Figura 1. . Angiografía coronaria de arteria coronaria izquierda, proyección anteroposterior. Se o...

Figura 2. Angiografía de arteria coronaria derecha. A. Proyección oblicua anterior izquierda con c...

Figura 3. Angiografías coronarias de arteria coronaria izquierda. Figura A. Proyección anteroposte...

Figura 4. Figura A. Angiografía coronaria de arteria coronaria izquierda. Proyección anteroposteri...

Introducción

Paciente de 61 años con antecedentes de hipertensión arterial, extabaquista, que es derivado de otro centro con cuadro compatible con IAM no Q evolucionado en contexto de que el paciente se encontraba realizando deporte aeróbico. Al ingreso a nuestro centro el paciente no presentaba dolor. Al examen físico estaba normotenso, sin signos de fallo de bomba y se le realiza un primer electrocardiograma (ECG) que evidencia ritmo sinusal, Fc 60 lpm, eje 0º, QRS angosto con T negativas en DIII y AvF. Se medica con aspirina, clopidogrel, atorvastatina y atenolol y se decide realizar un ecocardiograma transtorácico que evidencia cavidades de tamaño normal, sin alteraciones en la motilidad con función ventricular de ambos ventrículos conservada y sin valvulopatías. A las 24 horas del ingreso el paciente presenta un nuevo dolor precordial de 5 minutos de duración que cede espontáneamente sin cambios en ECG con respecto al previo y troponina I de 0,3, y se decide su ingreso a Hemodinamia para realización de cateterismo coronario (CCG).

En la CCG se evidencia arteria descendente anterior (DA) con obstrucción del 70% en tercio medio. A nivel proximal se observa fístula coronaria de gran extensión con forma tortuosa que drena en arteria pulmonar lavando rápidamente el contraste coronario inyectado (Figura 1). Coronaria derecha dominante, con aneurisma fusiforme en tercio distal y a nivel proximal presenta fístula de fino calibre que desemboca en arteria pulmonar (Figura 2). El resto de las arterias no presentaban lesiones angiográficamente significativas.

Resultados

Debido a la sintomatología del paciente se asume que presenta isquemia miocárdica secundaria a robo coronario por medio de la arteria pulmonar. Por presentar características accesible se decide el cierre percutáneo de la fístula de coronaria izquierda. El procedimiento se realiza canulando la arteria coronaria izquierda con un cateter guía Boda 4 7F. Posteriormente se avanza una guía coronaria floppy 0.0014´´a DA distal y una nueva guía de igual características a la porción proximal de la fístula coronaria. Luego se avanza un microcatéter y a través de él se realiza embolización con coils (Figura 3). Acto seguido se decide la implantación de un stent micromallado MGUARD de 4.0 × 15 mm a 16 atmósferas con control angiográfico posterior con flujo TIMI III (Figura 4A). Posteriormente a los tres meses del procedimiento se realizan angiografías de control donde no se evidencia obstrucciones ni imágenes de flujo residual en el trayecto fistuloso (Figura 4B).

Discusión

Las fístulas coronarias son comunicaciones entre arterias coronaria y otra cavidad cardíaca o vaso venoso o arterial. Presentan una incidencia de 1,21-5,6% de todas las angiografías. Pueden ser congénitas (más comúnmente) o adquiridas por cateterismos cardíacos, posterior a una cirugía coronaria o como consecuencia de traumas cardíacos. El origen de las fístulas se produce en un 55% de la coronaria derecha (CD), 35% desde la coronaria izquierda (CI) y 5% con nacimiento en ambas arterias. La mayoría drenan en circuitos venosos, de los cuales en un 17% drenan en la arteria pulmonar. Rara vez provocan shunt, en especial si drenan en el circuito pulmonar.

Los cuadros de presentación varían desde disnea, endocarditis infecciosa, infarto de miocardio y arritmias. Si producen un shunt significativo, pueden generar agrandamiento de cavidades cardíacas. Si las fístulas son de gran tamaño se puede auscultar un soplo continuo a predominio de diástole en el segundo espacio intercostal izquierdo; sin embargo, la semiología que se puede identifiar es poco específica. En los casos que se produce isquemia miocárdica el mecanismo puede ser producido por robo de flujo del trayecto coronario distal a la fístula o trombosis local con embolización distal a la microvasculatura coronaria.1, 2

Como métodos diagnósticos, el ecocardiograma y la CCG son de utilidad. Sin embargo, la tomografía computarizada multislice (de 64 canales) y la resonancia magnética son métodos que actualmente están ganando terreno debido a que son poco invasivos, permiten la evaluación del trayecto espacial, detectan trombos intracoronarios en arterias de fino calibre y permiten evaluar la dirección del flujo sanguíneo.3, 4

El tratamiento de cierre definitivo de las fistulas debe realizarse en pacientes sintomáticos y también en aquellos pacientes asintomaticos con elevado grado de shunt. El cierre por cateterismo mediante coils o con coils más stents recubiertos es de elección en: fístulas en segmentos próximales, que posean un sitio de drenaje único, que el sitio de drenaje de la fístula sea distal al trayecto coronario y pacientes sin otra patología quirúrgica asociada. El tratamiento quirúrgico esta indicado en fístulas grandes y de flujo elevado, comunicaciones múltiples, trayectos tortuosos, asociación con aneurismas de gran tamaño y en aquellos pacientes que requieren otra cirugía asociada. Ambos procedimientos presentan baja mortalidad y efectividad similar. En pacientes asintomáticos está recomendada la terapia antiplaquetaria y la profilaxis para endocarditis infecciosa con un control clínico periódico estricto.5,6

En nuestro caso se decidió la realiazación del cierre definitivo por vía percutánea con la utilización de coils y stent recubierto. Estudios anteriores han demostrado que este método es eficaz y posee una disminuida tasa de complicaciones. Una de las complicaciones que pueden producirse es la falta de cierre completo de la fístula con fuga de flujo coronario. Ante una oclusión incompleta se mantiene el flujo turbulento dentro de la fístula y sumado a la presencia de cuerpos extraños como son los coils, se genera un elevado riesgo de endocarditis infecciosa. En los casos donde el flujo residual es leve sin repercusión hemodinámica, está indicada la profilaxis antiobiótica por un mínimo de un año; sin embargo, en fugas de gran tamaño está indicado un nuevo intento de cierre. Un estudio realizado por Armsby et al. demostró que el cierre percutáneo con la utilización de coils fue efectivo en una serie de 27 pacientes. En los controles angiográficos posteriores se evidenció una incidencia baja de flujo residual, baja tasa de complicaciones y no hubo mortalidad relacionada con el procedimiento.7, 8

Conclusión

De esta manera, siempre que las características anatómicas lo permitan, el cierre de fístulas coronarias sintomáticas por vía percutánea está considerado un método seguro, con similar efectividad que el cierre quirúrgico y con baja mortalidad. Actualmente hay diferentes técnicas para realizar el cierre, pero la utilización de coils y stents recubiertos presenta una tasa de complicaciones baja siempre y cuando el procedimiento sea planeado en forma multidiciplinaria por un equipo experimentado.

1. Latson LA. Coronary artery fistulas: how to manage them. Catheter Cardiovasc Interv. 2007 Jul 1;70(1):110-116.

2. Vavuranakis M, Bush CA, Boudoulas H. Coronary artery fistulas in adults: incidence, angiographic characteristics, natural history. Cathet Cardiovasc Diagn 1995;351:116-120.

3. Dra. Sandra Beneyto, Dra. María Andrea Ferreyra, Dr. Andrés Galfrascoli, Dr. Andrés González, Dra. Susana Sosa, Fistulas coronarias, Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 125 – Marzo 2003, Pág. 19-24

4. Navid A. Zenooz, MD • Reza Habibi, MD • Leena Mammen, MD J. Paul Finn, MD Robert C. Gilkeson, MD, Coronary Artery Fistulas: CT Findings. RadioGraphics 2009; 29:781-789. Published online 10.1148/rg.293085120.

5. Ramesh M. Gowda, Balendu C. Vasavada, Ijaz A. Khan, Coronary artery fistulas: Clinical and therapeutic considerations, International Journal of Cardiology 107 (2006) 7 – 10

6. Osamu Yamanaka, MD and Robert E. Hobbs, MD, Coronary Artery Anomalies in 126,595 Patients Undergoing Coronary Arteriography, Catheterization and Cardiovascular Diagnosis 21 ~28-40 (1990).

7. Laurie R. Armsby, MD, John F. Keane, MD, Megan C. Sherwood, MBBS, FRACP, Joseph M. Forbess, MD,† Stanton B. Perry, MD, James E. Lock, MD, FACC, Management of Coronary Artery Fistulae , Patient Selection and Results of Transcatheter Closure, Journal of the American College of Cardiology, Vol. 39, No. 6, 2002.

8. Colin J. McMahon, MB, MRCPI, Michael R. Nihill, MD John P. Kovalchin, MD Charles E. Mullins, MD Ronald G. Grifka, MD, Coronary Artery Fistula, Management and Intermediate-Term Outcome after Transcatheter Coil Occlusion, Texas Heart Institute Journal, Volume 28, Number 1, 2001

Para descargar el PDF del artículo
Síndrome coronario agudo secundario a fístulas coronarias

Haga click aquí