Figura 1. Angio-TC. A. Dilatación sacular (171×165×213 mm) en pelvis desplazando estructuras adya...

Figura 2. A. Acceso arterial femoral común derecho con introductor 5 Fr. Angiografía con catéter...

Figura 3. Angio-TC a los seis meses. Se observa la permeabilidad del eje iliofemoral izquierdo y la ...

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Introducción

Los pseudoaneurismas ilíacos postraumáticos son poco frecuentes. La rareza de su aparición luego de heridas por arma de fuego (HAF) es evidenciado por los pocos casos descritos en la literatura.

Los pseudoaneurismas surgen de una interrupción en la continuidad de la pared arterial como resultado de la inflamación, trauma o causas iatrogénicas. Bajo la influencia de la presión arterial sostenida, la sangre diseca en los tejidos alrededor de la arteria y forma un saco perfundido que se comunica con la luz arterial. El saco perfundido está contenido por la túnica media o adventicia o simplemente por estructuras de tejidos blandos que rodean el vaso lesionado.

Presentamos el caso de un paciente de 44 años con antecedentes de colostomía por HAF y reconstrucción del tránsito. Evoluciona con pseudoaneurisma en la AIEI que se comporta como compresivo en las estructuras adyacentes, consultando 13 años posteriores al hecho. El paciente se sometió a tratamiento endovascular. Presentamos el enfoque diagnóstico, terapéutico y seguimiento al año.

Objetivo

Presentar un caso de pseudoaneurisma postraumático gigante, con evolución crónica de arteria ilíaca externa izquierda (AIEI) y oclusión de esta, tratado con stents forrados (SF) por vía retrógrada, desde un acceso no convencional y seguimiento ambulatorio.

Caso clínico

Paciente masculino de 44 años. Antecedentes de HAF con requerimiento de colostomía intestinal y reconstrucción del tránsito. Consulta13 años después por masa pulsátil dolorosa a la palpación en abdomen y dolor en reposo del miembro inferior izquierdo (Fontaine III - Routherfor IV) desde hace 2 años. La angio-TC (Figura 1) evidenció la presencia de pseudoaneurisma sacular en la AIEI (171x165x213 mm), con desplazamiento de estructuras adyacentes a nivel pélvico y abdominal. Se observó adelgazamiento y oclusión de la luz de la arteria ilíaca externa por compresión extrínseca y sitio de entrada del pseudoaneurisma.

Por método de Seldinger se colocó vaina introductora 5 Fr en arteria femoral común derecha. Se avanzó catéter S1 posicionándolo a nivel de la arteria ilíaca primitiva izquierda. En la angiografía control se visualizó oclusión y adelgazamiento de la AIEI. Se decidió realizar terapéutica por vía retrógrada con controles angiográficos por vía anterógrada, por lo cual se colocó un introductor 7 Fr. en la arteria femoral profunda izquierda. Se administraron 60 UI/kg de heparina. Por vaina 7 Fr se progresó alambre guía 0.035” hidrofílico (Radifocus Terumo,Tokio, Japón) apoyado sobre catéter tipo Cobra hacia la aorta abdominal. Una vez franqueada la lesión se dilató con catéter balón 5x120 mm (Mustang, Boston, Massachusetts, USA) a nivel de la AIEI, sin complicaciones. Posteriormente, y en forma telescopada, se implantaron tres SF balón expandibles 8x59 mm (Advanta V12, Maquet, Rastatt, Alemania). Finalmente se realizó control angiográfico donde se observó la AIEI permeable con sellado y exclusión completa del pseudoaneurisma (Figura 2). Evolucionó sin complicaciones, alta a las 24hs. con indicación de doble antiagregación. Evolucionó a los 6 meses y al año asintomático y con ausencia de masa pulsátil. La angio-TC a los seis meses, AIEI permeable y disminución de 6 cm del tamaño del saco (Figura 3).

Discusión

Los pseudoaneurismas de la AIE son causados por traumatismos, tumores, infecciones, vasculitis, aterosclerosis o complicaciones iatrogénicas1.

La mayoría de los pseudoaneurismas se descubren en el momento del traumatismo, pero existen casos de laceraciones arteriales que crecen progresivamente y originan un pseudoaneurisma años después2.

Los pseudoaneurismas pueden presentar complicaciones tales como tromboembolia, ruptura, compresión neurovascular, infección, anemia y muerte.

La tromboembolia y la anemia son las complicaciones más frecuentes, la ruptura puede ocurrir espontáneamente o durante un intento de oclusión por maniobra de compresión, principalmente en los no compresibles o solo compresibles con mucha fuerza. De tal forma, complicaciones importantes y graves como las arriba citadas pueden y deben ser evitadas, y la mejor manera de hacerlo es tratarlo a tiempo.

La forma de presentación más habitual a nivel ilíaco es el hallazgo incidental sin asociarse a ninguna manifestación clínica, pero pueden aparecer signos y síntomas derivados de la compresión local hasta en el 43% de los casos3. El dolor neuropático afecta al 9,5% de los pacientes de la serie de Krupski3 y hasta en un 20% de los pacientes de la serie de Gardiner4. Otros signos que se pueden asociar son dolor abdominal inespecífico (19%), infección urinaria y hematuria (10%), edema por compresión venosa (5%), claudicación intermitente (10%)3. La claudicación y la masa pulsátil fueron los síntomas y signos que manifestó nuestro paciente. Estos pseudoaneurismas generalmente permanecen en silencio; sin embargo, las consecuencias pueden ser mortales cuando se rompen.

El diagnóstico de aneurismas y pseudoaneurismas ilíacos aislados puede confirmarse mediante ecografía, tomografía computarizada, resonancia magnética y arteriografía. La ecografía es mucho menos costosa que las otras modalidades, depende del operador y a menudo es imprecisa debido a la profundidad de las arterias en la pelvis o la presencia de gas intestinal suprayacente.

En relación con el tratamiento podemos citar seis modalidades: expectante, quirúrgico, compresión a ciegas o guiada por ultrasonido, inyección salina guiada por ultrasonido o angiografía seguida de compresión endovascular utilizando SF o coils, inyección de trombina guiada por angiografía o por ultrasonido. Diversos trabajos en la bibliografía citan que los pequeños con diámetros < 2 cm tienden a cerrarse a través de trombosis espontánea. La cirugía se reserva cuando existe ruptura, compresión de estructuras neurovasculares adyacentes, isquemia de la piel, dolor intenso y que presenten rápido crecimiento. Son contraindicaciones al tratamiento por compresión los no compresibles o compresibles con oclusión arterial o acentuada reducción del flujo distal, localización arriba del ligamento inguinal, presencia de infección, trombosis venosa, isquemia del miembro o de la piel, compresión neurovascular, síndrome compartimental5.

La terapia endovascular tiene una morbimortalidad menor que la cirugía convencional con buenos resultados a mediano plazo, por lo que es una alternativa que hay que tener en cuenta en pacientes con elevado riesgo quirúrgico o antecedentes de cirugía abdominal previa6. Utilizar un SF para la exclusión de pseudoaneurismas se realiza actualmente para reemplazar la reparación quirúrgica abierta7.

Si el cuello del pseudoaneurisma es ancho es preferible utilizar SF o la opción quirúrgica, debido al elevado riesgo de embolización de los coils o el material embolizante utilizado. Sin embargo, deben evitarse los SF en vasos terminales o de fino calibre por su elevada tasa de trombosis y reestenosis8.

En nuestro caso, la decisión de optar por tratamiento endovascular se basó en el antecedente de cirugía abdomino-pélvica en contexto de herida de arma de fuego lo cual dificultaría un segundo acceso asociado a la necesidad de revascularización de la AIEI debido a su compresión por el gran volumen del pseudoaneurisma. La utilización de trombina y coils no sería la recomendable debido al gran volumen y al cuello amplio. La compresión no sería de utilidad por encontrarse arriba del conducto inguinal.

El empleo de los SF o endoprótesis se ha aplicado con éxito en la exclusión de pseudoaneurismas desde la década de los noventa.

Conclusión

Las complicaciones secundarias al trauma son en gran parte consecuencia de retrasos o desaciertos ya sean del diagnóstico, tratamiento o seguimiento y pueden presentarse a corto, mediano o largo plazo. El tratamiento endovascular es una alternativa en pacientes con elevado riesgo quirúrgico o antecedentes de cirugía abdominal previa. El fin principal del tratamiento quirúrgico en lesiones vasculares debe ser el control de la hemorragia.

1. Sueyoshi E, Sakamoto I, Nakashima K, Minami K, Hayashi K. Visceral and peripheral arterial pseudoaneurysms. AJR Am J Roentgenol 2005;185:741-9.

2. Papadakos N, Wales L, Hayes K, Belli AM, Loftus I, Ray S. Post-traumatic pelvic pseudoaneurysm and arterio-venous fistula: combined endovascular and surgical approach. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36:164-6.

3. Krupski W, Selzman C, Floridia R, Strecker P, Nehler M, Whitehill T. Contemporary management of isolated iliac aneurysms. J Vasc Surg 1998;28:1-13.

4. Gardiner M, Mangwani J, Williams WW. Aneurysm of the common iliac artery presenting as a lumbosacral plexopathy. J Bone Joint Surg Br 2006;88:1524-6.

5. dos Santos Nogueira AC, Gonzalez Salgado C, Belloni dos Santos Nogueira F, Israel do Amaral S, Rabischoffsky A. Hospital Pro-Cardíaco, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Arq Bras Cardiol: imagem cardiovasc 2013;26(4):289-307.

6. Gallego-Ferreiro C, Vidal-Rey J, Encisa de Sá JM, Rosendo-Carrera A. Tratamiento endovascular de un pseudoaneurisma ilíaco postraumático: a propósito de un caso. Angiología 2009;61(3):147-52.

7. Ricciardi E, Di Martino G, Maniglio P, et al. Life-threatening bleeding after pelvic lymphadenectomy for cervical cancer: endovascular management of ruptured false aneurysm of the external iliac artery. World J Surg Oncol 2012;10:149.

8. Girassolli A, Rattagan P, Garré L, et al. Manejo endovascular de un pseudoaneurisma gigante de la arteria femoral superficial. Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2017;(2):0086-0088 

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Pseudoaneurisma gigante crónico compresivo de arteria ilíaca externa izquierda secundario a herida de arma de fuego

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