Autores:

• Miguel Amore. miguelangelamore@hotmail.com.

2do Jefe de Servicio de Flebología y Linfología, Dto. de Cirugía Cardiovascular. Hospital Militar Central.

Staff del Servicio de Flebología y Linfología. Fundación Favaloro.

• Hernán Bertoni. hernangbertoni11@gmail.com.

Radiólogo Intervencionista. Jefe de Servicio Oncointervencionismo. Instituto Roffo.

Médico de Staff del Servicio de Cardioangiología Intervencionista. Instituto Fleni.

• Pamela Causa Andrieu. pamela.causa@hospitalitaliano.org.ar.

Médica Asociada. Servicio de Diagnóstico por Imágenes. Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.

Clinical Fellow. Department of Radiology. Memorial Sloan Kettering Cancer Center, Nueva York, EE.UU.

• Luis Catalina. luismc12@gmail.com.

Médico especialista en Diagnóstico por Imágenes. Universidad de Buenos Aires.

Staff del Servicio de Ecografía Vascular. Fundación Favaloro y Diagnóstico Maipú.

Director Médico. Centro Diagnóstico Doppler San Miguel.

Encargado de la Sección Ecodoppler Abdominal y Pélvico. Vascular Integral.

Docente de SAUMB.

Miembro del Grupo Iberoamericano de Estudio Pélvico

• Carolina Chacon. carolina.chacon@hospitalitaliano.org.ar.

Médica de planta. Jefa de Sección de Ecografía. Coordinadora del Área de Imágenes en Ginecología. Servicio de Diagnóstico por Imágenes. Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.

• Carlos D´Alotto. carlosdalotto@gmail.com.

Médico Especialista en Diagnóstico por Imágenes. Coordinador Área de Doppler vascular. Diagnóstico Maipú. Buenos Aires, Argentina.

• Marcelo Dándolo. mdandolo@gmail.com.

Cirujano Vascular. Expresidente de la Asociación Argentina de Angiología y Cirugía Cardiovascular (AAAyCCV).

Expresidente del Colegio Argentino de Cirugía Venosa y Linfática (CACVyL).

Subjefe del Servicio de Flebología y Linfología. Fundación Favaloro.

Staff de la Unidad de Cirugía Vascular. Hospital Perón y Sanatorio Itoiz.

Miembro Titular del Colegio Argentino de Cirujanos Cardiovasculares (CACCV).

Miembro Titular de la Asociación Argentina de Cirugía.

Miembro Titular del Grupo Iberoamericano de Estudio Pélvico.

• Guillermo Eisele. guillermoeisele@gmail.com.

Médico Especialista en Diagnóstico por Imágenes UBA y homologación España.

Jefe de Radiología Intervencionista. Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez.

Miembro fundador Colegio Argentino de Radiología Vascular e Intervencionista.(CARVI).

Docente del Curso Superior de Diagnóstico por Imágenes. Hospital de Clínicas, UBA.

• Santiago Gil. santiago.gil@hospitalitaliano.org.ar.

Médico ginecólogo especialista en fertilidad y jefe de sección de Patología Pelviana Benigna. Hospital Italiano de Buenos Aires

• Néstor Giráldez. nestorgiraldez@yahoo.com.ar.

Cirujano Vascular. Miembro titular del Colegio Argentino de Cirujanos Cardiovasculares de la Sociedad de Flebología y Linfología Bonaerense y de la Asociación Argentina de Angiología y Cirugía Vascular.

Docente de la Carrera Universitaria de Flebología y Linfología. Universidad de Morón.

Unidad de Cirugía Vascular. Sanatorio Municipal Dr. Julio Méndez.

• Sebastián Gogorza. sebastian.gogorza@hospitalitaliano.org.ar.

Doctor en Medicina. Jefe honorario de Ginecología. Hospital Italiano.

Profesor Titular de Ginecología. Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires.

• Oscar Gural. oagural@gmail.com.

Especialista en Cirugía Cardiovascular. Intervencionismo Venoso. Jefe de Servicio de Flebolinfología. Flebología Intervencionista. Fundación Favaloro.

Vicepresidente del Grupo Iberoamericano de Estudio Pélvico.

• Alberto Kenny. alberto.kenny85@gmail.com.

Médico Especialista en Diagnóstico por Imágenes y Radiología Intervencionista. Hospital Italiano, UBA. Becario Hospital Georges Pompidou, París, Francia.

Staff de Radiología Intervencionista de Sanatorios de Galeno Argentina y Swiss Medical Group, Buenos Aires, Argentina.

• Esteban Mendaro. esteban.mendaro@hospitalitaliano.org.ar.

Radiólogo Intervencionista. Director Médico de Investigaciones Vasculares.

Jefe del Servicio de Hemodinamia. Sanatorio de la Providencia.

Médico asociado de Diagnóstico por Imágenes. Hospital Italiano de Buenos Aires.

• Noelia Napoli. maria.napoli@hospitalitaliano.org.ar.

Médica Asociada. Servicio de Diagnóstico por Imágenes. Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.

• Juan Nigro. juananigro@hotmail.com.

Cirujano Vascular Periférico. Director del Curso Superior Universitario de Flebología y Linfología, Universidad de Morón.

Director del Curso Superior de Ecodoppler Vascular Periférico e Intervencionismos Ecodirigidos (CACCV).

Vicepresidente de la Asociación Argentina de Angiología y Cirugía Cardiovascular (AAAyCCV).

Jefe de Unidad de Flebología y Linfología, Hospital Eva Perón, provincia de Buenos Aires.

Secretario general del CACCV

• Juan Paolini. juanestebanpaolini@gmail.com.

Cirujano Vascular Sanatorio Dr. Julio Méndez, Policlínico del Docente.

Presidente Colegio Argentino de Cirujanos Cardiovasculares (CACCV).

Presidente Argentine Chapter of Society of Vascular Surgery (SVS).

Secretario General Asociación Latinoamericana de Cirugía Vascular (ALCVA).

Secretario General Sociedad de Flebología y Linfología Bonaerense (SFLB).

Subdirector Curso Universitario de Flebología y Linfología, Universidad de Morón (UM)

• Eugenio Piraino. eepiraino@hotmail.com.

Médico ginecólogo especialista en Laparoscopia e Histeroscopia, Jefe de Servicio de Ginecología del Sanatorio San José.

• Damián Simonelli. dasimonelli@yahoo.com.ar.

Médico Cirujano General e Intervencionista, Servicio de Hemodinamia y Cirugía de CEMIC.

Staff de Radiología Intervencionista. sanatorios de Galeno Argentina y Swiss Medical Group, Sanatorio Mater Dei, Sagrado Corazón, Otamendi, Clínica San Camilo, Buenos Aires, Argentina.

• Thiago Vasconcellos. tvasconcelos@cdrossi.com.ar.

Médico, especialista en Diagnóstico por Imágenes. Centro Rossi, Buenos Aires, Argentina.

Revisores

• Eduardo Eyheremendy

• Alejandro Kornberg

• Javier Leal Monedero

• Sergio Sierre

• Ernesto Torresani

• Santiago Zubicoa Ezpeleta

Coordinadores CACI

• Arturo Fernández Murga

• Juan Manuel Ponce

Coordinador General

• Guillermo Eisele

Sociedades médicas participantes

• AAAyCCV: Asociación Argentina de Angiología y Cirugía Cardiovascular.

• CACI: Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas.

• CACCV: Colegio Argentino de Cirujanos Cardiovasculares.

• CACVyL: Colegio Argentino de Cirugía Venosa y Linfática.

• CARVI: Colegio Argentino de Radiología Vascular e Intervencionista.

• SAR: Sociedad Argentina de Radiología.

• SFLB: Sociedad de Flebología y Linfología Bonaerense.

• Grupo Ibero Americano de Estudio Pélvico.

ÍNDICE DE CAPÍTULOS

1. Metodología empleada en el Consenso

1.1 Introducción

1.2 Metodología

2. Abreviaturas

3. Resumen del Consenso

3.1 Generalidades

3.2 Fisiopatología

3.3 Clínica

3.4 Diagnóstico diferencial

3.5 Diagnóstico por imágenes

3.6 Tratamiento médico

3.7 Tratamiento endovascular

3.8 Tratamiento quirúrgico

3.9 Tratamiento complementario extrapélvico

4. Consenso Intersocietario Argentino de Síndrome de Congestión Pelviana

4.1 Historia y epidemiología

4.1.1 Historia

4.1.2 Epidemiología

4.1.3 Bibliografía

4.2 Fisiopatología y clínica

4.2.1 Mecanismos fisiopatológicos

4.2.1.1 Introducción

4.2.1.2 Fisiopatología

4.2.2 Clínica

4.2.2.1 Diagnóstico diferencial

4.2.2.2 Evaluación clínica de los resultados de las terapias aplicadas

4.2.2.3 Clasificación AVLS

4.2.3 Recomendaciones

4.2.4 Bibliografía

4.3 Diagnóstico por imágenes

4.3.1 Ecografía Doppler color

4.3.1.1 Introducción

4.3.1.2 Protocolo de estudio

4.3.1.3 Vías de abordaje y preparación del paciente

4.3.1.4 Criterios diagnósticos de síndromes compresivos vasculares

• Síndrome de nutcracker

• Síndrome de May-Thurner

4.3.1.5 Criterios diagnósticos de varicocele pelviano

• Venas gonadales

• Venas hipogástricas o ilíacas internas

4.3.1.6 Puntos de fuga pelvianos

4.3.1.7 Ecografía Doppler color en el control

posterapéutico


4.3.1.8 Conclusión

4.3.1.9 Recomendaciones

4.3.1.10 Bibliografía

4.3.2 Tomografía axial computarizada y resonancia

magnética

4.3.2.1 Indicaciones

4.3.2.2 Técnica

4.3.2.3 Cómo pedir el estudio

4.3.2.4 Resultados

4.3.2.5 Resumen

4.3.2.6 Recomendaciones

4.3.2.7 Bibliografía

4.3.3 Flebografía dinámica gonadal e ilíaca

4.3.3.1 Introducción

4.3.3.2 Anatomía

4.3.3.3 Flebografía dinámica gonadal e ilíaca

• Generalidades

• Técnica

• Resultados

4.3.3.4 Recomendaciones

4.3.3.5 Bibliografía

4.4 Importancia del tratamiento médico

4.4.1 Introducción

4.4.2 El síndrome de congestión pelviano como causa de dolor pelviano crónico

4.4.3 Tratamiento médico

4.4.3.1 Antiinflamatorios no esteroideos

4.4.3.2 Ergotamina

4.4.3.3 Medicación hormonal

4.4.3.4 Venotónicos

4.4.3.5 Tratamiento compresivo de pelvis y MMII

4.4.4 Recomendaciones

4.4.5 Bibliografía

4.5 Tratamiento endovascular

4.5.1 Introducción

4.5.2 Embolización transcatéter

4.5.2.1 Principios

4.5.2.2 Técnica y materiales

4.5.2.3 Cuidados posembolización, complicaciones y seguimiento

4.5.2.4 Recomendaciones en la embolización transcatéter de venas gonadales y ramas de venas hipogástricas

4.5.2.5 Resultados

4.5.3 Angioplastia en los síndromes obstructivos venosos

4.5.3.1 Obstrucción de la vena cava inferior y síndrome de May-Thurner

• Fisiopatología y presentación clínica

• Técnica

• Resultados

4.5.3.2 Síndrome de cascanueces o nutcracker

• Diagnóstico de fenómeno, síndrome y diferencial

• Tratamiento

• Técnica

• Resultados

4.5.4 Recomendaciones

4.5.5 Bibliografía

4.6 Tratamiento quirúrgico

4.6.1 Introducción

4.6.2 Tratamiento quirúrgico conservador

4.6.2.1 Ligadura selectiva de venas gonadales por vía

abierta o convencional

4.6.2.2 Ligadura selectiva de venas gonadales por vía

laparoscópica

• Complicaciones de la ligadura laparoscópica

gonadal

• Limitaciones de la ligadura laparoscópica

gonadal

4.6.3 Tratamiento quirúrgico no conservador

4.6.3.1 Histerectomía y salpingo-ooforectomía

4.6.3.2 Complicaciones de la cirugía abierta

4.6.4 Tratamiento quirúrgico vascular y endovascular de los síndromes compresivos como causa

del síndrome de congestión pélvica

4.6.4.1 Síndrome de May Thurner

4.6.4.2 Síndrome de nutcracker

• Fisiopatología y clínica

• Opciones terapéuticas del síndrome de nutcracker

Tratamiento conservador

Conducta intervencionista

4.6.5 Análisis y consideraciones

4.6.6 Recomendaciones

4.6.7 Bibliografía

4.7 Tratamiento complementario extrapélvico

4.7.1 Introducción

4.7.2 Evaluación diagnóstica integral de la insuficiencia venosa pelviana

4.7.2.1 Examen clínico-semiológico

4.7.2.2 Examen semiológico bajo realidad aumentada

4.7.2.3 Ecografía Doppler color

4.7.2.4 Tomografía computarizada y resonancia magnética

4.7.2.5 Flebografía dinámica gonadal e ilíaca de fugas de piso pelviano

4.7.2.6 Varicografía

4.7.3 Ordenamiento terapéutico de la insuficiencia venosa de miembros inferiores originada en el reflujo desde várices pelvianas

4.7.3.1 Puntos de fuga del piso pelviano frecuentes

4.7.3.2 Técnicas de tratamiento de puntos de fuga del piso pelviano

• Embolización percutánea extrapélvica

• Sección y ligadura selectiva del punto de fuga asociada a esclerosis intra y extrapélvica

4.7.4 Controles posterapéuticos

4.7.5 Tratamiento de vasos intrafasciales y epifasciales

4.7.5.1 Cirugía convencional

4.7.5.2 Procedimientos mínimamente invasivos

4.7.6 Análisis y consideraciones

4.7.7 Recomendaciones

4.7.8 Bibliografía

4.4 Importancia del tratamiento médico

4.4.1 Introducción

El dolor pelviano crónico (DPC) es una situación relativamente frecuente que afecta a mujeres de edad reproductiva y que tiene un impacto negativo en su calidad de vida y altos costos para el sistema de salud. Si bien no hay una definición universalmente aceptada la más utilizada es: “dolor pelviano, cíclico o no cíclico, de más de 3 a 6 meses de evolución y lo suficientemente intenso para causar discapacidad funcional y requerir tratamiento”1-3.

La prevalencia del DPC varía del 2 al 25% según diferentes definiciones usadas y las distintas poblaciones estudiadas; en todo caso, es semejante a la prevalencia de migraña, dolor lumbar o asma4,5.

Según algunos reportes, el DPC representa hasta el 40% de las consultas en tocoginecología y es una de las principales razones de indicación de laparoscopia en ginecología8.

Estos números impresionan sesgados ya que pueden tratarse de centros dedicados a DPC o endometriosis, y si bien en Argentina no disponemos de estadísticas, en nuestra realidad impresionan ser mucho más bajos.

Además del dolor pelviano, la paciente con DPC puede consultar por dismenorrea, dispareunia, disuria, disquecia, dolor lumbar y dolor vulvar o perineal.

El DPC puede ser originado en múltiples potenciales etiologías y en muchos casos estas se superponen. También en un alto porcentaje de pacientes (hasta 50%) no se encuentra una causa orgánica que justifique el dolor6. Además, como en otros cuadros de dolor crónico, hay una alta asociación con factores psicosociales6. Por estas razones, el abordaje diagnóstico y posterior tratamiento deben ser llevados adelante por un equipo interdisciplinario.

Las potenciales etiologías orgánicas del DPC pueden ser: endometriosis, síndrome de intestino irritable, síndrome de vejiga dolorosa, adenomiosis, adherencias, atrapamiento nervioso, síndrome miofascial y SCP. Inclusive puede presentarse más de una causa en la misma paciente.

El SCP es una causa generalmente subdiagnosticada de DPC. Según la literatura actual, hasta un 10% de las mujeres en edad reproductiva tienen várices pelvianas y un porcentaje de ellas (hasta 60%) desarrollarán SCP9.

Se ha reportado una prevalencia de SCP de 10-30% en mujeres con DPC sin otra causa obvia de dolor9,11.

Las mujeres con SCP pueden presentar síntomas comunes con otras causas de DPC, pero hay algunos que pueden ser específicos de esta condición:

• Dolor sordo o sensación de pesadez pelviana predominantemente unilateral.

• El dolor es más intenso al final del día y mejora con el reposo en posición supina.

• El dolor se puede exacerbar con las menstruaciones, cualquier situación que incremente la presión intraabdominal (levantamiento de pesas), largos periodos de pie, relaciones sexuales o sucesivos embarazos.

Al examen físico se han descripto algunos signos sugestivos de SCP, pero no son exclusivos de esta condición10. Solo el hallazgo de várices vulvovaginales, perineales, glúteas o de MMII hace sospechar esta condición.

4.4.2 El síndrome de congestión pelviana como causa de dolor pelviano crónico

La fisiopatología del SCP no es clara y probablemente sea multifactorial. La insuficiencia de las venas ováricas y/o ilíacas internas y sus afluentes es la condición necesaria. La insuficiencia valvular (congénita o adquirida), obstrucción venosa (intrínseca o extrínseca) y las hormonas pueden jugar un rol en el desarrollo del SCP7,12.

La insuficiencia venosa produce estasis, reflujo, aumento de la presión, daño en el endotelio y la pared de las venas, y finalmente la dilatación e incapacidad de la vena de contraerse y relajarse.

Las células endoteliales y las musculares de la pared de los vasos tienen receptores para estrógenos. Por distintos mecanismos los estrógenos producen vasodilatación. No está claro su participación en la génesis de las várices pelvianas, pero esta asociación se estableció por distintas situaciones; por ejemplo, en pacientes que entran en menopausia o que reciben distintos tratamientos que crean un estado de hipoestrogenemia, los síntomas dolorosos asociados a SCP mejoran.

La relación de la dilatación venosa como causa de DPC sigue siendo debatida7,12.

Cualquiera sea la causa de la incompetencia venosa, los síntomas clínicos pueden atribuirse a dos mecanismos:

• La dilatación de las venas pelvianas puede activar receptores de dolor en la pared de las venas.

• Liberación de neurotransmisores de la pared de las venas dilatadas (sustancia P, péptido relacionado con el gen de calcitonina, adenosin trifosfato, endotelina, vasopresina, óxido nítrico) que intervienen en la respuesta dolorosa.

4.4.3 Tratamiento médico

Como se mencionó anteriormente, la causa del SCP es posiblemente multifactorial; y la insuficiencia y dilatación de las venas pelvianas, los factores mecánicos (obstrucción venosa) y el estado hormonal jueguen un papel en el desarrollo del síndrome.

Por lo tanto, la lógica del tratamiento es el uso de vasoconstrictores, medicamentos que modifiquen el estado hormonal creando un medio hipoestrogénico o procedimientos que liguen u ocluyan las venas varicosas.

Para iniciar el tratamiento médico del SCP es necesario primero descartar otras causas de DPC. Un equipo interdisciplinario integrado por ginecólogos, urólogos, gastroenterólogos, radiólogos, neurólogos y psicólogos resulta indispensable para descartar otras causas de DPC.

4.4.3.1 Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Los analgésicos son en general la primera línea de tratamiento (indicado o automedicado) para los cuadros dolorosos en general. En los casos de SCP, los AINE pueden dar un alivio en algunas pacientes, pero su uso a largo plazo está limitado por sus efectos adversos (gastrointestinales y sanguíneos). Se pueden usar mientras la paciente completa estudios diagnósticos y se plantea un tratamiento más permanente13,14.

4.4.3.2 Ergotamina

Este medicamento es un alcaloide derivado del ergot (cornezuelo de centeno) que actúa sobre los receptores de la serotonina, dopamina y adrenalina, produciendo vasoconstricción entre otros efectos. Actualmente se utiliza en forma de aerosol nasal, subcutáneo, intramuscular y endovenoso para el tratamiento de migrañas. La ergometrina se utiliza en la prevención y tratamiento de la hemorragia posparto.

En el SCP se ha reportado una mejoría del 30% de los síntomas dolorosos luego de la administración endovenosa. Su corto efecto terapéutico y posibles efectos adversos limitan su uso a largo plazo15,16.

Entre sus contraindicaciones se mencionan: hipersensibilidad conocida a los alcaloides del cornezuelo del centeno, embarazo, lactancia materna, insuficiencia renal y hepática, enfermedad vascular periférica y coronaria, enfermedades vasculares obliterativas, síndrome de Raynaud, arteritis temporal, hipertensión severa o incontrolada, hipertiroidismo y porfiria.

4.4.3.3 Medicación hormonal

Progestágenos

Distintos progestágenos han sido ampliamente estudiados y utilizados en el tratamiento de otras causas de DPC, principalmente la endometriosis.

En el SCP se ha utilizado el acetato de medroxiprogesterona (AMP), que es un derivado sintético de la progesterona que tiene acción antiestrogénica y antigonadotrófica.

A determinada dosis, inhibe la ovulación y produce amenorrea. Se ha utilizado como anticonceptivo, en dismenorrea, en endometriosis, en terapia hormonal de reemplazo y en el tratamiento del cáncer de endometrio, mama y renal avanzados. Es activa por vía oral o parenteral (IM).

En distintos trabajos se ha demostrado que es eficaz en el alivio de los síntomas asociados a SCP y también redujo en forma objetiva los scores de anormalidad en la venografia pelviana17,18.

El implante subdérmico de etonogestrel (derivado del desogestrel), una progesterona que bloquea el desarrollo folicular y la ovulación, genera un estado de hipoestrogenismo. Es utilizado como anticonceptivo, y por su acción terapéutica podría beneficiar a las pacientes con SCP19.

Anticonceptivos orales combinados, píldoras

de progesterona sola y sistema intrauterino

de liberación de levonorgestrel (SIU-Lng)

Los anticonceptivos orales combinados (estrógenos y progesterona) y las píldoras de progesterona sola crean un medio hormonal principalmente progestacional con una disminución relativa de los estrógenos, lo que podría beneficiar a pacientes con SCP. Además de su función anticonceptiva, han sido estudiados y resultan efectivos para el tratamiento de otras patologías ginecológicas que pueden producir dolor pelviano crónico, como la endometriosis y la adenomiosis. No han sido estudiados para el tratamiento de los síntomas asociados a SCP.

El SIU-Lng, desarrollado inicialmente como anticonceptivo, resultó muy efectivo en el tratamiento del sangrado uterino anormal. Luego se amplió su indicación a otras patologías como endometriosis, adenomiosis e hiperplasia endometrial, donde también resultó eficaz. Si bien comparte efectos terapéuticos con otras progesteronas, no ha sido estudiado en pacientes con SCP.

Agonistas de la GnRh

La hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRh) es un decapéptido producido por neuronas del hipotálamo y liberado en forma pulsátil hacia la circulación portal de la hipófisis donde regula la liberación de FSH y LH. Estas gonadotrofinas actúan sobre el ovario en el desarrollo folicular y posterior ovulación.

Se han sintetizado numerosos análogos de la GnRh (leuprolide, goserelin, decapeptyl, nafarelin, buserelin, etc.) introduciendo cambios en la posición 6 y 10 de la cadena del decapéptido. Son activos por vía nasal, subcutánea e intramuscular. La aplicación continua de esta medicación bloquea los receptores en la hipófisis e inhibe la producción de FSH y LH lo que impide el desarrollo folicular y ovulación y esto genera un estado de hipoestrogenismo similar a la menopausia.

A lo largo de los años se han utilizado en distintas patologías ginecológicas benignas y malignas. Ha sido utilizado para el tratamiento de los síntomas dolorosos asociados a SCP, pero sus efectos adversos (síntomas climatéricos y osteoporosis) limitan su uso a largo plazo17.

4.4.3.4 Venotónicos

Las drogas venoactivas (fracción flavonoide purificada y micronizada de diosmina-hesperidina) aumentan el tono venoso y la resistencia capilar, mejoran el drenaje linfático y reducen la permeabilidad capilar lo que produce una reducción de la estasis venosa. Es un medicamento seguro y bien tolerado que se indica solo o en combinación con otras terapias, para el alivio de los síntomas de insuficiencia venosa de los MMII.

Algunos estudios han reportado la eficacia de este medicamento en la reducción del dolor pelviano asociado a SCP. La mejoría sintomática se establece lentamente, pero persiste por meses luego de discontinuado el medicamento20-22.

4.4.3.5 Tratamiento compresivo de pelvis y MMII

El uso de pantalón y medias compresivas ha demostrado mejoría clínica en más de 80% de casos de pacientes con SCP y várices de MMII23.

4.4.4 Recomendaciones

1	Los antiinflamatorios no esteroideos pueden ser usados inicialmente para el dolor asociado a SCP a la espera de tratamientos más permanentes. (Nivel de evidencia B-C, Recomendación Clase II a-b).
2	La ergotamina puede mejorar los síntomas dolorosos asociados a SCP. Su corto efecto terapéutico y efectos adversos limitan su uso. (Nivel de evidencia B, Recomendación Clase II a-b).
3	Los tratamientos hormonales con progesterona y análogos del GnRh pueden mejorar el dolor asociado a SCP pero los efectos adversos limitan su uso prolongado. (Nivel de evidencia B-C, Recomendación Clase II a-b).
4	Las drogas venoactivas (diosmina) mejoran el dolor asociado a SCP. (Nivel de evidencia B, Recomendación Clase II a-b).

4.4.5 Bibliografía

1. Williams RE, Hartmann KE, Steege JF. Documenting the current definitions of chronic pelvic pain: implications for research. Obstet Gynecol 2004;103:686-91.
2. Howard FM. The role of laparoscopy in chronic pelvic pain: promise and pitfalls. Obstet Gynecol Surv 1993;48:357-87.
3. International Association for the Study of Pain Taxonomy Working Group. Classification of Chronic Pain. Seattle: IASP; 2014.
4. Latthe P, Latthe M, Say L, et al. WHO systematic review of prevalence of chronic pelvic pain: a neglected reproductive health morbidity.BMC Public Health 2006,6:177.
5. Ahangari A. Prevalence of Chronic Pelvic Pain Among Women: An Updated Review. Pain Physician 2014;17:141-7.
6. Daniels J, Khan K. Chronic pelvic pain in women. BMJ 2010;341:772-5.
7. Champaneria R, Shah L, Moss J, Gupta J, et al. The relationship between pelvic vein incompetence and chronic pelvic pain in women: systematic reviews of diagnosis and treatment effectiveness. Health Technol Assess 2016;20(5).
8. Brown C, Rizer M, Alexander R, et al. Pelvic Congestion Syndrome: Systematic Review of Treatment Success. Semin Intervent Radiol 2018;35:35-40.
9. Borghi C, Dell’Atti L. Pelvic congestion syndrome: the current state of the literature. Arch Gynecol Obstet 2016;293:291-301.
10. Beard RW, Reginald PW, Wadsworth J. Clinical features of women with chronic lower abdominal pain and pelvic congestion. Br J Obstet Gynaecol 1988;95(2):153-61.
11. Meissner MH, Gibson K. Clinical outcome after treatment of pelvic congestion syndrome: Sense and nonsense. Phlebology 2015;30(suppl 1):73-80.
12. Phillips D, Deipolyi A, Hesketh R, et al. Pelvic Congestion Syndrome: Etiology of Pain, Diagnosis, and Clinical Management. J Vasc Interv Radiol 2014;25:725-33.
13. Nicholson T, Basile A. Pelvic congestion syndrome, who should we treat and how? Tech Vasc Interv Radiol 2006;9(1):19-23.
14. Taskin O, Sahin L; Gavrilov S, Lazarashvili Z. Medical treatment of pelvic congestion síndrome. Phlebolymphology 2016;23(3):146-53.
15. Reginald P, Beard R, Kooner J, et al. Intravenous dihydroergotamine to relieve pelvic congestion with pain in young women. Lancet 1987;2:351-3.
16. Taskin O, Sahin L; Gavrilov S, Lazarashvili Z. Medical treatment of pelvic congestion síndrome. Phlebolymphology 2016;23(3):146-53.
17. Soysal ME, Soysal S, Vicdan K, Ozer S. A randomized controlled trial of goserelin and medroxyprogesterone acetate in the treatment of pelvic congestion. Hum Reprod 2001;16(05):931-9.
18. Farquhar CM, Rogers V, Franks S, Pearce S, Wadsworth J, Beard RW. A randomized controlled trial of medroxyprogesterone acetate and psychotherapy for the treatment of pelvic congestion. Br J Obstet Gynaecol 1989;96(10):1153-62.
19. Shokeir T, Amr M, Abdelshaheed M. The efficacy of Implanon for the treatment of chronic pelvic pain associated with pelvic congestion: 1-year randomized controlled pilot study. Arch Gynecol Obstet 2009 Sep;280(3):437-43.
20. Lyseng-Williamson K, Perry C. Micronised purified flavonoid fraction: a review of its use in chronic venous insufficiency, venous ulcers and haemorrhoids. Drugs 2003;63:71-100.
21. Simsek M, Burak F, Taskin O. Effects of micronized purified flavonoid fraction (Daflon) on pelvic pain in women with laparoscopically diagnosed pelvic congestion syndrome: a randomized crossover trial. Clin Exp Obstet Gynecol 2007;34:96-8.
22. Gavrilov S, Karalkin A, Moskalenko E, et al. Micronized purified flavonoid fraction in treatment of pelvic varicose veins [in Russian]. Angiol Sosud Khir 2012;18(1):71-5.
23. Gavrilov SG, Karalkin AV, Turischeva OO. Compression treatment of pelvic congestion syndrome. Phlebology 2018;33:418–24.

4.5 Tratamiento endovascular

Autores: Hernán Bertoni, Esteban Mendaro, Alberto Kenny

4.5.1 Introducción

La hipótesis que relaciona el dolor del SCP con la dilatación, la estasis venosa y la liberación de sustancias vasoactivas locales ha sido confirmada en distintos estudios1. Por lo tanto, el foco principal del tratamiento debe corregir la estasis venosa de las venas dilatadas insuficientes con diferentes grados de reflujo.

Desde la primera descripción de la técnica de embolización transcatéter (ET) en el tratamiento de SCP en 19932, muchos reportes y series de casos han presentado la ET como una opción terapéutica segura, mínimamente invasiva y eficaz con más del 95% de éxito técnico y una tasa de alivio de los síntomas que ronda el 68-100% de los pacientes3,4. Actualmente, el enfoque diagnóstico y terapéutico en casos de SCP vinculado a insuficiencia venosa pelviana (IVP) se adapta a las necesidades individuales de la paciente y debe tener en cuenta la gravedad de los síntomas y los patrones de reflujo de las venas pélvicas3-5.

El SCP principalmente responde a dos mecanismos fisiopatológicos, que pueden estar presentes solos o combinados: (1) disfunción valvular de venas gonadales y/o hipogástricas, generalmente asociada a fugas a través de venas colaterales y (2) obstrucción (total o parcial) de venas de la pelvis (SNC, SMT, obstrucción VCI)3. Dependiendo si el SCP se deba a una u otra causa, la técnica de tratamiento endovascular será diferente en cada caso. La ET será el tratamiento de elección en los casos de insuficiencia de las venas gonadales mientras que la ATP con colocación de stent será el tratamiento inicial de elección en el caso de fenómenos obstructivos6,7.

A diferencia de la cirugía convencional, los procedimientos endovasculares percutáneos utilizan una técnica mínimamente invasiva para tratar las venas insuficientes. Por lo general, se realizan bajo guía fluoroscópica, en sala de angiografía, bajo anestesia local o sedación consciente por técnica de cateterismo venoso, realizado en forma ambulatoria. Esto permite una rápida reinserción del paciente a su vida habitual y disminuir los importantes costos de esta enfermedad8.

El propósito de este capítulo es proporcionar las pautas de los tratamientos endovasculares de ET y ATP, y la evaluación de los resultados clínicos para la atención de pacientes con SCP.

4.5.2 Embolización transcatéter

4.5.2.1 Principios

La premisa del tratamiento de ET en el SCP debido a IVP es que los síntomas pueden aliviarse eliminando las vías de reflujo venoso que genera la presión hidrostática anormalmente elevada en venas del útero, ovarios y anexos. Por lo tanto, el objetivo de la ET es la oclusión de las principales venas de reflujo ovárico y del plexo venoso periuterino, así como de ramas hipogástricas de piso pelviano que puedan generar, a través de la vena uterina, un SCP además de las fugas a MMII.

Debido a que estas ramas suelen ser numerosas y difíciles de visualizar, la probabilidad de recidiva se reduce al ocluir la mayor extensión posible de las venas patológicas insuficientes con reflujo tanto en las venas útero-ováricas como en las ramas tributarias de las venas ilíacas internas. Es importante ocluir todas aquellas venas con reflujo confirmado y evitar una mejoría clínica incompleta. En presencia de puntos de fuga de piso pelviano (FPP) a MMII y/o conexiones de las venas ilíacas internas con venas várices periuterinas, se debe realizar ET selectiva de las mismas y controlar los resultados en el tiempo con EDC dirigido y realizado por operador entrenado7-14.

4.5.2.2 Técnica y materiales

El procedimiento puede llevarse a cabo en forma ambulatoria en hospital de día, aunque algunos operadores prefieren internar a las pacientes hasta la mañana siguiente luego del procedimiento para un mejor manejo clínico. No existe evidencia de que el tratamiento de ET del SCP deba ser coordinado para llevarse a cabo en algún momento particular del ciclo menstrual9, ni que sea necesario la prescripción de profilaxis antibiótica de rutina10.

La anestesia local a nivel del sitio de acceso vascular suele ser suficiente, aunque, en ocasiones, una sedación consciente leve puede ser útil para relajar a la paciente, sobre todo cuando se utiliza la vía yugular. La sedación debe permitir el control voluntario de la paciente a fin de poder realizar maniobras de Valsalva efectivas durante la administración de los agentes embolizantes-esclerosantes.

Disponemos de múltiples vías de acceso para alcanzar las venas centrales del abdomen y la pelvis, empleando principalmente las vías braquial y yugular, y en segundo lugar el acceso femoral. Todas ellas presentan un buen índice de éxito técnico y un bajo índice de complicaciones3,7. Luego de la punción venosa con guía ecográfica preferentemente, se procede a la colocación de un introductor valvulado de 5 o 6 Fr mediante técnica Seldinger. Estos diámetros de introductores permiten tanto la eventual recuperación de coils en caso de migración o mal posicionamiento10,11 como también el empleo de oclusores vasculares para venas gonadales de gran calibre en caso de necesidad.

Tanto el cateterismo selectivo de las venas ováricas como de las venas ilíacas puede llevarse a cabo mediante un catéter hidrofílico preformado 5 Fr (preferentemente tipo “multipropósito” con orificio terminal único, para los accesos braquial y yugular) y una guía hidrofílica 0.035”. En ocasiones (más frecuentemente cuando se emplea abordaje femoral), se utiliza catéter Cobra 2 o Simmons 1 para canalizar respectivamente las venas gonadales izquierda (Cobra 2) y derecha (Simmons 1); para lograr un cateterismo hiperselectivo profundo y distal de las venas ováricas puede ser necesario emplear un microcatéter, siendo este gesto determinante para el éxito técnico y clínico a largo plazo9-14. También puede resultar útil el empleo de la técnica coaxial de microcateterismo en el tratamiento de pequeñas várices pélvicas periuterinas y várices vulvares. Dependiendo del abordaje y/o la anatomía venosa, es de utilidad un introductor vascular largo o catéter guía para estabilizar el sistema11.

La oclusión de las várices venosas pélvicas puede obtenerse mediante el daño endotelial producido por la acción mecánica, detergente u osmótica de distintos agentes embolizantes y esclerosantes. Los dispositivos mecánicos para la oclusión de las venas gonadales, hipogástricas y sus ramas incluyen espirales (coils) (Figuras 1 y 2), tapones u oclusores vasculares (plugs) (Figura 3), con o sin escleroterapia asociada y raramente cola de cianoacrilato. Si bien faltan datos sólidos que respalden la superioridad de una técnica sobre otra7, los coils son los dispositivos de oclusión endovascular mecánica más utilizados, generalmente asociados a agentes esclerosantes como método químico de esclerosis varicial3-27. Los coils actúan como una ligadura quirúrgica in situ a largo plazo que evita la recanalización de la vena11, mientras que los agentes esclerosantes actúan causando daño endotelial, fibrosis endoluminal y, en última instancia, cierre de la vena varicosa insuficiente. La técnica de ET “en sándwich”, muy empleada en nuestro medio, descripta por los Dres. Leal Monedero y Zubicoa, combina en forma alternante el empleo de espuma de etoxisclerol o polidocanol y coils fibrados comenzando en el sector más distal con espuma. Seguidamente a la colocación de los coils se completa con una segunda inyección de espuma esclerosante proximal. En el sector más proximal de la vena ovárica a ocluir, se preconiza embolizar hasta los 5 cm previos a su entrada en vena renal izquierda o cava inferior. Esta técnica ofrecería el potencial para tratar los múltiples pequeños afluentes a menudo asociados con las venas ováricas y que pueden funcionar como una fuente de recurrencia7,10.

La utilización de esclerosantes disminuye la cantidad de coils necesarios para lograr una ET efectiva, lo que a su vez reduce los costos del tratamiento. Los esclerosantes pueden inyectarse en forma líquida o como espuma (las burbujas en la espuma llevan el agente esclerosante). Cuando se utiliza en forma de espuma o foam, esta desplaza la sangre permitiendo un contacto directo más prolongado y extenso con el endotelio, mientras que cuando se inyecta en forma líquida se diluye con la sangre reduciendo la concentración que alcanza en la pared de la vena17.

Los agentes esclerosantes más utilizados son el etoxisclerol o polidocanol en concentraciones del 1 a 3%. La espuma esclerosante puede prepararse mediante dos jeringas, una llave de tres vías y empleando una relación de líquido-aire de 1:1 a 1:4, con o sin un agente de contraste asociado (método Tessari). Cuando el esclerosante no se asocia a un medio de contraste, se puede opacificar inicialmente la vena diana y bajo guía fluoroscópica desplazar la columna de contraste “positivo”·con la espuma que generará una columna de contraste “negativo”17.

Los coils más frecuentemente utilizados son los espirales de acero inoxidable o de platino, empujables y fibrados de calibre 0.018” o 0.035” y de 5 a 20 mm de diámetro por 7 a 40 cm de longitud. Es recomendable disponer de coils de liberación controlada largos de hasta 40 cm, para embolizar venas gonadales, en especial la porción proximal donde se requiere un posicionamiento preciso a fin de evitar la protrusión dentro de estructuras vasculares no deseadas (VRI y VCI durante la ET proximal de las venas gonadales). La ET venosa con coils por SCP requiere sobredimensionar 30% los espirales al diámetro de la vena a embolizar para reducir el riesgo de migración; por otra parte, no hay necesidad de compactar los coils como en los aneurismas arteriales, lo cual disminuye notablemente la cantidad de coils necesarios para lograr una ET efectiva; entre 4 y 6 coils de 14 cm de largo y 2 a 3 coils fibrados largos de 30 a 40 cm suelen ser suficientes para tratar una vena ovárica3-27 (Figuras 4, 5 y 6).

En la foto 4F se observa en el mapeo del EDC, las FPP desde venas pudenda interna y obturatriz izquierda hacia várices superficiales de cara ántero-lateral de muslo y posterior de pierna. Foto 4G; la flebografía pretratamiento confirma fugas de vena pudenda interna (flechas negras) y (foto 4H) obturatriz (flechas blancas) izquierdas insuficientes. Foto 4I; post-ET en sándwich con esclerosante y coils (C) y plug (P) se observa cierre de las fugas con estancamiento prolongado del contraste durante la Valsalva.

Los oclusores vasculares (plugs) son, en ocasiones, una herramienta útil para lograr una ET efectiva y precisa en vasos de gran diámetro, como el sector proximal de venas gonadales e hipogástricas. Recientemente, un ensayo aleatorizado comparó los resultados de la ET del SCP con coils fibrados y con plugs en 100 pacientes21. Se trataron venas ováricas e hipogástricas con éxito clínico de 90% al año en ambos grupos. Fueron necesarios menos dispositivos en el grupo tratado con plugs (4 vs. 18) y asociaron menor tiempo de fluoroscopia y la dosis de radiación.

La ET combinada de la vena gonadal se puede realizar mediante la inyección de un agente esclerosante en la porción más distal de la vena y la liberación de coils o plugs como agentes de ET mecánica en la porción proximal. No obstante, como ya mencionó previamente, la técnica mixta de ET “en sándwich” es la más utilizada y recomendada. Para ello es fundamental lograr un cateterismo profundo y estable de la vena ovárica. La inyección del esclerosante debe detenerse al observar un leve reflujo a lo largo de la porción distal del catéter; el empleo simultáneo de la maniobra de Valsalva durante la inyección de la espuma evita el reflujo hacia proximal y mejora su penetración en la distalidad y ramos colaterales. La liberación de los coils debe comenzar lo más distal posible luego de la inyección del esclerosante. Habiendo tratado la zona más distal de reflujo, el catéter se retira en forma escalonada con distancias de aproximadamente 5 cm, colocando coils en cada nivel hasta llegar a unos pocos centímetros de la vena renal del lado izquierdo y de la VCI del lado derecho. Se completa con administración de otra dosis de espuma o foam creando un “sándwich” de esclerosante y coils que se extenderá a lo largo de ambas venas ováricas7,18.

La ET debe comprender toda la extensión de ambas venas gonadales, incluyendo los principales troncos de drenaje tributarios de la misma para prevenir la repermeabilización por venas colaterales parietales (Figura 7).

Se debe prestar especial atención en asegurar que ni el esclerosante ni los coils migren a la VRI, VCI o arterias pulmonares; la maniobra de Valsalva y el posicionamiento de anti-Trendelenburg durante la inyección del esclerosante pueden disminuir este riesgo. Siempre que sea posible, la embolización será bilateral, con el mismo protocolo en ambas venas ováricas6-18. Si bien hay autores proponen, en casos de reflujo no tan evidente en vena ovárica derecha, que su ET podría realizarse con coils o plugs, otros autores proponen siempre utilizar espuma en el sector distal de ambas venas gonadales ya que están intercomunicadas10,21.

Las venas hipogástricas es preferible sean cateterizadas desde abordajes supradiafragmáticos con empleo de catéter multipropósito. Inicialmente se debe realizar flebografía diagnóstica de la vena hipogástrica para confirmar la presencia de várices pélvicas y evaluar la existencia de fugas o reflujos a la región genital o a los MMII a través de las venas pudendas, glúteas y obturatrices. Estas ramas insuficientes, una vez demostrada por flebografía la existencia de fugas, deben ser canalizadas selectiva y lo más distalmente posible para realizar tratamiento de ET mediante perfusión de microespuma y depósito de coils. La espuma de polidocanol resulta útil en el tratamiento de las várices vulvares periféricas más pequeñas11.

Es necesario tomar todos los recaudos en la ET de ramas distales de venas hipogástricas fundamentalmente de las venas glúteas superior e inferior debido al gran diámetro que pueden alcanzar y su cercanía a ramas principales de vena hipogástrica y el riesgo potencial de migración (Figura 8). Para evitar esa complicación es necesario el uso de coils de liberación controlada posicionados lo más distal posible, lograr un anclaje en por lo menos dos ramas venosas, uso de técnica de sándwich y sobreestimar un 30-40% el vaso a tratar.

Algunos grupos encuentran útil emplear un catéter equipado con un balón de oclusión, tanto para el cateterismo diagnóstico inicial como para el tratamiento de las venas hipogástricas y sus fugas a MMII y región genital. En estos casos, es útil mantener el catéter balón inflado durante 5 minutos luego de la administración del esclerosante para prevenir el reflujo9-14.

4.5.2.3 Cuidados posembolización, complicaciones

y seguimiento

En algunos casos, después del tratamiento con ET, el dolor puede ser bastante invalidante, por lo que algunos autores prefieren internar a sus pacientes para observación y manejo del dolor hasta la mañana siguiente posprocedimiento9-14. Las pacientes pueden experimentar molestias leves a moderadas en pelvis hasta por un periodo de 5 días luego del procedimiento (a menudo más breve y rara vez más prolongado), con rápida y buena respuesta a los AINE11. Estos síntomas se consideran inherentes a la oclusión venosa y se conocen como “síndrome posembolización” cuyos síntomas cardinales son dolor y febrícula. Ambos síntomas estarían en relación con la cantidad y el calibre de los vasos tratados6. Las actividades físicas exigentes deben evitarse durante un lapso de 7-10 días postratamiento10.

Las complicaciones de la ET en el SCP son muy infrecuentes, la tasa es baja (menor del 3%) y suele tratarse de complicaciones menores que incluyen la tromboflebitis de la vena de acceso, la perforación de la vena ovárica, los hematomas en el sitio de punción, recurrencia varicosa de 13% a 5 años y la migración de coils. Esta última es la complicación más temida, en general resuelta con técnicas endovasculares y empleo de lazo de Amplatzer (Figura 9). El uso de coils fibrados de liberación controlada ha disminuido considerablemente su frecuencia4,6,16,28.

El control y seguimiento de pacientes post-ET, si bien tiene variantes con los autores, han recibido propuestas muy adecuadas por la Sociedad de Radiología Intervencionista de Norteamérica16. Los resultados clínicos de la ET pueden ser evaluados con escalas visuales analógicas (VAS) ponderando la disminución de la pesadez pélvica, el dolor e interrogatorio de calidad de vida (QOL), comparando pre- y postratamiento6,16. Es aconsejable realizar una consulta clínica de control a los 3 meses posprocedimiento; una segunda consulta a los 6 meses con el resultado de un examen de EDC transabdominal y transvaginal e idealmente una RM de control6,10.

4.5.2.4 Recomendaciones en la ET de venas gonadales y ramas de venas hipogástricas

• Optar por abordaje venoso braquial o yugular sobre el femoral (mejor control, menor riesgo de migración).
• Abordaje femoral en vena renal retroaórtica y en difícil cateterismo de vena gonadal derecha.
• Utilizar técnica de “sándwich” (espuma-coils-espuma) para la ET.
• ET de distal a proximal.
• ET lo más proximal en las venas gonadales para evitar recidiva, hasta 5 cm de la desembocadura venosa con tratamiento de todo el eje venoso insuficiente y sus vías derivativas.
• Utilizar coils de liberación controlada largos con diámetros que superen en forma significativa el vaso a tratar (sobredimensionar coils 30-40%).
• Lograr anclaje adecuado de coils en vasos de gran diámetro con coils de liberación controlada y angulado abarcando dos ramas venosas (Figura 10).

  4.5.2.5 Resultados

  Actualmente, la ET es el método de elección para el tratamiento del SCP en ausencia de causas obstructivas7; la combinación de esclerosis y ET es un método seguro y eficaz que reporta éxito técnico mayor de 99% con rango de mejoría de los síntomas mayor a 90% de casos medida mediante VAS entre pre- y postratamiento de entre 5 y 6 puntos de una escala de 0 a 104,28. No obstante, y aunque numerosas series de casos y ensayos aleatorizados aislados sugieren que las mujeres con DPC causado por reflujo venoso ovárico o hipogástrico se benefician de la ET, en general la evidencia es de regular calidad3-27. Las Guías Latinoamericanas de Terapéutica para Patología Venosa y del American Venous Forum recomiendan el tratamiento endovascular del SCP con Nivel de Evidencia intermedio B y Grado de Recomendación Alto Clase I, siendo de primera elección sobre todo en mujeres jóvenes6,29.

  La mayoría de los autores coinciden en la importancia de eliminar todas las fuentes de reflujo abdominal hacia venas del piso pelviano para minimizar el riesgo de tratamiento insuficiente y la recurrencia de los síntomas5-14. En los casos con comunicación entre el plexo venoso ovárico, venas tributarias de la vena ilíaca interna y puntos de FPP hacia MMII, la ET de dichas conexiones venosas mejora la tasa de éxito y reduciría la tasa de recurrencia14. No existen estudios comparativos por lo cual se presentan distintas posturas: por un lado, efectuar una ET más conservadora, limitada a las venas gonadales; y por otro realizar un tratamiento más agresivo que involucre también las ramas venosas hipogástricas insuficientes de conexión entre piso pelviano y MMII4. Algunos autores señalan que el fracaso terapéutico en algunas pacientes podría deberse a la omisión de la ET de las venas pélvicas insuficientes con FPP5. En lo posible, los reflujos siempre deben tratarse lo más proximalmente que se pueda.

  Las causas de recidiva o repermeabilización de venas embolizadas son:

  • Embarazo.

  • Aumento de peso.

  • Fallas técnicas:

  - Coils inadecuados, pequeños, que no ocluyen todo el eje venoso y sus vías derivativas.

  - ET muy proximales sin tratamiento distal o viceversa. Liberación de coils muy distales dejando un segmento venoso proximal muy largo sin tratamiento.

  • Síndromes compresivos asociados no tratados como el SNC o SMT responsables del SCP secundario.

  Si bien no habría diferencias significativas en los resultados clínicos del tratamiento endovascular respecto del tratamiento quirúrgico en el SCP, la miniinvasividad juega un rol preponderante en la elección de la ET, con recuperación breve y tasa muy baja de complicaciones6. Algunos autores sugieren, además, que existiría también una superioridad en el resultado clínico del tratamiento endovascular respecto del quirúrgico en SCP15,23 ya que es muy complicado realizar un abordaje quirúrgico de una vena glútea insuficiente con várices isquiáticas.

  4.5.3 Angioplastia en los síndromes obstructivos venosos

  La obstrucción del drenaje venoso de la pelvis debe ser considerada y evaluada cuidadosamente en los casos de SCP. Las causas obstructivas-compresivas han sido subestimadas como etiología del SCP30 y tanto los fenómenos compresivos altos tipo SNC, como los bajos, tipo SMT y obstrucción de VCI, pueden provocar IVP, várices útero-ováricas y SCP6,7,30-37. La presencia de IVP y SCP en los casos de SMT tiene una incidencia variable de hasta 80%31, y frecuencia de 83% en el SNC32.

  Ante la sospecha clínica y por imágenes (EDC, TAC o RM) de SCP asociado a SNC o SMT, la FDGI es el método de elección para confirmar el diagnóstico y que permite corroborar la existencia de gradiente de presión transestenótico de significancia (consultar los capítulos previos de diagnóstico por imágenes)7. El IVUS es una herramienta complementaria muy útil en lesiones venosas profundas obstructivas-compresivas al momento de guiar la terapéutica endovascular7,37-41.

  En los casos de SCP asociados a obstrucción de la VCI o SMT se recomienda tratamiento endovascular inicial empleando ATP con stent autoexpandible en VCI y/o vena ilíaca según corresponda. Cuando se confirma que la congestión pélvica es debida a SNC (compresión hemodinámicamente significativa de la VRI por la AMS, sin síntomas asociados), se recomienda con bajo nivel de evidencia27 realizar inicialmente ET de las venas con reflujo, reservando la ATP con stent de VRI para pacientes con hematuria, dolor lumbar severo o várices persistentes después de la ET7,18,30-37. En la actualidad es excepcional el empleo del tratamiento quirúrgico vascular convencional de estas lesiones.

  4.5.3.1 Obstrucción de vena cava inferior y síndrome de May-Thurner

  Fisiopatología y presentación clínica

  El SMT se refiere a una condición clínico-anatómica en el cual la vena ilíaca común izquierda es comprimida por la arteria ilíaca común derecha, o bien se genera un daño endotelial venoso crónico producto de la pulsatilidad arterial constante con obstrucción final. La hipertensión venosa resultante conduce progresivamente a una insuficiencia venosa y edema del MI izquierdo, dolor e impotencia funcional. Existe descripción de 6 variantes anatómicas del SMT imprescindibles de tener en cuenta, y que pueden comprometer tanto el eje ilíaco derecho como izquierdo:

  1. Compresión de vena ilíaca común izquierda por la arteria ilíaca común derecha.

  2. Compresión de la vena ilíaca común izquierda por la arteria ilíaca interna izquierda o arteria ilíaca común izquierda tortuosa y elongada.

  3. Compresión de la vena ilíaca común derecha por la arteria ilíaca común derecha.

  4. Compresión de la vena ilíaca común derecha por la arteria ilíaca interna derecha.

  5. Compresión de la vena ilíaca externa por ligamento inguinal.

  6. Compresión de la vena ilíaca común derecha por la arteria ilíaca común izquierda en paciente con VCI izquierda29.

  Mediando factores desencadenantes (tratamiento hormonal, embarazo, trombofilia) algunos pacientes pueden presentar también formas extendidas ilio-femoral y distal de TVP aguda e incluso con flegmasia29,45.

  La obstrucción de VCI, ya sea aguda o crónica, puede ocurrir con distinta extensión, suele asociar obstrucción venosa ilíaca uni- o bilateral de larga evolución y variable sintomatología gracias al frecuente desarrollo de una eficiente colateralidad. Las causas incluyen anomalías del desarrollo de VCI (hipoplasia, agenesia, membranas), síndrome de Budd Chiari, SMT extendido a VCI, posquirúrgico (incluidos los filtros de VCI), síndrome postrombótico (incluido empleo de catéteres centrales), idiopático, tumores malignos, trombofilia, adenopatías, quiste adventicial42,43.

  El drenaje venoso colateral del SMT y las obstrucciones VCI, se realiza a través de algunos circuitos principales: venas ilio-lumbares, perivertebrales y sistema hemiácigos-ácigos, venas parietales pelvianas y abdominales, y circuito de venas hipogástricas cruzado a través del plexo presacro hacia VCI. Si esta colateralidad hipogástrica se realiza a través de venas útero-ováricas y gonadales, es probable el desarrollo del SCP obstructivo44.

  En muchos de estos pacientes es posible identificar FPP a MMII demostrado por várices atípicas en relación a puntos pudendo, glúteo, obturatriz o inguinal.

  Aunque la incidencia del SMT es imprecisa, muestra prevalencia en mujeres jóvenes de 20 a 40 años de edad. Aproximadamente 80% de los pacientes con SMT desarrollan TVP ilio-femoral y 20% desarrollan insuficiencia venosa 45.

  Técnica

  Más allá de la etiología, el tratamiento de elección para restablecer el flujo venoso anterógrado habitual en el SMT y la obstrucción de VCI es la ATP con stent44-49. Por lo tanto, el tratamiento en SCP vinculado a dichas causas, también consiste en la ATP con stent, que logra mejoras significativas en la sintomatología, calidad de vida e incluso en la insuficiencia de vena ovárica6,32,33. El tratamiento de ET del reflujo de la vena ovárica, quedaría reservado para aquellos casos de persistencia de síntomas post-ATP. No obstante, según algunos autores, en mujeres con SMT asociado a reflujo de la vena ovárica y una importante carga varicial a nivel de la pelvis sería recomendable el tratamiento simultáneo6,30,31.

  El acceso venoso para realizar estas ATP varía según el territorio y extensión de lesión venosa a tratar. Es así que el abordaje de vena yugular interna derecha será ideal para tratar la obstrucción de VCI y la vena femoral común para las estenosis significativas del SMT. En cambio, en obstrucciones trombóticas ilio-femorales o ilio-cava extensas pueden ser necesarios accesos venosos múltiples incluyendo además venas femoral superficial, poplítea o tibial. Es por ello que no hay una regla fija para todos los casos, sino que es necesario suficiente entrenamiento en el cateterismo ecoguiado y el planteo estratégico frente a la anatomía lesional29-32.

  El empleo de guías de diferentes características combinadas con catéteres de recubrimiento hidrofílico de soporte sirve para recanalizar obstrucciones extensas y crónicas de VCI e ilíacas tanto agudas como crónicas. En caso de trombosis reciente, se completa posrecanalización con la asociación de fragmentación, tromboaspiración e infusión ocasional de trombolíticos in situ (trombolisis fármaco-mecánica). El empleo complementario de filtros de vena cava removibles suele darse en las trombosis agudas por algunos grupos de trabajo. Posteriormente, las guías metálicas de soporte (p. ej., Amplatz Super Stiff) y los balones de alta presión y gran diámetro (por lo general de 10 a 24 mm) permiten la dilatación del segmento de VCI o ilíaca obstruido previo a la colocación del stent. Tanto la extensión de la lesión como las zonas de aterrizaje proximal-distal para la colocación del stent deben determinarse con precisión, idealmente con control de IVUS. Se utilizan de preferencia stents autoexpandibles de nitinol de grandes diámetros (20 a 22 mm en VCI y 14 a 18 mm en ilíacas) y longitud variables de 40 a 150 mm42-44 (Figura 11).

  La flebografía en distintas incidencias y la medición de presiones suelen ser suficientes para identificar las estenosis de venas ilíaca, femoral o VCI. No obstante, el IVUS es superior a la flebografía para detectar estenosis significativas 7,48. Además, el IVUS identifica con mayor exactitud el punto de implante proximal en la confluencia ilio-cava previo a la colocación del stent. Posteriormente, durante la evaluación post-ATP, también permite determinar con exactitud la posición y configuración del stent7,38-41,48.

  Junto a la vena ilíaca común, se recomienda una evaluación precisa de toda la VCI, las venas ilíacas y femorales con IVUS para detectar cualquier obstrucción adicional de entrada o salida que pueda influir en la permeabilidad del stent7.

  La predilatación de las estenosis venosas ilíaca, femoral o VCI con balones de diámetros adecuados es mandatoria y debe siempre preceder a la colocación del stent ya que facilita su correcto implante mediante la resolución de las adherencias fibróticas típicas del SMT.

  La Sociedad de Cirugía Vascular y el Foro de Patología Venosa de Estados Unidos, recomiendan la utilización de stents autoexpandibles para el tratamiento de los síndromes compresivos ilio-cava de tipo SMT29,49. Actualmente, los más utilizados son stents de nitinol autoexpandibles de entre 14 y 18 mm de diámetro, dedicados al uso en vena. La correcta posición del stent debe sobrepasar la compresión de la vena ilíaca izquierda por la arteria ilíaca derecha protruyendo mínimamente en VCI6,7,18,50,51. Los nuevos stents venosos de nitinol diseñados con mayor fuerza radial facilitan la apertura venciendo la doble fuerza de la retracción venosa y de la presión arterial ilíaca (en el SMT) manteniendo adecuada flexibilidad para “copiar” la anatomía venosa. De posicionamiento y liberación precisa, no presentan acortamiento significativo por lo cual las longitudes serán seleccionadas en función de la extensión lesional a cubrir (medidas disponibles: de 40 a 150 mm). Algunos modelos especialmente diseñados de stents presentan un extremo proximal reforzado y con malla de celdas más abiertas permitiendo una menor resistencia al flujo de la vena ilíaca contralateral52. No obstante, no se ha demostrado superioridad de alguno de los stents disponibles en la permeabilidad de la vena ilíaca a largo plazo7.

  La posdilatación luego de liberado el stent sigue siendo importante para lograr una expansión completa del mismo y evitar la migración.

  La flebografía de control post-ATP debe confirmar la correcta posición del stent, entrada y salida adecuada del flujo venoso, resolución de la oclusión ilíaca, femoral o de VCI con desaparición de los circuitos colaterales de drenaje6,18.

  Recomendamos el tratamiento combinado de todas las fugas pélvicas secundarias al síndrome obstructivo o compresivo, ya que la hipertensión venosa sostenida genera en la mayoría de los pacientes la claudicación definitiva del sistema valvular, con persistencia de los reflujos post-ATP. La ET de estas venas pelvianas insuficientes con técnica de sándwich empleando espuma esclerosante y coils de liberación controlada han demostrado excelentes resultados.

  Resultados

  La recanalización endovascular empleando ATP con balón y stents autoexpandibles ha mostrado ser segura y duradera en los casos de estenosis y/o oclusión tanto aguda como crónica ilíaca y de VCI42-44,46,47. Con éxito técnico superior a 94%, es posible mantener permeabilidad primaria y secundaria venosa ilíaca a 5 y 7 años de 96 y 99% en obstrucción no trombótica, 87 y 89% en obstrucción trombótica aguda y 79 y 94% en obstrucción crónica respectivamente42-54.

  Con mortalidad reportada aceptable (0,1 a 0,7%), esta revascularización venosa puede complicarse con retrombosis temprana en 1 a 6,8% de casos, sangrado (0,3 a 1,1%) y TEP (0,2 a 0,9%) en raras ocasiones 46.

  Aunque no hay evidencia absolutamente clara publicada en relación al empleo de anticoagulación posterior a la ATP con stent en venas, el consenso general es realizar tratamiento anticoagulante por 6 meses, siempre que no exista una contraindicación formal o riesgo mayor de sangrado. El uso de antiagregación plaquetaria queda a consideración de cada grupo médico y a la necesidad de antiagregación por otra indicación médica53-54.

  Las medidas de cuidado incluyen el empleo de compresión elástica del miembro afectado, la ayuda ocasional de drogas venotónicas y el seguimiento clínico (VAS y QOL) y control de diagnóstico por imágenes durante años.

  (Consultar los capítulos de Diagnóstico por Imágenes y Tratamiento Quirúrgico para información complementaria).

  4.5.3.2 Síndrome de cascanueces o nutcracker

  Diagnóstico de fenómeno, síndrome y diferencial:

  La incidencia real del síndrome de cascanueces o nutcracker (SNC) es desconocida, pero en general es relativamente raro y resulta subestimada como causa de SCP o de los síntomas propios de SNC.

  Es necesario diferenciar el síndrome del fenómeno de cascanueces o nutcracker. En el síndrome, la compresión de la VRI por la AMS se asocia a la presencia de síntomas, habitualmente dolor lumbar, SCP, proteinuria y micro- o macrohematuria renal izquierda. En el fenómeno, la compresión de la VRI no se acompaña de los síntomas típicos del SNC7.

  Si bien la evaluación de la sospecha de compresión de VRI se verifica inicialmente en forma no invasiva con EDC, TAC o RM, el diagnóstico se confirma con flebografía renal y medición de gradiente de presión venosa reno-cava o mediante la utilización del IVUS. Ambos procedimientos diagnósticos, si bien son invasivos, siguen siendo el gold standard41.

  A pesar de la alta precisión técnica del método, el rango de gradientes de presión reno-cava entre pacientes con SNC y las personas sanas pueden superponerse. Esto se debe no solo a que existe una gama de gradientes de presión en pacientes asintomáticos, sino que además los pacientes con SNC pueden presentar gradientes de presión “normales” (igual o menor a 3 mmHg). Esto se explica por la compensación de la hipertensión venosa renal que consigue el desarrollo de circulación colateral, a través de venas lumbares o gonadal izquierda41 que ocurre en algunos casos de fenómeno de cascanueces, donde la dilatación y drenaje colateral de vena gonadal puede causar síntomas de SCP sin asociar los síntomas típicos del SNC7. Por otra parte, si bien el IVUS ha demostrado tener mayor especificidad en comparación con la flebografía en el diagnóstico de las estenosis y trombosis venosas profundas7,41,48, una estenosis significativa por este método (> 50% de la luz de VRI) no implica necesariamente que se trate de una estenosis clínicamente relevante7.

  La flebografía dinámica gonadal e ilíaca (FDGI) asociada al uso de maniobra de Valsalva es valiosa para determinar la presencia de la compresión de VRI en sus variantes anterior o posterior, para identificar el drenaje venoso colateral y su dirección de flujo, así como en la diferenciación de la insuficiencia gonadal primaria de la obstructiva por el SNC.

  El grupo Iberoamericano de Estudio Pélvico se encuentra realizando un estudio prospectivo y retrospectivo de evaluación hemodinámica del SNC. Se buscan identificar diferentes patrones de las vías derivativas y que se correlacionan con la clínica y orientan a la terapéutica. En el protocolo se realiza flebografía renal izquierda con maniobra sostenida de Valsalva y captura de imágenes rotacional de 360º del paciente.

  El diagnóstico diferencial del SNC debe realizarse con la litiasis renal, glomerulonefritis, endometriosis, malformación vascular renal, varicocele, trastorno musculoesquelético con dolor lumbar izquierdo y SCP por insuficiencia venosa primaria29.

  Tratamiento

  Una vez confirmada la existencia del fenómeno o del SNC propiamente dicho, se debe realizar una prolija consideración de los hallazgos clínicos, de laboratorio e imágenes a fin de adaptar la mejor terapia a cada caso. Si bien existen diversas propuestas terapéuticas del SNC, no existe actualmente acuerdo sobre una técnica de tratamiento con evidencia de buena calidad con recomendación de gran eficacia y seguridad para la mayoría de los casos29,37.

  En pacientes con síntomas leves y/o transitorios de hematuria y dolor lumbar, o en menores de 18 años, es recomendable el tratamiento clínico inicial. Tanto el aumento de peso como la medicación para mejorar la perfusión renal puede lograr mejoría duradera entre 30 y 68% de los casos37.

  (Los detalles y resultados del tratamiento quirúrgico abierto y laparoscópico serán discutidos en el Capítulo de Cirugía Vascular).

  En los últimos años se ha publicado una experiencia creciente del tratamiento endovascular de ATP con stent del SNC favorecido por el desarrollo de ATP venosa en otros territorios con excelente beneficio y baja morbimortalidad a largo plazo32-37.

  En el planteo estratégico de los casos de SCP asociado a “fenómeno de cascanueces” y signos de insuficiencia de vena gonadal, se recomienda realizar inicialmente la ET de las venas con reflujo (gonadales y/o pélvicas) y los puntos de fuga a MMII. Sin embargo, si además del SCP existe un SNC propiamente dicho con estenosis hemodinámicamente significativa de VRI (evidenciada por aumento del gradiente reno-cava o reflujo espontáneo de la VRI hacia la vena gonadal), se sugiere evaluar realizar inicialmente la ATP con stent de VRI7,23,36,37.

  Es recomendable realizar el tratamiento combinado del reflujo gonadal izquierdo con ET asociado a la ATP con stent de VRI, ya que solo la ATP como único tratamiento no resuelve la congestión pélvica secundaria36. Un tratamiento posterior de ET gonadal podría ser dificultoso por la presencia del stent previo y trombosis proximal de vena gonadal.

  Figura 12. Colocación de stent Palmaz sobre balón en vena renal izquierda en el año 2004. En 12A, estenosis crítica de vena renal izquierda y reflujo gonadal izquierdo, 12B dilatación del stent balón expandible y 12C completada la insuflación del balón y apertura del stent. Gentileza del Dr. Zubicoa Ezpeleta y Dr. Gallo González. Hospital Ruber Internacional (Madrid, España).

  Figura 13. Colocación de Wallstent autoexpandible en vena renal izquierda. En foto 13A, se observa el Wallstent durante su apertura con posibilidad de abortar el lanzamiento. La cavografía inferior en la foto 13B brinda la ventaja de guiar el correcto posicionamiento del stent renal. Gentileza del Dr. Zubicoa Ezpeleta y del Dr. Gallo González. Hospital Ruber Internacional (Madrid, España).

  Técnica

  La ATP con stent de VRI es un procedimiento técnicamente complejo que necesita de entrenamiento técnico específico y conocimiento adecuado del material a emplear.

  Suele ser más apropiado el acceso desde vena yugular interna ya que brinda buen apoyo, control y precisión para el empleo del material de cateterismo y ATP. En casos de VRI horizontal, el acceso femoral puede resultar también buena opción, y siempre se recomienda doble acceso yugular y femoral. El empleo de cuerda rígida tipo Amplatz de extremo flexible corto e introductor vascular armado de 50 cm de largo son útiles para agregar apoyo y control de la ATP de VRI.

  Se suele recurrir a stents autoexpandibles de nitinol, de 12 a 16 mm de diámetro y no muy largos, entre 40 y 60 mm (la principal experiencia publicada ha empleado stents autoexpandibles no venosos dedicados)32-37 (Figuras 12 y 13). Autores de larga experiencia como los Dres. Zubicoa y Leal Monedero, de más de 20 años en tratamientos endovasculares de SCP y de síndromes compresivos, han visto evolucionar los distintos materiales empleados: coils, plugs y stents. Estos stents de nitinol específicamente diseñados para la patología venosa son sin lugar a dudas los más recomendables de usar18,36.

  Sin embargo, el Wallstent tiene la posibilidad de abortar su lanzamiento una vez comenzado, y reposicionarlo si su colocación no es correcta. Esta gran ventaja y la experiencia de muchos años con mínimas complicaciones avalan su uso en el tratamiento del SNC36 (Figuras 12 y 13).

  Cabe señalar que el Wallstent fue de los primeros stents empleados en patología venosa con amplia experiencia por los Dres. Neglen y Raju38,40,43,45

  Se recomienda sobredimensionar el diámetro del stent en 20% en la VRI, y la predilatación con balón de 14-16 mm antes del despliegue del stent aunque algunos autores no emplean predilatación rutinariamente. La incidencia de sinequias o trombosis de vena renal izquierda en relación a SNC es excepcional en opinión de estos mismos autores36 (Figura 14).

  La posdilatación intrastent, en caso de necesidad, debe realizarse con cuidado para evitar alterar la integridad o posición del stent7. El extremo proximal del stent implantado debe quedar rasante al ostium de la VRI evitando su protrusión en VCI6,18.

  Es necesario realizar la ET de fugas venosas pélvicas, gonadales y ramas de hipogástrica que se desarrollaron en forma secundaria al SNC. Se recomienda el tratamiento en conjunto de ET gonadal con técnica de sándwich asociado a la ATP con stent, para evitar tratamientos incompletos o insuficientes36. El reflujo secundario gonadal en la mayoría de los casos persiste por insuficiencia valvular residual.

  La flebografía renal de control post ATP debe evidenciar el lavado hacia la VCI y ausencia de reflujo venoso ovárico o hacia otras venas perirrenales, así como la normalización del gradiente de presión de reno-cava de 0 a 1 mmHg como indicadores de un tratamiento exitoso6,7,18,34,36. Sin embargo, se han publicado estudios donde esta normalización del gradiente de presión post-ATP o quirúrgica inexplicablemente no ha acompañado a la resolución clínica lograda37.

  El seguimiento se hará por un lado con la cuantificación de la mejoría del dolor lumbar, signos del SCP en caso de estar presentes y el control de la hematuria. Por otra parte, el EDC y las imágenes de TAC y/o RM son fundamentales para confirmar el éxito de la intervención además de alertar sobre el principal riesgo de migración del stent.

  Resultados

  Las series publicadas de ATP del SNC, aunque heterogéneas en número de casos, tiempo de seguimiento, tipo de stent empleado y modalidad de reporte, muestran éxito clínico interesante con mejorías variables entre 80 y 96% de los casos.

  Sin embargo, las complicaciones mayores reportadas de oclusión, fractura del stent pero sobre todo de migración del mismo a cavidades cardíacas, variables entre 0 y 6% según los distintos estudios, marcan la necesidad de ajustar con precisión tanto la indicación de la ATP frente a las otras terapias además de disponer de experiencia específica necesaria29,32-37. El desarrollo de un stent específico podría evitar estos problemas de fijación parietal. Por esta razón el Grado de Recomendación de la ATP del SNC es Clase II o bajo y con Nivel de Evidencia C.

  (Consultar los capítulos de Diagnóstico por Imágenes y Tratamiento Quirúrgico para información complementaria).

  4.5.4 Recomendaciones

  1	Recomendamos el tratamiento endovascular del SCP sobre todo en mujeres jóvenes. (Nivel de Evidencia B, Recomendación Clase I)6,29. La ET se recomienda como tratamiento de elección en la IVP de causa no obstructiva. La ATP venosa con stent es recomendada como tratamiento inicial en SCP obstructivo6,7.
  2	Emplear de preferencia la técnica de ET en sándwich de venas gonadales6-18 y ramas hipogástricas con fugas de piso pelviano.
  3	En ET emplear coils fibrados de liberación controlada largos para tratar venas gonadales insuficientes hasta el sector más proximal.
  4	Tratar con ET todas las fuentes de reflujo pélvico-abdominal hacia MMII para minimizar la recurrencia de síntomas5-14.
  5	En SCP por obstrucción de VCI o SMT, se recomienda resolución del fenómeno compresivo (ATP) asociado al tratamiento simultáneo de la congestión pélvica secundaria (ET) responsable de la sintomatología. (Nivel de Evidencia B, Recomendación Clase I-II) 6,7,18,29-37.
  6	En el SNC actualmente está discutido la resolución endovascular o cirugía abierta. Recomendamos emplear procedimientos endovasculares combinados del reflujo gonadal (ET) y ATP de VRI con stent por la mínima morbilidad y elevada eficacia. (Nivel de Evidencia B, Recomendación Clase IIa)7,18,29-37.
  7	Emplear IVUS en SCP asociado a SNC y/o SMT tanto para la confirmación diagnóstica como para guiar el procedimiento terapéutico7,38-41,48.
  8	Recomendamos realizar consultas clínicas de control a los 3 y 6 meses empleando índices (VAS, QOL) posprocedimiento con evaluación de EDC y RM de control 6,10,16.

  4.5.5 Bibliografía

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  4.6 Tratamiento quirúrgico

  Autores: Oscar Gural Romero, Santiago Gil, Eugenio Piraino

  4.6.1 Introducción

  El manejo terapéutico del SCP es complejo, teniendo en cuenta que involucra pacientes jóvenes, en edad fértil en su mayoría, con sintomatología que no siempre es atribuida a la insuficiencia venosa, sino a trastornos ginecológicos, urológicos, traumatológicos e inclusive psicológicos.

  Se ha descripto la utilización de psicoterapia, terapia hormonal, progestágenos i antagonistas de receptores de gonadotrofinas con resultados inciertos y limitados1.

  Con el mejor conocimiento de la fisiopatología y el desarrollo de estudios complementarios como EDC, FDGI, TAC y RM, se determinó que el reflujo de los ejes gonadales e hipogástricos era el origen de la sintomatología, en forma aislada o asociada a síndromes compresivos o postrombóticos.

  Ante la falta de resultados de la terapéutica médica hormonal o sintomática se han descripto, hace más de 22 años, tratamientos quirúrgicos que incluían ligaduras venosas selectivas y anexo-histerectomías. Se han desarrollado abordajes laparoscópicos convencionales o guiados por robot para la consiguiente ligadura de vena gonadal. Si bien los resultados iniciales eran óptimos sobre el SCP, se evidenciaron complicaciones relacionadas con la cirugía abierta y una elevada persistencia y recidiva sintomática. Esto generó la necesidad de buscar procedimientos endovasculares mínimamente invasivos. La ET, tuvo una evolución crucial en los últimos años y mostró excelentes resultados con menor morbilidad, recidiva y rápida recuperación de los pacientes tratados, por lo que es considerada como la técnica gold standard.

  Se evaluarán las diferentes terapéuticas quirúrgicas, indicaciones, limitaciones, complicaciones y resultados a largo plazo. Las mismas no están excluidas, sino que cada una tienen su indicación precisa dentro del arsenal actual de tratamiento del SCP2.

  Podemos clasificarlos en procedimientos quirúrgicos conservadores (o abiertos) y no conservadores, o mínimamente invasivos.

  4.6.2 Tratamiento quirúrgico conservador

  6.6.2.1 Ligadura selectiva de venas gonadales

  por vía abierta o convencional

  La ligadura de venas gonadales intra- o extraperitoneal constituye una de las técnicas más utilizadas. En 1984, Rundqvist et al. describieron la resección extraperitoneal de la vena ovárica izquierda para el tratamiento del SCP. La mejoría se presentó en el 70% de los pacientes con seguimiento a corto plazo3,4.

  En 1985, Lechter et al. presentaron la técnica de ligadura de vena gonadal por vía abierta, donde se realizaba el tratamiento del lado más significativo, y en forma bilateral en algunos casos. El fundamento de la misma busca evitar el reflujo y la IVP ocasionada por venas gonadales sin implicar el tratamiento distal de las mismas, responsables de la persistencia de la sintomatología o de la recidiva varicosa5.

  Como inconvenientes de estos procedimientos abiertos se detallan los relacionados directamente con el abordaje, tales como el íleo prolongado, infecciones, hematomas y bridas intestinales.

  4.6.2.2 Ligadura selectiva de venas gonadales laparoscópica

  El advenimiento de la laparoscopia en el diagnóstico del DPC jugó un papel importante en su definición etiológica y terapéutica. Con una especificidad de 77% y sensibilidad de 96%, asociada a la clínica de dolor en piso pélvico, dispareunia, várices vulvares o atípicas, certifica el diagnóstico de SCP (Figura 15).

  Existen reportes antiguos de ligadura de las venas ováricas y otras venas pelvianas por vía extraperitoneal y transperitoneal por laparotomía o laparoscopia. Se reportan tasas de mejoría sintomática mayores al 70%, pero la mayoría de estos trabajos son observacionales y series de casos con deficiencias metodológicas. Esta técnica solo debería indicarse si han fracasado o no están disponibles los procedimientos endovasculares3.

  Mathis et al., en 1995, describieron la realización de laparoscopias diagnósticas asociadas a la ligadura selectiva gonadal6. Gómez et al., en 1998, publicaron resultados satisfactorios en 25 pacientes con DPC y del SCP con la ligadura gonadal7.

  Respecto de los detalles técnicos, el abordaje laparoscópico requiere 3 introductores, uso de neumoperitoneo y anestesia general, en un ámbito quirúrgico. Realizada la exploración y evidenciada la congestión venosa, se diseca el plano retroperitoneal, y el paquete gonadal que puede ser interrumpida con nudos, endosuturas, clips metálicos, ablación térmica bipolar o láser, ligasure, todos con resultados satisfactorios iniciales8.

  En 2003, Gargiulo et al. presentaron la experiencia de la ligadura transperitoneal ovárica laparoscópica en 23 mujeres con un seguimiento a un año, 60 minutos de cirugía bajo anestesia general. Se evidenció mejoría significativa del dolor y de varicocele en los 23 casos. Hay que destacar que estos pacientes presentaron mayor tiempo de internación y recuperación, y el uso de anestesia general en comparación con las técnicas endovasculares. El tiempo de seguimiento es corto, teniendo en cuenta que la mayoría de las recidivas se presentan después de 2 años9.

  La ligadura de la vena ovárica puede proporcionar resultados inmediatos satisfactorios pero presentar comorbilidades y hospitalización prolongada10 (Tabla 1).

  Podemos mencionar complicaciones como la lesión vascular o de órganos generados por los trócares, rotura de vena gonadal y cuadros atribuidos al uso del neumoperitoneo.

  Chapron et al., en un estudio multicéntrico, evaluaron 29.966 laparoscopias, con una tasa de complicaciones de 4.6 por 1.000 procedimientos y un óbito relacionada a la misma. La gran mayoría fueron ocasionadas por los trócares y secundarios al neumoperitoneo, donde el factor humano de operador dependiente fue de vital importancia. Según diferentes estudios la tasa de complicaciones varía del 2 al 5 por 100011-13.

  La laparoscopia frecuentemente utilizada en el diagnóstico y tratamiento de otras causas de DPC como endometriosis y adherencias no resulta eficaz para el diagnóstico de IVP. La presión de CO2 y la posición de Trendelemburg pueden colapsar las venas pelvianas dilatadas y hacerlas pasar desapercibidas. Existiendo otros métodos de diagnóstico por imágenes no invasivos, la laparoscopia no debería utilizarse como primera línea en la investigación cuando se sospecha SCP.

  Complicaciones de la ligadura laparoscópica 14-16

  • Lesiones por introducción del trócar: 19% fueron lesiones mayores que requirieron conversión a cirugía abierta. Se presentaron lesiones vasculares en 80%, 30% intestinales, 25% urinarias. La mayoría de los casos fue por falla técnica, uso de abordajes adicionales, antecedentes de cirugías previas, falta de experiencia ante casos complejos. Actualmente se han desarrollado técnicas con minitrócares y minicámaras e inclusive abordajes híbridos con minilaparotomías, que reducen la incidencia de las lesiones descriptas.

  • Lesiones vasculares: constituyen el 1/1000 de complicaciones, incluyendo lesiones de aorta, arterias y venas ilíacas, vena cava, hipogástricas y gonadales. En su mayoría fueron generadas durante la colocación de trócares, pueden ser leves o generar hemorragias con riesgo vital. Algunas se identifican con la salida de sangre por los trócares, pero la gran mayoría genera hematomas retroperitoneales que pueden pasar desapercibidos e incrementan cuando se deja de utilizar el neumoperitoneo. El monitoreo del paciente juega un papel importante ya que la hipotensión sostenida, taquicardia y situación que no responde con expansión hace presumir una lesión severa que requiere la conversión inmediata y la reparación vascular19.

  La embolia pulmonar por CO2 puede ser ocasionada por la infusión con aguja a nivel intravenoso del gas del neumoperitoneo y tiene una elevada mortalidad. Requiere la intervención temprana del anestesiólogo y del equipo interviniente20.

  • Complicaciones cardiopulmonares, tales como arritmias, shock cardiopulmonar y paro cardíaco, generalmente relacionado a una hipercapnia o anoxia, hipoventilación, muchas de las mismas generadas por una posición de Trendelemburg prolongada y neumoperitoneo inadecuado.

  • Complicaciones neurológicas, como la neuropatía femoral, braquial atribuidas a la posición y postura prolongada viciosa21.

  • Complicaciones intestinales: con incidencia de 0,03 a 0,6%, incluyen la perforación o lesión térmica de colon, intestino delgado y estómago. La presencia de un inadecuado neumoperitoneo o adherencias previas las favorecen. Muchas de ellas pueden pasar desapercibidas y presentar posteriormente cuadro de peritonitis y sepsis22.

  • Lesiones urológicas: con incidencia de 0,42 a 1,6%, incluyen la sección o lesión térmica accidental del uréter y perforación vesical23.

  Limitaciones de la ligadura laparoscópica gonadal 24

  • Requiere anestesia general

  • Presenta mayor morbilidad que los procedimientos endovasculares de ET.

  • Lesiones vasculares, intestinales, neurológicas y cardíacas son las más significativas y severas.

  • Hospitalización de 2 o más días versus la ET que en la mayoría de los casos es ambulatoria o de 12 hs.

  • No permite estimar con exactitud la gravedad y extensión de la insuficiencia venosa, debido a la posición supina y el colapso vascular venoso provocado por el neumoperitoneo.

  • Imposibilidad de evaluación de las vías derivativas como la presacra, hipogástrica, periovárica o periuterina.

  • Solamente permite tratar la insuficiencia gonadal con la imposibilidad de resolución de la insuficiencia de ramas de venas hipogástricas como la vena pudenda interna, glútea inferior y obturatriz, responsables del 30-40% del reflujo o flujo derivativo pélvico.

  • Una vez realizada la obliteración de la vena gonadal, imposibilita el tratamiento de una recidiva.

  4.6.3 Tratamiento quirúrgico no conservador

  4.6.3.1 Histerectomía y salpingo-ooforectomía

  Cuando el tratamiento médico no fuera satisfactorio, la histerectomía, asociada o no con la ooforectomía uni- o bilateral puede ser una alternativa. Los pacientes en diferentes estudios presentaron un alivio sintomático inicial, pero un seguimiento posterior evidenció una persistencia del dolor pélvico en el 33% de los casos y una recurrencia del cuadro en el 20% asociado a aparición de trastornos urinarios, rectales y ginecológicos25.

  Hartmann et al., en un trabajo de calidad de vida, tomaron en cuenta el dolor pélvico y la depresión. Incluyeron 1.249 mujeres con histerectomía seguidas 2 años. Inicialmente se observó una disminución de la congestión pélvica del 97% a 19%, y mejoría de la calidad de vida tanto física como social en el 50%. El cuadro depresivo pasó del 85% al 33%, en tanto que la dispareunia mejoró en todas las pacientes26.

  Nieber et al. detallaron, en base a su experiencia, que la histerectomía tiene mejores resultados que el tratamiento médico y quirúrgico con preservación del útero.

  La mayoría de las publicaciones hacen referencia a la histerectomía convencional con cirugía abierta, pero las series más recientes muestran mejor calidad de vida avalando la histerectomía laparoscópica sobre la abierta, con seguimiento de 4 años27,28.

  Chung et al., en un estudio comparativo entre la histerectomía asociada a ooforectomía bilateral o unilateral, la ET y la histerectomía asociada a terapia hormonal, evidenciaron una mejoría significativa de todos los pacientes. Pero recomienda la ET a las técnicas quirúrgicas abiertas por la rápida recuperación, por ser ambulatoria y con resultados inmediatos. Inclusive la flebografía diagnóstica puede continuarse como terapéutica en el mismo acto, evitando 2 procedimientos radiológicos29.

  El seguimiento a largo plazo de algunas series demostró que el resultado clínico es variable, e inclusive con escasa mejoría de los síntomas y signos, no significativas29,30.

  La persistencia de síntomas o la recidiva se produce por las numerosas anastomosis entre venas ováricas, hipogástricas y uterinas. La salpingo-anexo-histerectomía no siempre se acompaña de la ligadura de dichas conexiones útero-ováricas ni tampoco se asocia al tratamiento de los puntos de fuga pélvicos, responsables de la clínica y de la presencia de várices genitales o atípicas en MMII31.

  En la Tabla 2 se resumen los resultados de las principales 4 series: técnicas abiertas (histerectomía asociada a salpingo-ooforectomía) y laparoscópicas. No todos los trabajos definieron con exactitud los criterios de congestión pélvica, ni usaron la escala de dolor y satisfacción de paciente. No existieron datos precisos de resultados de la histerectomía, aunque se describió una mejoría temprana32.

  Podemos encontrar útil la histerectomía como la última opción al algoritmo terapéutico en caso de dolor uterino central, dispareunia asociada al fondo vaginal, dismenorrea, metrorragias que no responden a terapéuticas habituales en pacientes fuera del período fértil, con paridad cumplida y sin disponibilidad de técnicas endovasculares o en casos que éstas hayan fallado. Estas técnicas quirúrgicas tienen los mismos resultados que las terapias endovasculares pero con mayor tasa de complicaciones, por lo cual no deberían ser consideradas actualmente como de primera línea para el tratamiento del SCP33-35.

  4.3.6.2 Complicaciones de la cirugía abierta 36

  • Infecciones. Clasificadas como tempranas, generalmente asociadas al uso del respirador o de la venoclisis. En tanto, las tardías se pueden deber a infección de la herida quirúrgica, abscesos pélvicos, tromboflebitis infecciosa, urinarias. En algunos casos se asocian a dehiscencia de heridas como la de pared abdominal y de la cúpula vaginal.

  • Hemorragias intra- y posoperatorias. Se producen por hemostasia insuficiente, liberación de ligaduras vasculares, diabrosis vascular.

  • Digestivas como el íleo paralítico, obstrucción intestinal, lesiones intestinales.

  • Dehiscencias y evisceración. Evidenciada por defectos técnicos en el cierre de la pared, o factores asociados como obesidad, EPOC, debilidad de tejidos o cirugías previas.

  • Complicaciones tromboembólicas como TVP o TEP.

  • Urinarias. Las lesiones de uréter se presentan en un 70% asociadas a la histerectomía. La lesión vesical es menos frecuente.

  • Fístulas urinarias, intestinales, vaginales.

  4.6.4 Tratamiento quirúrgico vascular

  y endovascular de los síndromes

  compresivos como causa del síndrome

  de congestión pélvica

  En presencia de várices útero-ováricas, el reflujo pélvico se puede originar de la incompetencia de venas ováricas, venas uterinas y de ramas de vena hipogástrica. Pero la hipertensión venosa puede originarse también como consecuencia de cuadros compresivos venosos. En el SNC y el SMT las vías derivativas compensadoras producen un cuadro congestivo en la pelvis. Es de gran utilidad diagnóstica el EDC, que puede identificar cuadros congestivos puros o mixtos congestivos-compresivos37.

  En la evaluación de los pacientes con várices atípicas o genitales es importante descartar estos síndromes compresivos asociados38.

  4.6.4.1 Síndrome de May-Thurner

  El síndrome de May Thurner (SMT) es provocado por la compresión de la vena ilíaca izquierda por la arteria ilíaca derecha. Pero existen variantes anatómicas, descriptas por Rajú, donde la compresión puede ocurrir en venas ilíacas derechas, hipogástricas, bilateral o femoral. Esta compresión lleva a la estasis venosa, desarrollo de vías derivativas con alto riesgo de TVP39.

  Las formas de presentación del SMT puede darse en 52,2% con edema, 38% dolor, 5,9% úlceras de MMII, 52,4% TVP, 7,8% TEP, 2,2% flegmasia, isquemia crítica, síndrome compartimental, 30% várices atípicas, circulación colateral, 40% SCP secundario. En 40% de los pacientes se puede evidenciar la presencia de circulación colateral generada por la obstrucción o trombosis ilíaca, prepúbica, abdominal, intrapélvica40,41.

  Como criterios radiológicos podemos mencionar la evidencia de obstrucciones ilíacas, femorales, circulación colateral presacra, lumbar ascendente, prepúbica; inversión de flujo por venas hipogástricas, congestión pélvica periuterina y periovárica, aparición de puntos de fuga pélvicos en conexión con los MMII (Figura 16).

  Con respecto al tratamiento, la mayoría de los pacientes tienen o tuvieron un cuadro de TVP, total o parcialmente recanalizada. Antes del año 2000, 75% de los procedimientos fueron realizados por cirugía abierta y el 25% fueron endovasculares. Se describieron técnicas de bypass, con la confección de fístulas arteriovenosas, pero con resultados poco satisfactorios por la elevada TVP y reestenosis.

  Posterior al año 2000 se invirtió la relación, y el 4,1% se opera por cirugía abierta y el 95,9% por técnicas endovasculares. Las recanalizaciones por cateterismo pueden emplear trombolisis farmacológica (33,2%) o no (53,2%). Como tratamiento médico (7%) se utiliza la anticoagulación y elastocompresión42-44. Actualmente la conducta habitual es la de resolución endovascular, con ATP con balón e implante de stent. Inicialmente se utilizaron stents autoexpandibles, como el Wallstent (Boston Scientific), por su diámetro adecuado a grandes venas. Con el desarrollo posterior de stents dedicados a venas los resultados han sido muy satisfactorios, mostrando permeabilidad primaria y secundaria elevada45.

  4.6.4.2 Síndrome de nutcracker

  Fisiopatología y clínica

  El SNC se presenta como consecuencia de la compresión de la vena renal izquierda por el compás Ao-M, en la variante anterior o por la compresión de la aorta y la columna en la variante posterior46.

  Esta compresión genera una hipertensión distal con dilatación de vena renal izquierda, vena gonadal izquierda, desarrollo de colateralidad perirrenal. Existen signos ecográficos, radiológicos y tomográficos del mismo (Figuras 17, 18, 19 y 20).

  Clínicamente, los pacientes pueden referir hematuria, dolor lumbar o cuadro de congestión pélvica. Aquellos que presenten solamente dolor pélvico leve, dispareunia y várices atípicas, cuadro compatible con SCP, son pasibles de ET como terapia inicial.

  En caso de no mejorar con la misma y evidenciada la repermeabilitación de la vena gonadal la indicación es la re-ET.

  La aparición de hematuria, dolor lumbar de 7/10 o gradiente de presión renal-cavo mayor o igual a 5 mmHg, es indicación de implante de stent renal y ET gonadal47 (Gráfico 1).

  Opciones terapéuticas del SNC48

  1) Tratamiento conservador

  Se opta por una conducta expectante de 24 meses en menores de 18 años y de 6 meses para adultos, donde el incremento de peso y el desarrollo de circulación colateral mejora el cuadro en 70% de los casos.

  Se decide intervención superado ese tiempo, o en caso de presentarse:

  • Hematuria severa, recurrente.

  • Síntomas severos de dolor del flanco o del abdomen.

  • Anemia.

  • Alteración de la función renal incluyendo proteinuria ortostática persistente.

  • Varicocele significativo.

  2) Conducta intervencionista.

  Podemos clasificarlas como:

  • Cirugía abierta

  • Endovascular

  • Laparoscópica

  • Laparoscópica asistida por robot

  Las primeras publicaciones de cirugía se realizaron a partir de 1974, por Pastershank et al., en las que describen una venolisis de vena renal izquierda49.

  Posteriormente se han mencionado diferentes técnicas de resolución de la compresión y tratamiento de la congestión pélvica asociada50,51)

  • Transposición de vena renal.

  • Transposición de vena renal con parche, con cuff y ambas.

  • Autotrasplante renal.

  • Bypass gonadal cavo.

  • Ligadura de vena renal izquierda y bypass a vena ilíaca

  Algunas son muy complejas, como el autotrasplante renal izquierdo, e inclusive se ha descripto la nefrectomía en casos extremos.

  Dentro de las consideradas derivativas y descompresivas, se pueden mencionar la transposición de vena renal, bypass gonadal-cavo, bypass esplenorrenal, bypass mesentérico inferior renal ya sea en forma abierta o laparoscópica52,53.

  El bypass gonadal-cavo puede realizarse con un abordaje retroperitoneal reducido, no requiere disección de vena renal y tiene una indicación especial en caso de vena renal retroaórtica. En la mayoría de los pacientes la vena gonadal está dilatada y elongada, que puede ser evidenciada previamente por los estudios complementarios, lo que permite realizar el bypass. Un simple clampeo lateral de VCI y una única anastomosis resulta ser una técnica sencilla con baja morbilidad54,55.

  En nuestra experiencia de 3 casos tratados, se optó por la cirugía de derivación ante la negativa de los pacientes al implante del stent. La ventaja de la técnica radica en que no solamente se consigue una vía derivativa efectiva, sino que es posible combinarla con otras técnicas como la embolización distal del muñón remanente con espuma esclerosante o foam, permitiendo tratar en forma simultánea el SCP asociado (Figura 6).

  Si bien existen pocos trabajos publicados de este tipo de procedimientos, se ha visto que la transposición de vena renal izquierda presenta mayor eficacia y menor morbilidad. En una serie de Reed et al. donde se realizó la transposición venosa, se evidenció un 80% de resolución de los síntomas y signos con un seguimiento máximo de 12 años, con ausencia de falla renal y mortalidad. Entre las complicaciones se describen el íleo paralítico, hematoma retroperitoneal. La ausencia de reintervención a 12 y 24 meses es de 76% y 68%, respectivamente. La causa más común de repetición de síntomas es por reestenosis u obstrucción de vena renal izquierda que puede resolverse en forma endovascular56.

  Entre las críticas a estos procedimientos están la necesidad de laparotomía, con internación prolongada, riesgos de estenosis en la anastomosis, por lo que se han descripto técnicas para evitarlo, como la utilización de parches, cuff, o ambas.

  Chau et al. presentaron su experiencia en la transposición de vena renal izquierda laparoscópica asistida por robot Da Vinci. Esta técnica tiene la particularidad de presentar excelentes resultados, pero dicha tecnología no está disponible en forma masiva y requiere un entrenamiento específico por lo que su uso queda circunscripto en pocos centros de alta complejidad. (57)

  Wang et al. presentaron una serie de 13 pacientes, con la técnica de colocación stent extravascular laparoscópico. Se implantó una prótesis de PTFE, de 10 mm de diámetro. Con control por radioscopia y ultrasonido mostró resolución completa en 77% y parcial en 15% de los síntomas. Solamente se evidenció migración de stent externo en 1 caso58. Zhang et al., en 3 pacientes tratados con la colocación stent extravascular laparoscópico, no detectaron complicaciones y se resolvió la compresión con disminución de velocidades renales y de diámetro de vena gonadal.(59)

  La resolución endovascular implica la ATP y stenting venoso con ET gonadal; la primera publicación fue realizada por Neste en 199660.

  Es una alternativa mínimamente invasiva, donde solamente puede realizarse implante de stent renal endovascular o combinarse con la ET gonadal. Constituye uno de los procedimientos endovasculares de mayor riesgo de complicaciones o falla terapéutica. La vena renal tiene variaciones de diámetro con las diferentes posturas y ante maniobras de Valsalva, variaciones anatómicas como vena renal retroaórtica, dificultades en la canulación e implante de stent por dicha disposición. Para evitar migraciones se debe sobredimensionar el diámetro del stent, en nuestra experiencia en un 30%.

  Wu et al. publicaron una serie de 75 pacientes donde 5 pacientes (6,6%) presentaron migración del stent intracavo y auricular61.

  Chen et al. presentaron un estudio retrospectivo, 61 pacientes donde 96,7%, 59 de 61 pacientes mejoraron significativamente el dolor y la hematuria a los 6 meses, sin reestenosis a 66 meses de seguimiento medio. Mejorías en el diámetro de VRI, la relación pico-velocidad y el gradiente de presión renocava. Describen 2 migraciones de stents, 1 a aurícula que requirió cirugía a corazón abierto62,63.

  En la mayoría de las series, con escasos casos, se han utilizado stents no dedicados a empleo en vena, con un elevado número de migración. Actualmente es posible contar con stents autoexpandibles de nitinol venosos que presentan una elevada fuerza radial y un comportamiento diferente de los primeros. La experiencia mundial con este tipo de material es reducida pero alentadora. No existe hasta la actualidad un stent venoso específico para vena renal, por lo que se utilizan stents dedicados a venas de otros territorios. Debe sobresalir escasamente de la vena renal hacia la vena cava y posicionarse distalmente hacia el hilio renal. Dado el elevado riesgo de desplazamiento o malposición, algunos autores combinan el implante de stent renal y la fijación externa con rafia de vena y stent para evitar su movilización a través de una minilaparotomía.

  La hipertensión y colateralidad pélvica secundaria no siempre se resuelve con el solo implante de stent, debido a la abundante colateralidad y anastomosis presentes a nivel distal, por lo que se recomienda un tratamiento integral. Inicialmente es conveniente practicar la ET selectiva de distal a proximal de los vasos pélvicos periuterinos y anexiales, tributarios de la vena gonadal izquierda, con coils asociados a foam y posteriormente implantar el stent en vena renal. La colocación del stent solamente limitaría la posibilidad de abordaje endovascular gonadal posterior o a largo plazo64.

  La opción endovascular es elegida sobre la convencional por la rápida recuperación del paciente, por ser mínimamente invasiva, con menor morbilidad, generalmente con una internación que no supera las 24 hs. Y en caso de falla, está la opción de repetirla u optar por la técnica abierta.

  Es necesario estudios con seguimiento a largo plazo, multicéntricos, pero con lo publicado la opción endovascular puede considerarse de primera opción después del tratamiento médico conservador.

  4.6.5 Análisis y consideraciones

  El SCP implica una evaluación integral del paciente, conocimientos anatómicos, fisiopatológicos. Utilizar todos los exámenes complementarios necesarios para identificar su origen y sus derivaciones.

  El manejo conservador con medidas generales, farmacológicas, se considera como primera instancia, pero ante la falta de respuesta o la evidencia de una congestión venosa severa sintomática se puede plantear una conducta intervencionista.

  La cirugía convencional, con la histerectomía salpingo-ooforectomía resultó ser la técnica inicial con resultados aceptables a corto plazo, pero con una morbilidad y persistencia de la sintomatología en el 30% de las series e inclusive la aparición de nuevas patologías secuelares como la incontinencia urinaria y el prolapso.

  El desarrollo de laparoscopia permitió disminuir la comorbilidad asociada a la técnica abierta, pero en el caso de la ligadura de la vena gonadal mostró mejoría sintomática aunque con una alta recidiva por falta de tratamiento de las fugas pélvicas y del plexo periuterino-ovárico.

  Entre las ventajas descriptas de la terapia endovascular por sobre la histerectomía y la ooforectomía bilateral se incluyen el menor dolor posoperatorio y ventajas cosméticas.

  También se hace hincapié en el menor lapso entre el diagnóstico y el tratamiento, ya que la ET puede y suele realizarse inmediatamente luego del diagnóstico con FDGI.

  En un estudio italiano prospectivo con 23 mujeres se describió remisión completa del dolor pelviano y ausencia de varicocele pelviano en todas las pacientes por al menos doce meses posteriores a la ligadura bilateral de ambas venas ováricas a nivel de su origen, realizada mediante laparoscopia65. Pero el número de pacientes tratadas es muy bajo y aún se encuentran pendientes más estudios que avalen esas conclusiones.

  Todos los estudios que esbozaron utilidad de ligaduras vasculares por laparoscopia o laparotomía son estudios observacionales o reportes de casos, y carecen de consistencia por lo que el valor de estos tratamientos no ha quedado claramente reflejado en protocolos de práctica clínica66.

  Estos son reportes de ligaduras de venas ováricas pero no existen estudios clínicos controlados y aleatorizados que evalúen la seguridad y la efectividad a largo plazo de los citados procedimientos. De los metaanálisis realizados surge que los tratamientos quirúrgicos laparoscópicos o laparotómicos para el SCP tienen una recomendación con Nivel de Evidencia 2B y están indicados solo en casos de falta de disponibilidad o falla terapéutica de técnicas menos invasivas67.

  Las limitaciones de la laparoscopia para el diagnóstico y tratamiento de las patologías vasculares pelvianas son múltiples e importantes. El aumento de presión intraabdominal debido al neumoperitoneo generado y la posición de Trendelemburg enmascaran la presencia de venas patológicamente dilatadas. Por esta razón la laparoscopia diagnóstica suele ser normal en 80-90% de los casos de SCP68.

  La histerectomía con o sin ooforectomía bilateral como opciones de tratamiento para el SCP han caído en desuso y no hay reportes recientes en la literatura.

  Es necesario definir si el cuadro congestivo venoso es puro o está asociado a cuadros compresivos como el SNC. Se plantean múltiples opciones terapéuticas, pero con el desarrollo y las nuevas publicaciones de los stents dedicados a venas la terapéutica endovascular de implante de stent en vena renal izquierda asociada a embolización gonadal constituye la primera opción y sus resultados son satisfactorios.

  Las técnicas híbridas, de ligadura selectiva de puntos de fuga pélvicos asociada a la ecoesclerosis con foam, se basan en el principio CHIVA. Requiere un conocimiento de manejo de la técnica exhaustivo. Tienen la limitación de falta de tratamientos selectivos de los vasos insuficientes intrapélvicos y de las complicaciones asociadas a los miniabordajes.

  Los procedimientos endovasculares de ET con la técnica de sándwich (espuma-coils-espuma) para el tratamiento de la congestión pélvica, la insuficiencia gonadal, insuficiencia de ramas de vena hipogástrica tienen la ventaja de ser mínimamente invasivos, reproducibles, ambulatorios, con morbilidad escasa y eficacia elevada, llegando en algunas series al 95% de los pacientes.

  El manejo del SCP requiere de un equipo multidisciplinario, donde las opciones diagnósticas y terapéuticas deben ajustarse al paciente, a la capacidad del equipo tratante y conocimiento de todas las técnicas intervencionistas. La cirugía convencional con ligadura gonadal, anexo histerectomía no resuelven los puntos de fuga ni la colateralidad generada. Incrementan la morbilidad y la recidiva varicosa.

  Las técnicas endovasculares de ET con o sin asociar ATP mostraron una eficacia y efectividad elevada, con baja recidiva, pero requieren más estudios y trabajos de seguimiento. Siempre se deben priorizar procedimientos mínimamente invasivos con baja morbilidad sobre los convencionales abiertos, por sus resultados satisfactorios a corto y largo plazo

  4.6.6 Recomendaciones

  1	Recomendamos resolución endovascular para SCP congestivos o compresivos puros, o asociados. (Nivel de Evidencia A, Recomendación Ib).
  2	Tanto la cirugía conservadora de ligadura vascular como la no conservadora no son recomendadas por morbilidad elevada y recidiva. (Nivel de Evidencia A, Recomendación Clase IIa).
  3	La cirugía no conservadora, como la histerectomía, salpingo-ooforectomía está indicada en pacientes fuera del período de reproducción, con patología tumoral asociada al SCP. (Nivel de Evidencia B, Recomendación Clase I).
  4	En el SNC actualmente está discutido la resolución endovascular o cirugía abierta. Recomendamos procedimientos endovasculares por la mínima morbilidad y elevada eficacia. (Nivel de Evidencia B, Recomendación Clase IIa).

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  4.7 Tratamiento complementario extrapélvico

  Autores: Oscar Gural Romero, Juan Nigro, Miguel Amore

  4.7.1 Introducción

  El SCP puede tener una expresión exclusiva en MMII a través de las fugas pélvicas, caracterizada por várices de ubicación atípica y síntomas como dolor y pesadez. Como evidencia de una afectación más extensa y severa, el SCP puede mostrar compromiso clínico conjunto de pelvis y MMII.

  Resulta frecuente que el cirujano vascular o el flebólogo encuentren en la recurrencia de várices de MMII la primera manifestación de sospecha del SCP luego de la cirugía.

  En este capítulo se describe la importancia de tener presente que la IVP requiere una evaluación precisa de su extensión a MMII. Ante la recurrencia varicosa posquirúrgica, se plantea un detallado examen para evaluar la presencia de FPP por un probable SCP. Una vez confirmadas las várices pelvianas al origen de la insuficiencia venosa de MMII, plantear el tratamiento secuencial de ET de várices y FPP seguido de la cirugía de las várices de MMII.

  En el control post-ET del SCP con várices atípicas en MMII, algunos pacientes recidivan sus manifestaciones varicosas extrapelvianas con o sin síntomas. En dichos casos es necesario completar y finalizar el cierre de las FPP mediante intervenciones dirigidas por imágenes y evitar así nuevas recurrencias varicosas de MMII. Se describen a continuación los alcances de las intervenciones empleadas en el control de la insuficiencia venosa de MMII de origen pelviano, algunas de las cuales están en fase de evaluación de sus resultados.

  4.7.2 Evaluación diagnóstica integral

  de la insuficiencia venosa pelviana

  La incidencia de asociación entre várices pelvianas, vulvares, perineales y MMII es cercana a 80%1-4. En estudios diagnósticos simples se detectaron várices pelvianas en 30 de 100 mujeres con DPC estudiadas con EDC TV, y de ellas 21 (70%) mostraron algún tipo de insuficiencia venosa de MMII5.

  Otros autores establecieron que entre 15 a 20% de várices de MMII y 20 a 80% de las recurrencias varicosas posquirúrgicas tienen origen pélvico parcial o completo6,7.

  El SCP presenta 35% de casos con várices vulvovaginales y 90% en MMII8,9.

  La insuficiencia de venas gonadales puede generar repermeabilización de venas del ligamento redondo, y la de ramas de vena hipogástrica como pudenda interna, vena obturatriz, y vena glútea inferior, pudiendo generar fugas hacia MMII y región vulvar (Figuras 21 y 22).

  Estas conexiones abdominopélvicas con los MMII pueden tener 4 caminos principales:

  1. Reflujo de la unión safeno femoral.

  2. Reflujo hacia safena magna y parva.

  3. Reflujo paralelo al eje safeno en el sector medial del muslo.

  4. Reflujo ciático en el sector posterior del muslo y glúteo4.

  Es importante correlacionar el examen semiológico con la realización de EDC venoso superficial y profundo de MMII, abdominal-pélvico y transvaginal. Ante la sospecha de síndrome compresivo, insuficiencia o reflujos pélvicos se complementa con FDGI, TAC o RM. La terapia endovascular de ET y/o ATP será seleccionada según la fisiopatología diagnosticada10 (Figura 23).

  Las ET del SCP suelen actuar parcialmente en la resolución de venas atípicas extrapelvianas. Estas várices remanentes perineales, vulvoperineales o glúteas perpetúan la insuficiencia venosa de MMII.

  Por lo tanto, si en los controles post-ET de 3 a 12 meses se detectan clínicamente várices vulvo-perineales francas confirmadas con EDC, se sugiere completar con ET extendidas lo más distal posible a las FPP detectadas en la recidiva clínica y por EDC.

  En ocasiones será necesario, además, completar la reevaluación de los casos con TAC, RM o varicografía.

  En el protocolo de estudio de várices recurrentes se incluye evaluación de:

  • Procedimiento ET:

  Venas tratadas, métodos empleados y resultados.

  Patología compresiva o no.

  Utilización o no de stent.

  • Inspección simple y con realidad aumentada (vein viewer):

  Perineal, vulvar, abdominal, glútea y MMII.

  • EDC:

  MMII, abdomen y pelvis, TV.

  • Imágenes abdominopélvicas:

  TAC, RM, FDGI, varicografía

  4.7.2.1 Examen clínico semiológico

  La Figura 24 muestra los 6 puntos de FPP en posiciones de frente, posterior y ginecológica o diamante, cuya inspección debe incluirse en la búsqueda del origen de las várices perineales.

  El punto inguinal manifiesta insuficiencia de venas del ligamento redondo y venas gonadales; los puntos clitoridiano y perineal, compromiso de venas pudenda interna; el punto obturatriz, afectación de la vena obturatriz, y los puntos glúteos superior e inferior derivan de venas glúteas, pudiendo conectarse con venas ciáticas en cara posterior del muslo11.

  4.7.2.2 Examen semiológico bajo realidad aumentada

  El Vein Viewer es un dispositivo que permite visualizar venas hasta 1 cm en profundidad, identificando vasos reticulares y tronculares no visualizados en forma directa. En pacientes delgados es posible identificar vasos perivulvares, clitoridianos, tronculares derivados de los puntos de fuga glúteo, pudendo y obturatriz.

  Se utiliza para el abordaje vascular, mapeo de puntos de fuga, complemento en esclerosis y trombectomía asistida (Figura 25).

  4.7.2.3 Ecografía Doppler color

  La EDC abdominopelviana realizada en posición semisentada a 45º en decúbito dorsal permite visualizar el flujo gravitacional y valorar reflujos de venas Ilíacas y sus territorios pudendos y obturatriz de pacientes ya embolizadas.

  El principal obstáculo de estos exámenes es la obesidad, que se suele resolver empleando EDC TV para evaluación de reflujos pelvianos bajos. También permite identificar el reflujo proveniente de las venas ováricas detectando el origen del mismo. Asimismo, dada la cercanía del transductor a las venas tributarias de las venas Ilíacas internas, pueden detectarse reflujos provenientes de ellas (Figura 26). Finalmente, también se emplea EDC TV para guiar la terapéutica percutánea de esclerosis ecoguiada.

  En EDC venoso de MMII se pueden definir 4 patrones distintos: 1 normal, 2 de reflujo, 3 compresivo o 4 mixto. Importa también definir la relación de las venas insuficientes con los cayados safeno-femoral y safeno-poplíteo, trayectos de troncos safenos magno y parvo, perforantes de fuga y reentrada. Se debe definir si el vaso insuficiente evidenciado tiene un origen intra- o extrapélvico y sus relaciones anatómicas12.

  4.7.2.4 Tomografía computarizada y resonancia magnética

  La TAC multislice con reconstrucción 3D o la RM con tiempo venoso nos permiten confirmar patrones compresivos asociados, evaluar vías derivativas, varicocele pélvico e incluso detectar TVP asociada (Figura 27).

  4.7.2.5 Flebología dinámica gonadal e ilíaca de fugas de piso pelviano

  La flebografía ascendente y la flebografía dinámica gonadal e ilíaca (FDGI) (o descendente) en apnea y con maniobras de Valsalva nos permiten identificar los diferentes puntos de fuga y reflujo, y teniendo como referencia al mapeo flebológico realizado con EDC se planea la ET intrapélvica, seguida de una ET complementaria extrapélvica (Figuras 28, 29 y 30).

  4.7.2.6 Varicografía

  Su utilidad reside en observar diámetros venosos, hemodinamia circulatoria y extensión, para planificar volumen y concentración del material de embolización (Figura 31).

  En la definición de las recurrencias posquirúrgicas de la insuficiencia venosa de MMII, ha existido tradicionalmente una falta de uniformidad en los criterios a seguir respecto de los métodos de evaluación de los resultados y la duración del seguimiento. La frecuencia de esta recurrencia posquirúrgica de las várices de MMII debida a insuficiencia venosa de origen pelviano varía entre 17 y 34% predominando el reflujo desde venas mediales hacia el confluente safeno-femoral (68%) y en menor grado desde venas glúteas (32%)13-15.

  4.7.3 Ordenamiento terapéutico

  de la insuficiencia venosa de MMII
  originada en el reflujo desde várices pelvianas

  Una vez establecido el diagnóstico de la insuficiencia venosa pelviana como causa de las várices de MMII, el tratamiento debe dirigirse al control inicial de la hipertensión venosa pelviana y de sus puntos de FPP mediante cateterismo y ET. Del mismo modo, en caso de que las várices pelvianas sean debidas a compresión venosa ilíaca o renal izquierda (SMT o SNC), la corrección endovascular con ATP o cirugía venosa renal deben preceder la resolución de las várices de MMII16-18.

  Se ha demostrado que la ET de la IVP mejora la clínica de várices de MMII19 e incluso puede lograr la resolución completa4.

  4.7.3.1 Puntos de fuga de piso pelviano frecuentes

  1. Insuficiencia de vena glútea inferior o isquiática, con punto de fuga glúteo inferior, venas isquiáticas en conexión a varicosidades a nivel de cara externa o posterior de muslo-pantorrilla, con reentrada en vena safena menor (Figura 32).

  2. Recidiva de cayado safeno femoral, con antecedente de safenectomía mayor generado por insuficiencia de vena obturatriz o pudenda interna y por vasos de neoformación en conexión con safena anterior del muslo o varicosidades en territorio de lecho de safenectomía (Figura 33).

  3. Várices aisladas en cara interna, externa y posterior de muslo, región inguinal o glútea en relación con fuga glútea derecha (Figura 34).

  4. Punto de fuga pudendo interno asociado a insuficiencia de troncos safenos mayores, menores y accesorios (Figura 35).

  4.7.3.2 Técnicas de tratamiento de puntos de fuga del piso pelviano

  Embolización percutánea extrapélvica

  Permite completar el tratamiento de todos los segmentos comprometidos con excelente respuesta. Además, hace posible tratar en el mismo momento los troncos safenos, perforantes o comunicantes presentes a nivel de MMII.

  En el primer control se confecciona un mapeo de los puntos FPP, con los vasos epifasciales varicosos vulvares, perineales o glúteos y dirección del reflujo, combinando EDC de 10 a 18 MHz y Vein Viewer. Se completa luego la ecoesclerosis que consiste en la visualización de vena y el recorrido de la espuma por la vena tratada.

  Según el operador lo encuentre más adecuado, selecciona el empleo solamente Vein Viewer o combinado con ecografía de alta resolución para guiar la esclerosis.

  Técnica de esclerosis directa bajo Vein Viewer.

  Bajo la guía de realidad aumentada es posible identificar el vaso dominante e incluso definir la dirección del flujo en él. Se realiza la esclerosis del mismo que con técnica de espuma, permitiendo en forma indirecta el tratamiento del punto de fuga relacionado (Figura 36).

  Técnica de esclerosis con foam en forma directa ecoasistida y Vein Viewer (Figura 37)

  La esclerosis de foam se realiza de preferencia con polidocanol, cuya concentración varía de acuerdo con el diámetro del vaso a tratar (várices vulvares, polidocanol al 0,5%; várices epifasciales perivulvares o perineales, al 1%; puntos de fuga pudendo, inguinal, obturatriz y glúteo, al 2%). La esclerosis debe realizarse de proximal a distal, solicitando maniobra de Valsalva, para favorecer la punción e incremento del diámetro del vaso a tratar. La máxima cantidad de infusión es de 10 cm de espuma, 3 cm3 de solución esclerosante seguida de compresión selectiva por 6 hs.

  El seguimiento se realiza por EDC a 1, 3, 6, 12 meses y 1 vez por año. Se efectúa trombectomía bajo realidad aumentada de trayectos trombosados significativos a partir del día 10 posesclerosis, disminuyendo la tromboflebitis (Figura 38).

  Técnica de escleroterapia ecodirigida convencional (Figuras 39 y 40).

  La técnica es la convencional utilizada para todas las escleroterapias ecodirigidas pero realizadas con transductores de alta frecuencia cuya virtud no solamente es para distancias de piel a vaso sino también en la correcta medición de diámetros y tomas de grados de reflujos.

  Sección y ligadura selectiva del punto de fuga y esclerosis con espuma de vasos intra y extra pélvicos20 (Figura 41)

  Existe una corriente terapéutica de procedimientos híbridos de cirugía abierta, con ligadura de los puntos de fuga asociada a la esclerosis con espuma, descripta por Franceschi et al.

  En esta no realiza la terapéutica endovascular intrapélvica, ya que refieren que con este doble abordaje pueden tratar a nivel abdominal y pélvico. Entre las desventajas de la técnica descripta, figuran complicaciones de lesiones neurológicas, dolor crónico, estéticas e infecciones. Además, es cuestionable la capacidad de oclusión de vasos intrapélvicos como los gonadales o grandes vasos tributarios de venas hipogástricas.

  4.7.4 Controles posterapéuticos

  Se realizan clínicamente y por EDC TV a 1, 3, 6 y 12 meses (Figuras 42 y 43).

  Los motivos por los cuales se producen recurrencias posprocedimeinto de ET obedecen a diferentes causas, a saber:

  • Errores de evaluación de los drenajes venosos de las celdas pélvicas en la FDGI.

  • Variables anatómicas venosas no consideradas.

  • Presencia de insuficiencia venosa superficial y/o profunda esencial o postrombótica.

  • Angiodisplasias.

  • Errores técnicos o insuficiencias técnicas:

  - Insuficiente o incompleto tratamiento de ejes vasculares.

  - Falta de tratamiento de síndromes compresivos asociados: SNC y SMT.

  - Utilización de técnica de embolización solo con coils.

  - Selección de materiales inadecuados.

  • Embarazos posembolizaciones.

  Recomendamos la terapéutica combinada intra- y extrapélvica del reflujo, ya que, solo con la primera, gran parte de los pacientes continúan con sintomatología de dolor, signos de congestión y persistencia de várices dolorosas, sobre todo a nivel genital.

  Teniendo en cuenta que con ET con coils y foam no siempre es posible el tratamiento de los trayectos más distales como en región glútea o pudenda, la embolización complementaria extrapélvica permite completar el tratamiento de todos los segmentos comprometidos con excelente respuesta. Además, se debe realizar la terapéutica de troncos safenos, perforantes o comunicantes presentes en MMII.

  4.7.5 Tratamiento de vasos intrafasciales y epifasciales

  Con los troncos safenos o accesorios, vasos perforantes de fuga se pueden plantear diferentes técnicas que pueden ser clasificadas en convencionales o mínimamente invasivas.

  4.7.5.1 Cirugía convencional

  Safenectomía mayor o menor convencional (ligadura de cayado con fleboextracción de safena). Técnica de fleboextracción con campana o invaginación.

  Resección escalonada de trayectos varicosos. Técnica de Müller.

  Cirugía de venas perforantes. Sección y ligadura, cirugía de la valva de Cigorraga o Lacour, cirugía de Linton, cirugía de Cockett o Linton Cockett, etc.

  Las cirugías convencionales como la safenectomía tienen una serie de requerimientos como24:

  • Anestesia raquídea o general.

  • Necesidad de internación, aunque sea ambulatoria.

  • Técnica traumática. Limitación a la deambulación.

  • Imposibilidad de tratamientos de troncos safenos múltiples bilateral.

  Los inconvenientes de la cirugía convencional es la mayor incidencia de complicaciones, como las infecciones (2-6%), hematomas, lesiones neurológicas (14-30%), trombosis venosa profunda (0,4-5,3%), embolia pulmonar (0%-0,5%). La recurrencia varicosa a partir de los 5 años es del 20-50% por neovascularización del cayado25-27.

  4.7.5.1 Procedimientos mínimamente invasivos

  No endovasculares

  • SEPS (subfascial endoscopic perforating surgery). Consiste en la ligadura endoscópica subfascial de perforantes.

  Endovasculares

  • Ablación térmica endovascular con láser, radiofrecuencia o vapor de agua.

  • Esclerosis ecoasistida. Foam o espuma: troncos safenos, perforantes y comunicantes.

  • Ablación mecanoquímica. MOCA (mechanochemical ablation): troncos safenos.

  • Cianocrilato: troncos safenos y perforantes.

  Las técnicas convencionales fueron la regla hasta advenimiento del EDC, que permitió el desarrollo de procedimientos mínimamente invasivos, con menor morbilidad, rápida recuperación social y laboral, elevada eficacia como la ecoesclerosis, las ablaciones térmicas, ablaciones mecanoquímicas y el cianocrilato (Nivel de Evidencia 1A)21-23.

  Los procedimientos endovasculares térmicos, mecanoquímico y el cianocrilato tienen características en común:

  • No ligadura de cayado safeno-femoral o safeno-poplíteo.

  • Anestesia local con apoyo o neuroleptoanalgesia.

  • Tratamiento de cayado en forma endovascular selectivo.

  • Uso de márgenes de seguridad.

  • Punción y procedimientos ecoasistidos.

  • Uso de anestesia tumescente en ablaciones térmicas.

  • Totalmente ambulatoria; 1,5 a 2 hs de observación.

  Las complicaciones más frecuentes son los hematomas (30-60%), pigmentaciones (1-10%), trombosis en remanente proximal de la safena o extensión a la vena femoral (< 3%), tromboflebitis (5,6%; rango: 4,2-7%), quemaduras de la piel (< 1%), parestesias (3,8%; rango: 2,4-4,5%), infección (0,5%; rango: 0,3-1,3%). Todas son menos importantes o significativas en comparación con las de los procedimientos convencionales24.

  En la actualidad se opta por los procedimientos híbridos, donde se combinan diferentes técnicas (Figura 44).

  En el presente caso, ante una insuficiencia de safena magna bilateral por antecedente quirúrgico, recidiva varicosa por accesoria anterior del muslo originada en punto de fuga obturatriz y pudendo interno bilateral, en conexión a cayado safeno femoral, se realizó primero la ET intrapélvica de los puntos de fuga con foam-coils-foam y posteriormente se plantearon diferentes opciones terapéuticas (Figura 45):

  • Láser o radiofrecuencia endoluminal de trayecto intrafascial de vena accesoria anterior del muslo, asociado a resección escalonada de trayectos varicosos epifasciales.

  • Láser o radiofrecuencia endoluminal de trayecto intrafascial de vena accesoria anterior del muslo, asociado a foam de trayectos varicosos epifasciales.

  • Foam ecoasistido de vena accesoria anterior del muslo y vasos epifasciales.

  • Reexploración del cayado, con ligadura del cayado recidivado, asociado a resección escalonada de trayectos varicosos epifasciales.

  • Esclerosis de vasos epifasciales asistido por realidad aumentada.

  En la Figura 46 se observa punto de fuga glúteo inferior en continuidad con venas isquiáticas y evidencia de várices epifasciales en cara posterior de muslo y pierna. Se recomienda el tratamiento con ET intrapélvica para plantear posteriormente diferentes opciones de tratamiento de vasos epifasciales:

  • Esclerosis ecoasistida con foam.

  • Esclerosis de vasos subfasciales, asociada a resección escalonada.

  • Esclerosis de vasos subfasciales, asociada a láser o radiofrecuencia de vasos epifasciales.

  • Láser o radiofrecuencia de vasos intrafasciales, asociado a resección escalonada o foam de trayectos epifasciales (no recomendada por el riesgo de lesión térmica de nervio ciático tributario).

  4.7.6 Análisis y consideraciones

  Existen pocas publicaciones Internacionales con respecto a las terapéuticas posembolización de venas remanentes o recurrentes extrapelvianas. Sin embargo, hace ya varias décadas que se realizan terapéuticas con esclerosantes en forma líquida, pero pocos casos en la literatura hablan sobre la utilización de espuma esclerosante o foam como recurso.

  Anatómicamente, las venas del piso pelviano o sus proyecciones extrapelvianas son pequeñas (0,1 a 1 mm de diámetro) a medianas (1 a 5 mm). Las más pequeñas presentan una túnica íntima de células endoteliales, rodeadas de tejido conectivo cuyo volumen aumenta según el volumen de transporte sanguíneo, su túnica media es muy delgada, con una capa de células musculares lisas circulares de gran laxitud, y una túnica adventicia de tejido conectivo laxo, motivo por el cual la acción del detergente esclerosante y su combinación física en espuma generan un instantáneo espasmo/estenosis y una rápida fibrosis de las mismas.

  Esta situación pone en claro la evaluación de concentraciones y volúmenes a utilizar, que dependerá del tipo de vena, su diámetro y su extensión hacia sus drenajes intra pelvianos.

  En general, las recurrencias post-ET son debidas a defectos técnicos y lo más frecuente es la permanencia de remanentes venosos que resultan en la coexistencia de insuficiencia venosa esencial y/o crónica del MMII. Estas situaciones fueron clasificadas por Franceschi et al. como shunts venovenosos Tipo 4.

  Las venas remanentes son el producto de grandes dilataciones extrapelvianas, por severa hipertensión venosa y reflujo hacia distal que, por su extensión hacia el MMII, no fue posible tratar en forma completa por la terapia endovascular.

  El SCP primario o secundario a síndromes compresivos o postrombóticos puede manifestarse en MMII como várices atípicas o a través de los puntos FPP. En algunas circunstancias está asociado a insuficiencia de troncos safenos y venas perforantes. Es necesaria una correcta correlación entre el examen clínico y los complementarios. Juega un papel importante el EDC, donde es posible identificar los diferentes patrones ecográficos, puntos de fuga, relaciones con el sistema venoso superficial, profundo y perforante.

  La FDGI no solo es diagnóstica sino que también permite el tratamiento de los reflujos pélvicos, o cuadros asociados como el SNC y SMT. La terapéutica debe ser combinada y adecuada a la situación: en primera instancia la resolución intrapélvica, luego la extrapélvica complementaria de los puntos de fuga y resolución de los reflujos venosos verticales u horizontales de los MMII.

  En nuestra experiencia, con la embolización extrapélvica complementaria a la ET intrapélvica, los resultados fueron terapéuticamente favorables, pero el actual seguimiento es escaso y de corto tiempo como para obtener conclusiones definitivas, posibles y seguras. La literatura internacional para estos casos de fugas extrapelvianas también es escasa, pero los resultados de las ET pelvianas son cada vez más eficaces, así como el tratamiento de las venas extrapelvianas remanentes, con estas técnicas percutáneas descriptas y mínimamente invasivas.

  La correcta y completa ET de las venas intrapélvicas refluyentes resulta en definitiva útil para coadyuvar al tratamiento de las várices de los MMII cuando estas son el resultado de fugas hipertensivas con manifestaciones extrapelvianas. Por esta razón, la prioridad terapéutica en pacientes sintomáticos de SCP y várices de MMII es la ET pelviana.

  En los pacientes con etiología de insuficiencia venosa de MMII y simultáneamente SCP, se deberá establecer una táctica terapéutica de forma global y con precisos tiempos de acción, a los fines de optimizar resultados y evitar recurrencias.

  Es recomendable el manejo multidisciplinario para optimizar el diagnóstico, la terapéutica tanto intra- como extrapélvica del SCP y un seguimiento adecuado de estos pacientes complejos.

  4.7.7 Recomendaciones

  1	Inicialmente resolver la congestión venosa intrapélvica en forma endovascular y después completar el componente extrapélvico. (Nivel de Evidencia B, Recomendación Clase I).
  2	Tratamiento complementario de las fugas extrapélvicas con esclerosis en todas sus modalidades empleando realidad aumentada, Vein Viewer y EDC de alta resolución. (Nivel de Evidencia B, Recomendación Clase I).
  3	Resolución complementaria de la insuficiencia venosa superficial y perforante de MMII posterior a la embolización intrapélvica. Las técnicas mínimamente invasivas como la ablación térmica con láser o radiofrecuencia y ecoesclerosis se recomiendan sobre las técnicas quirúrgicas convencionales por la elevada eficacia, mínima recidiva, rápida recuperación social y laboral. (Nivel de Evidencia A, Recomendación Clase I).

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