El análisis de la evidencia científica resulta siempre interesante. Ahora, cuando esta evidencia muestra resultados que no parecen ser consistentes con la práctica diaria, o mejor, con la percepción que tenemos de nuestros resultados en la práctica diaria, el análisis de lo publicado es mucho más atractivo. En este número de la revista, el Dr. Antoniucci numera diversos “errores” tanto metodológicos como de los procedimientos efectuados, que explican en parte por qué los hallazgos del estudio SYNTAX son para muchos de los cardiólogos intervencionistas, al menos discutibles.

Una de las observaciones del autor es que ciertamente no son válidos los resultados de los análisis de subgrupos, cuando el estudio es negativo, en este caso la no inferioridad de la angioplastia en relación con la cirugía. Tales hallazgos solo podrían considerarse como generadores de hipótesis a ser confirmadas con nuevos ensayos clínicos.

Por otro lado, el SYNTAX no fue diseñado para evaluar un seguimiento a 5 años (el que se determinó como punto secundario) y resulta complejo concluir sobre los eventos a largo plazo cuando la pérdida en el seguimiento difirió en ambos grupos, que fue significativamente mayor en los asignados a cirugía.

Otros de los puntos finales secundarios fue la incidencia de cada uno de los componentes del MACCE a 12 meses: infarto, muerte, accidente cerebrovascular y nueva revascularización. Si bien la necesidad de nueva revascularización fue mayor en los angioplastiados, lo que explica la no inferioridad del punto final primario, la tasa de mortalidad y de infarto no fueron diferentes con ambas estrategias.

Los datos sobre mortalidad a 5 años son algo difíciles de comprender; si mortalidad global fue similar en ambos grupos (CRM=11,4% vs. ATC=13,9%; p=0,10) y la muerte cardíaca a 5 años fue menor en el grupo asignado a CRM que a ATC (5,3% vs. 9,0%; p=0,003), ¿deberíamos asumir una mayor incidencia de muerte no cardíaca en los pacientes intervenidos con cirugía de revascularizacion?

Cuando se comparan dos métodos terapéuticos con procedimientos de riesgo tan distintos, lo importante es valorar la mortalidad total y eventualmente agregar eventos duros de moribilidad, como la discapacidad como secuela del ACV.

Todas estas reflexiones pueden ser deducidas de los trabajos publicados del SYNTAX. Lo que no puede ser evaluado son las diferencias regionales y aun institucionales de los resultados de la revascularización en pacientes con enfermedad del tronco de la coronaria izquierda y/o 3 vasos.

Ningún país de Latinoamérica participó en el SYNTAX. De los 85 centros participantes, la incidencia del punto final primario vario del 0 al 40%. En nuestro país, no existe ningún registro que involucre un gran número de centros con los resultados inmediatos y alejados de angioplastia y cirugía de revascularización. Si nos equipararamos con los centros participantes del SYNTAX, deberíamos asumir que los riesgos de la revascularización no son solo los inherentes a la patología coronaria, sino que es indispensable que cada institución conozca sus riesgos de CRM y ATC. Así, muchos intervencionistas, por razones varias, no están habituados a realizar revascularización de la patología del tronco de la coronaria izquierda. Muchos cirujanos no se sienten cómodos con pacientes con déficit de función ventricular izquierda o lechos distales con patología. También existe heterogeneidad en el mismo centro entre los resultados de ATC o CRM, debiendo el grupo médico elegir, para cada paciente, el mejor tratamiento de acuerdo con sus propios resultados, que no son extrapolables a los resultados internacionales.

Liliana Grinfeld

Editor Asociado de la Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista (RACI)

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“SYNTAX mistakes”: Bajando la evidencia a nuestra realidad

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