasias.

Neglén P et al.4 en 2007, estudiaron un total de 708 pacientes. A 53 de estos, con un filtro de VCI obstruido, se les removió el filtro lateralmente o se remodeló y se les colocó un stent de VCI. De ese grupo, el 12% sufrió oclusión trombótica de su stent en el posoperatorio. Durante 54 meses de seguimiento, las tasas de patencia primaria y secundaria en este grupo fueron del 32% y del 42% respectivamente.

Fatima J et al.7 en 2015, de 28 pacientes, 16 tenían oclusiones de la VCI, 13 habían pasado el filtro de VCI, 14 poseían trombofilias, la mitad de las cuales debido a neoplasia. Los stents autoexpandibles (Wallstent; Boston Scientific, Natick, Mass) se usaron más comúnmente en la VCI (n=22) con o sin uso secundario de stents expandibles por balón (stent Palmaz; Cordis, New Brunswick,NJ). En este estudio, la ausencia de reintervención en dos años fue del 84% con tasas de permeabilidad y sobrevida libre de síntomas del 90 y 80%, respectivamente, en dos años.

Sasan Partovi et al.5 en 2017, estudiaron siete pacientes (edad media 55±16 años; todos varones). Las indicaciones para el implante del filtro VCI fueron contraindicación a la anticoagulación (n=3) y protección de EP adicionada (n=4). A los pacientes se les colocó los siguientes filtros: filtro VCI TrapEase (n=3; Cordis, Warren, NJ), filtro VCI OptEase (n=1; Cordis, Warren, NJ), filtro VCI Gunther-Tulip (n=1; Cook Inc.; Bloomington, IN) y filtro VCI Celect (n = 1; Cook Inc., Bloomington, IN). En un paciente se colocaron dos filtros VCI: un filtro IVN Simon Nitinol (Bard Peripheral Vascular, Tempe, AZ) y el otro, un filtro VCI Celect. Durante el período de seguimiento, la tasa de permeabilidad primaria de los stents fue del 85,7% (seis de los siete pacientes) y la tasa de permeabilidad secundaria fue del 100% (siete de los siete pacientes) en 51 meses de seguimiento.

Erben Y et al.6 en 2018 evaluaron 66 pacientes con trombosis de vena cava, 25 de los cuales tuvieron como etiología el filtro de vena cava inferior. Se realizó la colocación de un stent único cubriendo el área del filtro. El seguimiento fue de 42±36 meses. Cuatro pacientes se perdieron en el seguimiento. La patencia primaria, la permeabilidad asistida primaria y la patencia secundaria a los 36 meses fueron del 78%, 87% y 91%, respectivamente, y se resolvieron los síntomas en el 83% de los pacientes.

Discusión

La trombosis de la vena cava es una complicación conocida de los filtros de VCI. Un gran número de pacientes demostró un 20% de trombosis del filtro VCI en la angio-TC de seguimiento, pero en su gran mayoría eran asintomáticos. En otro estudio, que analizó a 121 pacientes luego de la colocación permanente del filtro de VCI, se detectó por ecografía trombosis de filtro asintomática en el 6% de los pacientes5. Las causas asociadas con la trombosis del filtro parecen estar relacionadas con la captura de un gran trombo o incluso trombosis primaria del filtro9.

Según Corriere et al.10 en su serie, fue más común la trombosis en los filtros removibles que en los permanentes, y también hubo una mayor incidencia en los dispositivos biónicos. Según el mismo autor, la opción de utilizar filtros removibles es seductora; sin embargo, siempre se debe buscar, una vez pasado el riesgo de embolia pulmonar, proceder a retirarlo para evitar complicaciones.

Existen pocos datos en la literatura con respecto a recanalizaciones de la vena cava inferior por vía endovascular y sus tasas de permeabilidad, sobre todo en un paciente con trombofilia que en nuestro caso era SB. Las cirugías presentadas en los estudios fueron la utilización de un único stent o la realización de un kissing stent para hacer la cobertura del filtro de vena cava. En algunas situaciones donde el filtro se encontraba permeable y con oclusión apenas de la cava abajo del filtro, la porción más cefálica del stent estaba posicionada inmediatamente abajo del filtro. De acuerdo con Neglén et al.5, la permeabilidad de las oclusiones trombóticas de cava con o sin la presencia del filtro no alteró la permesbilidad del stent en el postratamiento con 54 meses de seguimiento. En nuestro caso, encontramos el posicionamiento muy por debajo del filtro de vena cava, lo que impediría la utilización de un único stent.

La opción de tratamiento con la realización del kissing de venas ilíacas extendiéndose hacia la vena cava inferior es una alternativa factible para una trombosis en este segmento como el publicado por Sasan Partovi et al6. Se optó por kissing stent en todos ellos, en la mayoría se asoció trombosis fármaco-mecánica y hubo una buena tasa de permeabilidad.

Conclusión

Para pacientes con oclusiones o estenosis de vena cava inferior, la utilización de un filtro no removible, incluso con vasculitis, además de la colocación del stent aislado en cava o kissing de stent venoso desde las venas ilíacas hasta la cava inferior, puede ser una alternativa de tratamiento. Es seguro y eficaz en el seguimiento a mediano plazo, con una mínima morbidad y tasas de reintervenciones bajas, según los estudios analizados, y ayuda a mejorar la calidad de vida de los pacientes.

1. Delis KT, Bjarnason H, Wennberg PW, Rooke TW, Gloviczki P. Successful iliac vein and inferior vena cava stenting ameliorates venous claudication and improves venous outflow, calf muscle pump function, and clinical status in post-thrombotic syndrome. Ann Surg 2007;245(1):130-139.

2. Raju S. Endovenous treatment of patients with iliac-caval venous obstruction. J Cardiovasc Surg (Torino). 2008;49(1):27-33. 

3. Yurdakul, Sebahattin; Yazici, Hasan (2008) Behçet’s syndrome. BestPractice & Research Clinical Rheumatology, Vol. 22(5), pp.793-809.

4. Neglén P, Oglesbee M, Olivier J, Raju S. Stenting of chronically obstructed inferior vena cava filters. J Vasc Surg. 2011;54(1):153-161. 

5. Partovi S, Kalva SP, Walker TG, Taj SM, Ganguli S. Long term follow-up of endovascular recanalization of chronic inferior vena cava occlusion secondary to inferior vena cava filters. Vasa 46 (2),121-6.

6. Erben Y, Bjarnason H, Oladottir GL, McBane RD, Gloviczki P. Endovascular Recanalization for Nonmalignant Obstruction of the Inferior Vena CavaJ Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2018 Mar;6(2):173-82. doi: 10.1016/j.jvsv.2017.10.017. Epub 2018 Jan 11

7. Fatima J, AlGaby A, Bena J, Abbasi MN, Clair DG.J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2015 Oct;3(4):380-388. doi: 10.1016/j.jvsv.2015.04.001. Epub 2015 Jul 14.PMID: 26992615

8. Ahmad I, Yeddula K, Wicky S, et al. Clinical sequelae of thrombus in an inferior vena cava filter. Cardiovasc Intervent Radiol2010;33(2):285–9.

9. Hajduk B, Tomkowski WZ, Malek G, et al. Vena cava filter occlusion and venous thromboembolism risk in persistently antico- agulated patients: a prospective, observational cohort study. Chest. 2010;137(4):877–82

10. Corriere MA, Sauve KJ, Ayerdi J, Craven BL, Stafford JM, Geary RL, et al. Vena cava filters and inferiorvenacava thrombosis. J Vasc Surg 2007;45:789-94.

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Recanalización de vena cava inferior por trombosis luego de implante de filtro

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