Tabla 1. Estudios prospectivos de TAVI en pacientes de bajo riesgo.

Figura 1. Mortalidad cardiovascular o por cualquier causa al cabo de 1 año tras TAVI ...

Aproximadamente el 12,4% de los pacientes de más de 75 años presentan estenosis aórtica (EAo) grave (1). Se espera que tanto la prevalencia de la EAo como el impacto que tiene sobre la salud pública y los recursos sanitarios aumenten paralelamente al envejecimiento poblacional (2). Desde que el Dr. Alain Cribier realizara el primer implante percutáneo de válvula aórtica con balón expandible el 16 de abril de 2020 en Ruán (Francia), esta tecnología disruptiva ha evolucionado rápidamente durante las últimas dos décadas (3). Desde entonces, se han realizado en todo el mundo unos 400.000 implantes percutáneos de prótesis valvular aórtica (TAVI) (con un crecimiento estimado del 40% cada año). De hecho, en la actualidad, el número de TAVI que se realizan cada año ha superado al de reemplazos quirúrgicos de válvula aórtica (SAVR) en algunos países (4,5). El papel de TAVI como una opción terapéutica segura y eficaz en pacientes con estenosis aórtica grave sintomática en riesgo quirúrgico prohibitivo, alto o intermedio se ha establecido con total claridad. Recientemente, basándose en los estudios PARTNER 3 y Evolut Low-Risk, la Food and Drug Administration de Estados Unidos ha ampliado la indicación de TAVI a pacientes de bajo riesgo para SAVR (6,7). Este artículo pretende ofrecer un resumen de los datos de TAVI en pacientes de bajo riesgo, debatir las consideraciones que se plantean entre TAVI y SAVR en pacientes de bajo riesgo y poner de manifiesto las áreas en las que se debe seguir investigando.

TAVI vs. SAVR en pacientes de bajo riesgo

Los estudios prospectivos de TAVI en pacientes de bajo riesgo se muestran en la Tabla 1.

Estudio Nordic Aortic Valve Intervention (NOTION)

El NOTION fue un estudio de superioridad multicéntrico, no ciego iniciado por investigadores que aleatorizó a pacientes no seleccionados ≥ 70 años con estenosis de la válvula aórtica grave aislada para recibir SAVR o TAVIen Dinamarca y Suecia (8). El estudio incluyó a 280 pacientes, el 81,1% de los cuales eran de bajo riesgo (riesgo de mortalidad predicho según puntuación obtenida en la escala de la Society of Thoracic Surgeons [STS-PROM])<4%). El objetivo primario fue un compuesto de mortalidad por cualquier causa, accidente cerebrovascular o infarto de miocardio (IM) al cabo de 1 año. No se observó ninguna diferencia significativa entre TAVI y SAVR en la incidencia del objetivo primario al cabo de 1 (13,1% vs. 16,3%, P =.43) y 5 años (38,0% vs. 36,3%, P =. 86) (8,9). Comparados con los pacientes que recibieron SAVR, los que recibieron TAVI tuvieron índices mucho más altos de implante de marcapasos (MP) permanente, insuficiencia aórtica total ≥ moderada e índices más bajos de hemorragia amenazante para la vida, lesión renal aguda (LRA) fase 2 o 3 y empeoramiento de la fibrilación auricular (FA) o FA de nueva aparición al cabo de 30 días (8).

Estudio Low Risk TAVI (LRT)

El LRT fue un estudio de viabilidad, multicéntrico, prospectivo e iniciado por investigadores que comprobó la seguridad de TAVI transfemoral en paientes de bajo riesgo con EAo grave sintomática (10). El estudio inscribió a 200 pacientes de riesgo bajo (STS-PROM ≤3%) de 11 centros que recibieron TAVI transfemoral y fueron comparados a una cohorte histórica de 719 pacientes que recibieron SAVR aislada en el mismo centro. Al cabo de 30 días, la mortalidad por cualquier causa fue del 0% en el grupo TAVI y del 1,7% en el grupo SAVR (P =. 59) (10). Los índices de implante de MP permanente fueron similares entre TAVIy SAVR (5.0% frente a 4.5%, P =. 74). Al cabo de 1 año, el índice de mortalidad durante el seguimiento fue del 3,0%, el de accidentes cerebrovasculares del 2,1% y el de implante de MP permanente PPM del 7,3% en le grupoTAVI (11).

Estudio Placement of AorticTranscatheter Valves 3 (PARTNER 3)

El estudio PARTNER 3 fue un ensayo aleatorizado y multicéntrico que comparó TAVI transfemoral con el sistema de prótesis valvular de balón expandible de tercera generación SAPIEN 3 (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, Estados Unidos) con SAVR en pacientes de bajo riesgo (STS-PROM <4%) (6). El objetivo primario fue un compuesto de muerte, accidente cerebrovascular u hospitalización al cabo de 1 año. Tanto la prueba de no inferioridad (con un margen preespecificado del 6%) como la de superioridad se llevaron a cabo en la población tratada (n=950). Al cabo de 1 año, la incidencia del objetivo primario fue mucho más baja en el grupo TAVI que en el grupo SAVR (8,5% frente a 15,1%; diferencia absoluta: −6.6%; intervalo de confianza [IC] del 95%: −10,8 a −2.5; P< . 001 para no inferioridad; hazard ratio [HR] = 0,54; IC95%: 0.37 a 0.79; P =. 001 para superioridad) (8). Los resultados fueron consistentes al cabo de 2 años (11,5% vs. 17,4%; diferencia absoluta: −5.9%; HR = 0,63; IC95%: 0,45 a 0,88; P =. 007) (12). TAVI se asoció a una incidencia más baja de accidentes cerebrovasculares que SAVR al cabo de 30 días (0,6% vs. 2,4%, P =. 02) y 1 año (1,2% frente a 3,3%; P =. 03); no obstante, esta diferencia se redujo y dejó de ser significativa a nivel estadístico transcurridos 2 años (2,4% vs. 3,6%; P =. 28) (6,12). No se observó ninguna diferencia significativa en el implante de MP permanente entre TAVI y SAVR tras 1 y 2 años de seguimiento. Al cabo de 2 años, los índices de trombosis valvular definida según los criterios del Valve Academic Research Consortium (VARC)-2 fueron más altos en los grupos TAVI que en el grupo SAVR (2,6% frente a 0,7%, P =. 02) (12).

Estudio Evolut Low Risk

El estudio Evolut Low Risk fue un ensayo multinacional, aleatorizado y de no inferioridad que comparó el perfil de seguridad y eficacia de TAVI con una de las siguientes tres bioprótesis supraanulares autoexpandibles, CoreValve, Evolut R o Evolut PRO (Medtronic, Minneapolis, MN, Estados Unidos), frente al de SAVR en pacientes de riesgo bajo (STS-PROM ≤3%) (7). El objetivo primario fue un compuesto de mortalidad por cualquier causa o accidente cerebrovascular discapacitante al cabo de 24 meses. El estudio empleó métodos de estadística bayesiana adaptativa con distribuciones no informativas previas a fin de valorar el objetivo primario tras un seguimiento de 12 meses a 850 pacientes. El margen de no inferioridad preespecificado para el objetivo primario fue del 6%. La incidencia estimada del objetivo primario tras 24 meses fue del 5,3% en el grupo TAVI por del 6,7% en el grupo SAVR (diferencia: −1,4%; intervalo creíble bayesiano para la diferencia del 95%: −4,9 a 2,1; probabilidad posterior de no inferioridad >.999) (7). Comparados con aquellos pacientes que recibieron SAVAR, los que recibieron TAVI mostraron índices más bajos de accidentes cerebrovasculares discapacitantes (0,5% frente a 1,7%), complicaciones hemorrágicas (2,4% frente a 7,5%), LRA fase 2 o 3 (0,9% frente a 2,8%) y FA (7,7% frente a 35,4%) así como índices más altos de insuficiencia aórtica ≥ moderada (3,5% vs. 0,5%) e implante de MP permanente (17,4% vs. 6,1%) al cabo de 30 días (7).

Metanálisis deTAVI vs. SAVR en pacientes de bajo riesgo

En un metanálisis que incluyó 3 estudios controlados y aleatorizados (NOTION, PARTNER 3 y Evolut Low Risk) y 1 análisis post hoc del estudioSurgical Replacement and Transcatheter Aortic Valve Implantation (SURTAVI), TAVI se asoció a un riesgo mucho menor de mortalidad por cualquier causa (2,1% vs. 3,5%; riesgo relativo [RR] = 0,61; IC95%: 0,39 a 0.96; P=.03; I2=0%) y muerte cardiovascular (1,6% frente a 2,9%; RR = 0.55; IC95%: 0,33 a 0,90; P =. 02; I2=0%) al cabo de 1 año (Figura 1) (13). Los índices de FA de nueva aparición o empeoramiento de la FA, hemorragias incapacitantes o amenazantes parala viday LRA fase 2 o 3 fueron más bajos, a diferencia de los índices de implante de MP permanente y fuga paravalvular ≥ moderada que aumentaron tras TAVI comparado con SAVR (13).

Consideraciones a la hora de elegir entre TAVI o SAVR en pacientes de bajo riesgo

La elección entre TAVI o SAVR en pacientes con EAo sintomática grave, sobre todo en pacientes de bajo riesgo, debe competer a un equipo multidisciplinario en un proceso de toma de decisiones compartidas que garantice que los objetivos y preferencias de los pacientes se incorporan a la toma decisiones final (14). Es importante resaltar que la media de edad de los pacientes de los importantes estudios de riego bajo fue ~74 años y que aquellos pacientes considerados no aptos para ser intervenidos mediante abordaje transfemoral, con válvulas aórticas bicúspides, válvulas bioprotésicas o mecánicas previamente implantadas en cualquier posición, insuficiencia aórtica o mitral grave, estenosis mitral ≥ moderada, bajo peso coronario, calcificación grave de válvula aórtica y calcificación del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) fueron excluidos de estos estudios (Tabla 1) (13). También fueron excluidos aquellos pacientes con enfermedad coronaria multivaso y puntuaciones > 22 en la escala SYNTAX. Los pacientes que no cumplen estrictamente los criterios de inclusión y exclusión de los estudios podrían tener mejores resultados con SAVR (15).

Otra importante consideración que merece la pena hacer atañe a la durabilidad de la válvula así como a la posible necesidad de realizar un segundo SAVR en el futuro. Aunque los estudios han revelado que > 90% de los pacientes se mantienen libres de degeneración estructural valvular entre 5 y 10 años después de TAVI, todavía no tenemos datos disponibles a más largo plazo (16). Asimismo, aunque los resultados de TAVI valve in valve en pacientes con SAVR fallido son parecidos a los resultados de TAVI de válvula nativa, los datos de TAVI en TAVI (o nuevo TAVI) son limitados (17,18). Todas estas cuestiones deben hablarse con pacientes y familias como parte del proceso de toma de decisiones antes de optar por TAVI o SAVR en pacientes de bajo riesgo (14).

La EAo grave debida a una anatomía bicúspide es una patología que se está viendo, ahora, con mayor frecuencia ya que TAVI se emplea, también, en pacientes más jóvenes de riesgo bajo. El Evolut Low Risk Bicuspid fue un estudio multicéntrico, prospectivo de un único grupo que analizó el perfil de seguridad y eficacia de TAVI con una de las dos bioprótesis supraanulares autoexpandibles (Evolut R o Evolut PRO; Medtronic, Minneapolis, MN, Estados Unidos) en pacientes de bajo riesgo con estenosis aórtica bicúspide (19). Los pacientes <60 a="" os="" aquellos="" con="" puntuaciones=""> 22 en la escala SYNTAX, con diámetros aórticos ascendentes >4,5 cm, aortopatías que precisaron intervención quirúrgica, calcificación prohibitiva del TSVI y dimensiones anatómicas fuera de los rangos recomendados fueron excluidos. El objetivo primario de seguridad de mortalidad por cualquier causa o accidente cerebrovascular discapacitante a los 30 días ocurrió en el 1,3% de los pacientes (19). El objetivo primario de eficacia de éxito del dispositivo (definido como la ausencia de mortalidad operatoria, posición correcta de 1 válvula en la localización anatómica correcta y ausencia de insuficiencia aórtica >leve) ocurrió en el 95,3% de los pacientes (19). Aunque estos resultados a corto plazo son prometedores, se necesitan datos a más largo plazo con estudios aleatorizados de TAVI frente a SAVR en pacientes de bajo riesgo con estenosis aórtica bicúspide.

Conclusión

TAVI se ha posicionado rápidamente como una opción terapéutica segura y eficaz para pacientes con EAo grave y sintomática en todo el espectro de riesgo quirúrgico. La opción de TAVI o SAVR en pacientes con EAo grave sintomática, sobre todo pacientes de bajo riesgo, compete al equipo multidisciplinario en un proceso de toma de decisiones compartidas que garantice que los objetivos y preferencias de los pacientes se incorporan a la toma decisiones final. A aquellos pacientes que no cumplen los estrictos criterios de inclusión y exclusión de los importantes ensayos de bajo riesgo podría irles mejor con SAVR. Se necesitan más datos sobre la durabilidad a largo plazo de las bioprótesis TAVI, las reintervenciones TAVI y la realización de TAVI en anatomías bicúspides.

Figura 1. Mortalidad cardiovascular o por cualquier causa al cabo de 1 año tras TAVI frente a SAVR en pacientes de bajo riesgo. Se muestra la mortalidad por cualquier causa (A) y mortalidad cardiovascular (B) al cabo de 1 año trasTAVIfrente a SAVR en pacientes de bajo riesgo. En pacientes de bajo riesgo con estenosis aórtica grave, TAVI se asoció a un riesgo mucho más bajo de mortalidad por cualquier causa (2,1% frente a 3,5%; RR = 0,61; IC95%: 0,39 a 0,96;P=0,03; I2=0%) y mortalidad cardiovascular (1,6% frente a2,9%; RR = 0,55; IC95%: 0,33 a 0,90;P = 0,02; I2 =0%) al cabo de 1 año que SAVR. Adaptado de: Kolte et al. J Am Coll Cardiol 2019;74:1532-40 (referencia 13). IC: intervalo de confianza; M-H: Mantel-Haenszel; NOTION: Nordic Aortic Valve Intervention Trial; PARTNER: Placement of AorticTranscatheter Valves; RR: Riesgo relativo; SAVR: reemplazo quirúrgico de válvula aórtica; STS: Society of ThoracicSurgeons; SURTAVI: Surgical Replacement and Transcatheter Aortic Valve Implantation; TAVI: implante percutáneo de prótesis valvular aórtica.

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Reemplazo percutáneo de válvula aórtica en pacientes de bajo riesgo

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