Figura 1. Insuficiencia aórtica aguda severa posvalvuloplastia.

Figura 2. Implante rápido de la válvula Portico de Abbott n 25, inicialmente bajo, luego se reubic...

Figura 3. Paciente en paro cardiaco. Se inician maniobras de reanimación. La válvula Portico se im...

Figura 4. Imagen de derrame pericárdico severo con colapso de cavidades derechas.

Figura 5. Test de control final. Se observa insuficiencia aórtica leve.

Introducción

El implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) es ahora un procedimiento estándar aceptado de atención para pacientes con estenosis aórtica severa sintomática que no son candidatos para cirugía, tienen riesgo quirúrgico alto o intermedio o se niegan a someterse a cirugía. En mujeres, de acuerdo al estudio Partner, los resultados a 2 años son mejores comparados con la cirugía convencional1. A pesar de su adopción más generalizada como una opción de tratamiento y la experiencia cada vez mayor de los centros, todavía se asocia con varias complicaciones. La mayoría de estas complicaciones pueden poner en peligro al paciente.

Por tanto, presentamos un caso de TAVI complicado por taponamiento pericárdico agudo, una de las posibles complicaciones más graves de este procedimiento, y también insuficiencia aórtica aguda tras valvuloplastia con balón. Aunque existen varios apoyos hemodinámicos temporales, describimos nuestro enfoque exitoso en este caso para los problemas con el drenaje pericárdico y el despliegue inmediato de la válvula autoexpandible durante el masaje externo cardiaco y resucitación cardiopulmonar hecho muy infrecuentemente descripto en válvulas autoexpandibles.

Con esta presentación, tratamos de dar un mensaje a quienes que podrían enfrentar las mismas complicaciones catastróficas.

Caso clínico

Paciente de 86 años que ingresó para ser sometida a TAVI por estenosis aórtica severa con episodios previos de disnea de esfuerzo y angina. No había antecedentes de síncope. Medicación actual: levotiroxina 75, omeprazol, aspirina, diosmina, Vit D, clonazepam 0,5 mg, escitalopram 10 mg, rosuvastatina 10 mg. Su historial médico incluyó dislipidemia, hipotiroidismo, cirugía de fibroma uterino, cirugías de trauma múltiple (rodilla, hombro) y túnel carpiano. Al ingreso, el paciente se encontraba eupneica en reposo (frecuencia respiratoria de 14/min), presión arterial 130/60 mmHg y pulso de 68 latidos por minuto.

Sin ingurgitación yugular, choque de punta desplazado. Primer ruido conservado y el segundo disminuido. Se escucha un soplo sistólico intenso en foco aórtico irradiado a las carótidas. ECG: ritmo sinusal, con eje hacia la izquierda. Evidencia de severa hipertrofia del ventrículo izquierdo. Se realizó un ecocardiograma transtorácico que reveló una válvula aórtica muy calcificada, el Doppler de onda continua midió una velocidad máxima superior a 4,5 m/s, la ecuación de Bernoulli modificada sugirió una presión máxima instantánea mayor de 90 mmHg. La regurgitación aórtica leve estaba presente en la señal Doppler. El cálculo del área de la válvula fue 0,7 cm2 utilizando la ecuación de continuidad. La función ventricular izquierda era normal, FEy 64% aunque con pared hipertrófica. Presión sistólica de la arteria pulmonar 35 mmHg. No hay evidencia de trombo.

La tomografía computarizada (TC) confirmó la viabilidad del abordaje transfemoral y demostró un diámetro de anillo corto de 19,2 mm y un diámetro de anillo largo de 24,8 mm; perímetro anular de 69,3 mm, y el área anular de 370,2 mm. La coronariografía no mostró enfermedad coronaria. Con base en estos hallazgos, la decisión fue proceder con una válvula Portico de 25 mm. Se planificó un TAVI con enfoque minimalista. Vena femoral derecha para marcapasos con balón, arteria femoral izquierda para pigtail y arteria femoral derecha para acceso a la válvula.

Al ingresar por vía femoral derecha se observó una pequeña disección que requirió del uso de cuerda coronaria 0.014” floppy y el ascenso de catéter guía JR 6 Fr. Posteriormente se ingresa con catéter Cordis® (Cordis a Cardinal Health Company Santa Clara, CA,USA) AL2 y cuerda hidrofílica recta de Cook (Cook Bloomington, IN USA) al ventrículo izquierdo. Al ingresar dicho catéter al VI se intercambia con cuerda Safari® de Boston Scientific (Boston ScientificMarlborough, Massachusetts, USA) la cual se logra posicionar correctamente luego de intercambio con catéter JR y pigtail. Luego se realizó valvuloplastia con balón Atlas® (BardTempe, AZ, USA) de 20 mm x 4 mm. En control durante el aortograma se observa una severa insuficiencia aórtica aguda (Figura 1). Se produjo hipotensión severa con bradicardia extrema, paro cardiorrespiratorio que necesitó masaje externo, por lo cual se decidió el implante de la válvula Portico de Abbott n 25 (St. Jude Medical, St. Paul, MN, USA) durante las maniobras de reanimación cardiorrespiratoria (Figuras 2 y 3). En la ecocardiografía se constató imagen de derrame pericárdico severo con colapso de cavidades derechas, y con la progresión del shock se decidió el drenaje pericárdico (Figura 4). El drenaje pericárdico fue de 360 ml que fueron administrados a la paciente con autotransfusión. La sangre es roja y rutilante, lo que sugiere origen arterial. Luego del implante y del drenaje, se obtiene recuperación progresiva. En el test de control final se observó insuficiencia aórtica leve (Figura 5). Durante la internación presentó fibrilación auricular, que revierte con amiodarona, y plaquetopenia que requiere la suspensión de la enoxaparina y el clopidogrel. El drenaje fue retirado 24 horas después.

Se externó al 5to día, estable, sin cambios en el ECG. En el seguimiento al 6to mes se encuentra con disnea CF I-II, con eco-Doppler IAO leve y el ECG con ritmo sinusal, regular.

Discusión

Presentamos este caso de doble complicación simultánea de insuficiencia aórtica severa y derrame pericárdico severo en una mujer durante el implante de una válvula autoexpandible y evaluamos las probables causas de muerte y complicaciones en procedimientos de TAVI.

Para identificar las causas de muerte durante el procedimiento de TAVI y al mes en un análisis de 12 estudios y 1223 pacientes, la mortalidad durante el procedimiento fue de 2,3%2. Durante el procedimiento, las causas de muerte más frecuentes fueron taponamiento cardíaco (39%), insuficiencia cardíaca (21%), paro cardíaco (18%) y complicaciones vasculares y/o hemorrágicas (18%). Haciendo la comparación de pacientes tratados con CoreValve (Medtronic, Minneapolis, Minnesota) vs. aquellos tratados con válvulas Edwards (válvula Cribier-Edwards, Edwards-SAPIEN o SAPIEN XT, Edward Lifesciences, Irvine, California), las muertes hasta el mes por complicaciones vasculares y hemorrágicas fueron menos frecuentes en la válvula autoexpandible (3% vs. 22%, respectivamente; p=0,019), pero las debidas al taponamiento cardíaco (26% vs. 6%, respectivamente; p=0,019) y la insuficiencia aórtica (10% vs. 0%, respectivamente; p=0,03), más frecuentes en la válvula autoexpandible

La hipotensión repentina e inexplicable es a menudo el primer indicador de una complicación importante y debe provocar una exclusión inmediata y detallada de cinco patologías principales: hemorragia retroperitoneal por rotura del sitio de acceso, disección o rotura aórtica, taponamiento pericárdico, obstrucción del ostial coronario o insuficiencia aórtica aguda grave3. En la mayoría de los casos, estos pueden tratarse rápidamente y por medios percutáneos, aunque en ocasiones puede ser necesaria la cirugía abierta. El equipo de TAVI debe estar atento para reconocer y diagnosticar la hipotensión grave intraprocedimiento.

El taponamiento cardíaco durante el TAVI no es frecuente, pero se asocia con altas tasas de mortalidad, especialmente cuando se afectan estructuras del lado izquierdo como en este caso4. En un estudio con pacientes que sufrieron taponamiento cardíaco durante o después del TAVI entre 2007 y 2012, 17 pacientes (4,3%) tuvieron taponamiento cardíaco. La edad media fue de 82,3±3,7 años y la mayoría eran mujeres. Las causas de taponamiento cardíaco fueron perforación ventricular derecha por marcapasos temporal 52,9%, rotura anular o disección aórtica 23,5% y desgarro de la pared libre del ventrículo izquierdo causado por alambre guía rígido o catéteres en 23,5%. La mortalidad ocurrió en 4 pacientes (23,5%), y todos tenían taponamiento causado por una lesión en el ventrículo izquierdo o aorta. La mayoría de los pacientes (82,4%) presentó taponamiento cardíaco sostenido durante el procedimiento.

Debido a potenciales complicaciones graves, todos estos procedimientos requieren la participación de un equipo de cardiólogos clínicos, intensivistas, cardiólogos intervencionistas y cirugía cardiovascular, el denominado heart team5. En un gran centro de volumen de TAVI, se realizó este procedimiento utilizando una válvula autoexpandible o con balón mediante abordajes transfemorales y transapicales. Se analizaron las complicaciones intraprocedimiento que requirieron maniobras de rescate intraoperatorio: el 7,6% experimentó complicaciones intraoperatorias mayores, el 2,8% requirió conversión urgente a cirugía. Las complicaciones incluyeron embolización/migración de la válvula (17%), insuficiencia aórtica grave (12%) y rotura de raíz (5%), que requirieron la implantación inmediata de una segunda válvula o conversión a reemplazo quirúrgico de la válvula. Se realizó esternotomía y hemostasia quirúrgica en 5 pacientes (13%) con perforación por una cuerda rígida en el ventrículo izquierdo y posterior taponamiento cardíaco. La obstrucción coronaria (15%) requirió intervención coronaria percutánea urgente en 6 pacientes. A los 30 días, la mortalidad por todas las causas fue del 31,4% en pacientes con complicaciones intraprocedimiento y del 38,5% en pacientes que requirieron conversión quirúrgica.

Las mujeres y los pacientes con antecedentes de coagulopatía tienen un mayor riesgo de complicaciones pericárdicas significativas durante el TAVI. Para los procedimientos realizados en los Estados Unidos entre 2012 y 2014, la probabilidad de desarrollar taponamiento cardíaco, pericardiocentesis o ventana pericárdica fue 2,29 veces mayor en mujeres y 1,60 veces mayor en pacientes con coagulopatía6. Por otro lado, los pacientes que previamente se habían sometido a CRM o que ya tenían un dispositivo electrónico implantable cardíaco tenían menos probabilidades de desarrollar complicaciones pericárdicas significativas durante TAVR. Los pacientes que desarrollaron complicaciones pericárdicas tenían un riesgo sustancialmente mayor de morir en el hospital: 24,7% frente a 3,3% (OR=4,91; IC95%: 2,56-9,43). En general, se registraron complicaciones pericárdicas significativas en el 1,3% de los pacientes, con un rango de 1,2% a 1,5% en los 3 años estudiados.

En nuestro caso creemos que el taponamiento fue izquierdo, con vía de entrada por la cuerda hidrofílica en una paciente con ventrículo pequeño e hipertrófico.

La evolución favorable ulterior prácticamente descarta la posibilidad de un desgarro del ventrículo izquierdo con la guía Amplatz.

Los desafíos técnicos del procedimiento y la naturaleza compleja de pacientes de alto riesgo hacen que la curva de aprendizaje para este procedimiento sea empinada, con el potencial de complicaciones inesperadas siempre acechando.

Conclusión

En esta paciente con insuficiencia aórtica aguda grave y taponamiento pericárdico severo, aliviar al mismo tiempo con implante de la válvula y drenaje pericárdico fue un procedimiento que salvó la vida de la paciente. Simultáneamente, la RCP y la intubación orotraqueal se realizaron rápidamente. Este implante exitoso de válvula autoexpandible Portico durante las maniobras de masaje cardíaco externo no ha sido reportado previamente.

Este tipo de procedimiento y sus probables complicaciones representan un desafío para el equipo cardíaco y requieren experiencia para realizar las maniobras de emergencia.

1. Williams M, Kodali SK, Hahn RT, el al. Sex-related differences in outcomes after transcatheter or surgical aortic valve replacement in patients with severe aortic stenosis: Insights from the partner trial (placement of aortic transcatheter valve). J Am Coll Cardiol 2014 Apr 22;63(15):1522-8.

2. Moreno R, Calvo L, Salinas P, et al. Causes of Peri-Operative Mortality after Transcatheter Aortic Valve Implantation: A Pooled Analysis of 12 Studies and 1,223 Patients. Journal of Invasive Cardiology 2011;23(5):180-4.

3. El-Gamel A. Cardiovascular Collapse during Transcatheter Aortic Valve Replacement: Diagnosis and Treatment of the “Perilous Pentad.” AORTA 2014. doi:10.12945/j.aorta.2013.13-027.

4. Rezq A, Basavarajaiah S, Latib A, et al. Incidence, management, and outcomes of cardiac tamponade during transcatheter aortic valve implantation: A single-center study. JACC Cardiovasc Interv. 2012;5:1264-72. doi:10.1016/j.jcin.2012.08.012.

5. Seiffert M, Conradi L, Schirmer J, et al. Severe intraprocedural complications after transcatheter aortic valve implantation: Calling for a heart team approach. Eur J Cardio-thoracic Surg 2013. doi:10.1093/ejcts/ezt032.

6. Ogunbayo GO, Misumida N, Goodwin E, et al. Characteristics, outcomes and predictors of significant pericardial complications in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation (TAVI). Am J Cardiol 2019;15;124(2):321-2. doi: 10.1016/j.amjcard.2019.04.036.

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Insuficiencia aórtica aguda, derrame pericárdico y resucitación cardiopulmonar durante TAVI: doble complicación e implante exitoso en una válvula autoexpandible

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