FacebookTwitter

 

Caso Clínico

Bifurcaciones coronarias: técnica stent pull-back modificada como estrategia alternativa en pacientes con revascularización previa

Gabriel Dionisio, L Puerta, O Carlevaro, R Kevorkián, S Centeno

Revista Argentina de Cardioangiología 2014;(01):0026-0028 


Las lesiones ateroescleróticas que afectan a las bifurcaciones coronarias constituyen un desafío para su tratamiento percutáneo. Dentro de este grupo, las que comprometen en forma aislada el ostium de ramas secundarias continúan siendo un problema no resuelto y su tratamiento admite aún controversias. Se ha descripto el uso de la técnica de stent pull-back cuando el vaso principal (VP) se encuentra libre de enfermedad, ya que permite limitar el desplazamiento de placa y reducir el uso de stents adicionales. En aquellos casos donde el VP presenta una lesión ateroesclerótica, la estrategia se dirige a la resolución de la lesión en primera instancia, estableciendo como un objetivo subalterno el tratamiento del ramo secundario (RS) (técnica de stent provisional). Ocasionalmente la evolución del paciente demanda el abordaje de lesiones localizadas en regiones del árbol coronario que angiográficamente impresionan de poco valor, pero que clínicamente resultan relevantes.
Los beneficios de esta técnica han sido demostrados en aquellas situaciones donde las lesiones de RS se presentan como primera evidencia de la enfermedad (lesiones de novo) con VP no comprometido. Nuestro objetivo es brindar una alternativa terapéutica cuando, como consecuencia de una intervención previa sobre una bifurcación coronaria el VP presenta un stent permeable, y la problemática del paciente reside en el compromiso exclusivo de un RS que inicialmente no fue tratado o presenta progresión angiográfica de una lesión original.


Palabras clave: angioplastia coronaria, bifurcaciones coronarias, stents liberadores de fármacos, reestenosis.

Atherosclerotic lesions involving coronary bifurcations represent a challenge for percutaneous treatment. Within this group, those that compromise only the ostium of side branches remains an unsolved problem, and its treatment still supports controversy. Stent pull-back technique has been described as an alternative when the main vessel (MV) is free from disease, limiting plaque migration and reducing the use of additional stents. In those cases where the MV has an atherosclerotic lesion, the strategy aims to solve that in first instance, establishing treatment of the side branch (SB) as a junior objective (provisional stent technique). Occasionally, patient evolution demands treatment of coronary lesions that doesn’t seems angiographically weighty, but are clinically relevant.
The benefits of this technique have been demonstrated in situations where SB lesions presented as the first evidence of disease (the novo lesions) with MB unaffected.
Our goal is to provide a therapeutic alternative when, as result of previous treatment on a coronary bifurcation, MB has a disease-free stent, and patient problem resides in the exclusive SB commitment, which was initially untreated or presents angiographic progression from the original injury.


Keywords: coronary angioplasty, coronary bifurcations, drug eluting stent, restenosis.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas. Para solicitudes de reimpresión a Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista hacer click aquí.

Recibido 2014-01-17 | Aceptado 2014-02-28 | Publicado 2014-01-02

Gráfico 1. Técnica de stent pull back convencional. A. Pasaje de la guía a través de l...

Figura 1. Caso 1. A. Imagen basal donde se observa lesión severa ostial de ramo diagonal sobre un ...

Figura 2. Figura 2. Caso 2. A. Se observa lesión de tronco de coronaria izquierda, descendente ante...

Figura 3. Figura 2. Caso 2. A. Se observa lesión de tronco de coronaria izquierda, descendente ante...

Introducción

 

Las lesiones coronarias que afectan a las bifurcaciones constituyen un desafío para su tratamiento percutáneo. Distintas estrategias y recursos técnicos han sido utilizados para su abordaje.1-5 Aquellas que son aisladas y localizadas en el ostium de un ramo secundario (RS) (Medina 0, 0,1) continúan siendo un problema no resuelto y su tratamiento no se encuentra aún bien definido. Representan un desafío particular, ya que el vaso principal (VP) no está comprometido, y la terapéutica puede potencialmente poner en riesgo su permeabilidad. Por esta razón, sólo deben tratarse cuando la importancia del ramo secundario (RS) lo justifique (vaso > 2 mm., síntomas atribuibles al él y/o evidencia de isquemia en estudios de perfusión miocárdica). Del mismo modo, si el vaso principal (VP) se encuentra afectado, y el RS no presenta características angiográficamente relevantes, la estrategia terapéutica en la mayoría de los casos está dirigida al tratamiento del VP.

Ante esta situación, diversos recursos técnicos pueden ser utilizados, desde tratar directamente el RS protegiendo con una segunda guía el VP, la técnica de stent T provisional invertido, el uso de stent específicos para el tratamiento de las bifurcaciones, entre otros.6 La técnica stent pull-back ha sido reportada en series de pocos pacientes como una alternativa para el tratamiento de lesiones ostiales no aórticas en ramos secundarios, y su objetivo reside en lograr una cobertura completa del origen del RS y evitar el desplazamiento de la placa al VP, con buenos resultados inmediatos y en el seguimiento clínico (Gráfico 1). También ha reducido el número de stents adicionales implantados en el VP.7 Sin embargo, no se han reportado casos en los que haya sido utilizada para el tratamiento de un RS originado en un segmento de un VP intervenido previamente, ni como alternativa para la corrección de un tratamiento que en su evolución clínica-angiográfica resultó incompleto o insuficiente. Consideramos que las características de dicha técnica permiten no afectar el vaso tratado, recuperando adecuadamente la permeabilidad del RS sin afectar el VP.

 

Caso clínico 1

 

Se presenta un paciente de 55 años, con antecedentes de hipertensión arterial y angioplastia previa a la arteria descendente anterior (DA) un año atrás con un stent convencional, que evolucionó con angina recurrente y déficit de perfusión en la cara lateral. En la cinecoronariografía se observó el stent del VP permeable sin signos de reestenosis y una lesión severa del ramo diagonal originada a nivel de dicho stent (Figura 1A).

Por acceso femoral derecho, se utilizó catéter guía extra soporte de 7 French, con luz interna de 0,071”.Se avanzaron guías coronarias 0,014” convencionales en el VP y el RS. Se realizó una predilatación del RS a través de los struts del stent del VP con un balón de angioplastia hasta el valor nominal del diámetro de referencia. Posteriormente se avanzó un stent liberador de drogas antiproliferativas (SLD) de segunda generación (Nobori®, TERUMO) con el objeto de reducir la tasa de reestenosis. Se ubicó un balón coronario poco complaciente en el VP (relación balón/arteria 1:1), de menor longitud que el stent implantado previamente. Luego se posicionó a nivel del ostium del RS el SLD bajo radioscopia controlando en distintas proyecciones radiológicas para asegurar la completa cobertura del origen (Figura 1B).

Se utilizó la técnica de kissing insuflando primero el balón coronario del VP a 6 ATM. Se retiró suavemente el stent de la RS y fue impactado a alta presión (14 atm). Se desinfló primero el balón del RS. El control angiográfico evidenció excelente resultado, con cobertura completa del ostium del RS, sin alteraciones del stent implantado anteriormente en el VP, ni desplazamiento de placa hacia él (Figura 1C).

 

Caso clínico 2

 

Se presenta un paciente de 61 años, con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes tipo II, con angioplastia previa al tronco de coronaria izquierda (TCI), la DA y la arteria circunfleja (CX) proximal, sin cobertura del ostium, en el contexto de una angina inestable reciente. Se utilizó un stent liberador de fármacos para el TCI y la DA (Nobori®, Terumo) y un stent metálico para la arteria CX (Mustang®, Microport). Presentó angina recurrente durante su internación, atribuyéndose a la presencia de una lesión ostial en la arteria CX, inicialmente subvalorada, originada a nivel del stent del VP (Figura 2C).

Por acceso femoral derecho, se utilizó catéter guía extrasoporte de 7 French, con luz interna de 0,071”. Se avanzaron guías coronarias 0,014” convencionales en VP (TCI y DA) y RS (CX). Se realizó predilatación del RS a través de los struts del stent del VP con balón de angioplastia hasta valor nominal del diámetro de referencia. Utilizándose la misma técnica que en el caso previo, se implantó un SLD (Nobori®, Terumo), observándose en el control angiográfico un resultado adecuado, con cobertura completa del ostium del RS, y sin desplazamiento de placa hacia el VP (Figura 2).

 

Discusión

 

El tratamiento de las lesiones aisladas localizadas en el ostium de un RS (Medina 0, 0,1) representa un desafío particular para el cardiólogo intervencionista. A diferencia de otras situaciones, en este caso la terapéutica puede poner en riesgo la permeabilidad del VP para tratar una lesión ubicada exclusivamente en un RS. En muchos casos estos RS son considerados inicialmente sin importancia clínica-angiográfica; sin embargo, pueden representar la única lesión significativa que requiera tratamiento.

En ese contexto, hemos utilizado la técnica stent pull-back para el tratamiento de este tipo de lesiones de bifurcación sobre VP tratado (técnica de stent pull-back modificada).

Aplicamos la técnica de stent pull-back sobre VP tratado, al comprobar que el stent del mismo no presentaba signos de reestenosis y la lesión del RS, inicialmente no considerada de relevancia, era interpretada como la responsable del cuadro clínico en curso.

Los aspectos positivos de la técnica stent pull-back (cobertura completa del ostium, evitar desplazamiento de placa al VP) se han mantenido, y la duración del procedimiento fue similar a otras intervenciones coronarias por lo que no se trata de una técnica excesivamente compleja. No se requirieron stents adicionales en el VP como consecuencia de evitar el desplazamiento de placa hacia él, sin afección del stent previamente implantado a nivel del vaso principal.

Otro aspecto a tener en cuenta es que el ángulo de nacimiento del RS ideal para esta técnica es ≥ 75˚, similar al de la técnica stent T, donde la cobertura completa del origen está asegurada. Con respecto al uso de stents liberadores de drogas antiproliferativas, consideramos que su utilización se encuentra indicada, debido a la elevada tasa de reestenosis reportada en las lesiones de bifurcación.8

Otra consideración positiva de la técnica es que es simple y no genera modificaciones significativas en la anatomía de la bifurcación que puedan condicionar futuras intervenciones terapéuticas.

Resultaría muy interesante el seguimiento de estos pacientes, para evaluar el verdadero impacto de esta estrategia en términos de reestenosis, ya que representa un hallazgo relativamente frecuente y definitivamente no deseado en el tratamiento de este tipo de lesiones.

  1. Pan M, Suárez de Lezo J, Medina A, Romero M, Hernández E, Segura J, et al. Simple and complex stent strategies for bifurcated coronary arterial stenosis involving the side branch origin. Am J Cardiol 1999;83:1320-1325.

  2. Lefèvre T, Louvard Y, Morice MC, Dumas P, Loubeyre C, Benslimane A, et al. Stenting of bifurcation lesions: classification, treatments, and results. CatheterCardiovascInterv 2000;49:274-283.

  3. Medina A, Suárez de Lezo J y Pan M. Una clasificación simple de las lesiones coronarias en bifurcación. Rev Esp Cardiol 2006;59(2):183-184.

  4. Medina A, Suárez de Lezo J. Intervencionismo coronario percutáneo en lesiones en bifurcación. ¿Puede su clasificación ayudar a seleccionar la estrategia terapéutica? Rev Esp Cardiol 2009;62(6):595-598.

  5. Bass T, Rodríguez AE. Bifurcaciones arteriales: ¿cuál técnica para qué lesión? RACI, 2012;3(1):18-22.

  6. Brunel P, Martin G, Bressollette E, Leurent B, Banus Y. “Inverted” provisional T stenting, a new technique for Medina 0,0,1 coronary bifurcation lesions: feasibility and follow-up. EuroIntervention 2010 Feb;5(7):814-820.

  7. Kini A, Moreno P, Steinheimer A, Prattipati M, Suleman J, Kim M, Sharma S. Effectivenness of the stent pull-back technique for nonaortoostial coronary narrowings. Am J Cardiol. 2005 Oct 15;96(8):1123-1128.

  8. Colombo A., Moses JW, Morice MC, et al. Randomized study to evaluate sirolimus eluting stents implanted at coronary bifurcation lesions. Circulation 2004;109:1244-1249.

Autores

Gabriel Dionisio
Miembro del Servicio de Cardiología Intervencionista Hospital Santojanni. CABA, Argentina.
L Puerta
Miembro del Servicio de Cardiología Intervencionista Hospital Santojanni. CABA, Argentina.
O Carlevaro
Jefe del Servicio de Cardiología Intervencionista Hospital Militar Central. CABA, Argentina.
R Kevorkián
Jefe del Servicio de Cardiología Intervencionista del Hospital Naval Cirujano Mayor Dr. Pedro Mallo y de la División Cardiología del Hospital Santojanni. CABA, Argentina.
S Centeno
Jefe del Servicio de Cardiología Intervencionista Hospital Santojanni. CABA. Sanatorio Bernal. Gran Buenos Aires, Argentina.

Autor correspondencia

Gabriel Dionisio
Miembro del Servicio de Cardiología Intervencionista Hospital Santojanni. CABA, Argentina.

Correo electrónico: gfdionisio75@yahoo.com.ar

Para descargar el PDF del artículo
Bifurcaciones coronarias: técnica stent pull-back modificada como estrategia alternativa en pacientes con revascularización previa

Haga click aquí


Para descargar el PDF de la revista completa
Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista, Volumen Año 2014 Num 01

Haga click aquí

Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista
Número 01 | Volumen 4 | Año 2014

Titulo
Bifurcaciones coronarias: técnica stent pull-back modificada como estrategia alternativa en pacientes con revascularización previa

Autores
Gabriel Dionisio, L Puerta, O Carlevaro, R Kevorkián, S Centeno

Publicación
Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista

Editor
Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas

Fecha de publicación
2014-01-02

Registro de propiedad intelectual
© Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas

Reciba la revista gratis en su correo


Suscribase gratis a nuestra revista y recibala en su correo antes de su publicacion impresa.


Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas
Viamonte 2146 6° (C1056ABH) Ciudad Autónoma de Buenos Aires | Argentina | tel./fax +54 11 4952-2117 / 4953-7310 | e-mail revista@caci.org.ar | www.caci.org.ar

Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas | ISSN 2250-7531 | ISSN digital 2313-9307

La plataforma Meducatium es un proyecto editorial de Publicaciones Latinoamericanas S.R.L.
Piedras 1333 2° C (C1240ABC) Ciudad Autónoma de Buenos Aires | Argentina | tel./fax (5411) 4362-1600 | e-mail info@publat.com.ar | www.publat.com.ar

Meducatium versión 2.2.0.9 ST