Figura 1. Diseño del Registro CECI. CECI: Centro de Estudios en Cardiología Intervencionista. EI: ...

Tabla 1. Características basales.

Tabla 2. Características del procedimiento; 122 pacientes.

Tabla 3. Resultados clínicos a 1064±488 días de seguimiento; 122 pacientes.

Figura 2. Reemplazo valvular convencional en endocarditis infecciosa protésica de válvula percutá...

Introducción

En la actualidad las indicaciones para el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI, de sus siglas en inglés transcathether aortic valve implantation) han aumentado, pasando de tratarse pacientes con estenosis aórtica severa sintomática inoperables o de alto riesgo quirúrgico a pacientes de menor riesgo, con menos comorbilidades y más jóvenes, con resultados comparables al reemplazo aórtico quirúrgico (SAVR)1,2. La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad poco frecuente pero de gran impacto en quien la padece, con elevada morbimortalidad a corto y largo plazo3. Se considera que los pacientes sometidos a reemplazo valvular tienen mayor riesgo de padecer endocarditis, reconociéndose que casi un 20% de todos los casos de EI ocurren en pacientes con SAVR4. Cuando la endocarditis infecciosa de asienta en válvulas protésicas (EIP) es una complicación severa a corto y largo plazo que se asocia a alta morbimortalidad, con una incidencia que va de 0,3% a 1,2% por año y de aproximadamente 5% de riesgo acumulado a 10 años, y es más frecuente en prótesis biológicas que mecánicas (5-9). La información acerca de la incidencia a largo plazo de EIP en pacientes que recibieron TAVI es escasa en nuestra región, y los datos internacionales no incluyen pacientes de nuestro medio10-13. El registro de Endocarditis Infecciosa de la República Argentina (EIRA 3) publicado en 2018 es la serie mas grande de EI en Latinoamérica, donde se describe que el 18,3% de las endocarditis se localizaron en prótesis aórticas, aunque sin especificar si los dispositivos evaluados eran de reemplazos quirúrgicos o percutáneos14.

El objetivo del presente registro consecutivo de pacientes a los cuales se les realizó TAVI es conocer la incidencia hospitalaria y a largo plazo de EIP, su perfil microbiológico y resultados clínicos, a fin de mejorar estrategias de profilaxis y tratamiento en nuestro medio.

Material y Métodos

Diseño del estudio

Este es un registro retrospectivo, longitudinal, de seguimiento que evaluó a todos los pacientes a los cuales se les realizó TAVI desde marzo de 2009 hasta diciembre de 2020 en 3 centros de Argentina. Los datos fueron extraídos del registro prospectivo TAVI del Centro de Estudios en Cardiología Intervencionista a partir de una base de datos basada en la web con un formulario de reportes de casos estandarizado donde se carga la información demográfica, clínica, angiográfica y ecocardiográfica de todos los pacientes de forma consecutiva a los cuales se les implantó una válvula percutánea (Figura 1).

Definiciones

Se utilizaron los criterios de Duke modificados para definir la endocarditis infecciosa, reportándose durante el seguimiento y evaluándose junto con los departamentos de clínica médica e infectología para determinar cada uno de los casos, y se clasificaron como posible o definitiva y de acuerdo al tiempo del evento como temprana (durante los primeros 60 días), intermedia (entre el día 61 y el año) y tardía (luego del año).

Objetivos

El objetivo primario fue conocer la incidencia de endocarditis infecciosa protésica. Como objetivos secundarios se incluyeron mortalidad por cualquier causa y stroke luego del diagnóstico de endocarditis. Se detalló el microorganismo hallado y la profilaxis antibiótica, cuando la hubo.

Análisis estadístico

Para el análisis estadístico se presentan las variables discretas como frecuencias (% de pacientes) y las variables continuas como medias y desvío estándar. Los valores de p se calcularon si correspondía utilizando test t de Student, chi cuadrado o test exacto de Fisher. Se utilizó el paquete estadístico SPSS v.17.7 (IBM Corp, Armonk, NY, EEUU) para realizar el análisis.

Resultados

En total se analizaron 122 pacientes a los que se les implantó una válvula protésica aórtica percutánea. El seguimiento fue de 1064±488 días. La edad promedio fue de 82,5±7,3 años y 52,7% fueron hombres. El EuroSCORE fue de 13,5±7,3. Se realizó abordaje femoral en el 83,7% de los casos, siendo 54,9% de los dispositivos autoexpandibles. El resto de las características clínicas basales se presentan en la Tabla 1. En la misma tabla se encuentran datos electrocardiográficos basales de la población estudiada, el 5,4% de la cual tenía implantado un marcapasos definitivo previo al procedimiento, y un 18,4% se les implantó marcapaso posterior al TAVI; ninguno de ellos tuvo complicaciones infecciosas durante el procedimiento o a largo plazo relacionados con el dispositivo. En la Tabla 2 se presentan las características relacionadas al procedimiento de implante percutáneo. Los resultados globales a largo plazo se presentan en la Tabla 3. El tiempo de internación medio fue de 6,4±5,8 días.

Hubo un paciente con EIP temprana (dentro de los 60 días desde el procedimiento) y dos con EIP tardía (uno a los 13 meses y otro a los 19 meses). La incidencia global de EIP fue del 2,4%. En todos los casos el diagnóstico se realizó con hemocultivos positivos y un ecocardiograma en donde se evidenció la lesión en la válvula protésica (en una Jena valve, JENA, Germany; en una válvula Portico autoexpandible, Abbott-Saint Jude, USA; y en una válvula balón expandible Edwards Sapien, Edwards-Lifesciences valve, USA). Los microorganismos aislados fueron Staphylococcus epidermidis en dos casos y Enterococcus faecalis en uno. Se realizó reemplazo valvular convencional exitosamente en un caso (Figura 2) y tratamiento antibiótico en el 100%, con una mortalidad global de la EIP del 33%, debido a un accidente cerebrovascular durante la internación por EIP. En la Figura 2 se presentan las imágenes del reemplazo valvular del paciente con EIP. En el paciente que fue tratado de forma conservadora con antibioticoterapia se utilizó un esquema de daptomicina y linezolid. No hubo relación directa entre procedimientos quirúrgicos previos y la aparición de endocarditis en ninguno de los 3 pacientes.

Discusión

Se examinó la incidencia de EIP del registro longitudinal de pacientes consecutivos en 3 centros de la Argentina a los cuales se les realizó TAVI y se registraron los siguientes hallazgos: primero, la incidencia acumulada a 3 años de EIP en pacientes de alto riesgo quirúrgico fue del 2,4%, similar a la mayoría de los resultados reportados en los registros y revisiones publicados15. Si bien los números varían, nunca exceden al 5% a 5 años, similar a lo reportado en SAVR3. Un estudio multicéntrico publicado en Circulation en 2015 informa una incidencia de 0,3% a 1,2% por paciente por año, mientras que Butt et al., en un registro de cohorte de 2633 pacientes, reportan una incidencia de EIP a 3,6 años de media de seguimiento de 4,4% y el Registro Nacional Sueco presenta mayor ocurrencia de EIP durante el primer año, de 2,3%, sugiriendo que el mayor riesgo existió durante el primer año posimplante, resultados que no se repitieron en nuestro estudio10,15,16.

Segundo, los microorganismos hallados fueron los mismos descriptos en las series de válvulas protésicas quirúrgicas3. En el registro EIRA-3 los Staphylococcus sp fueron los gérmenes más comúnmente hallados, seguidos de Streptococcus y Enterococcus14. En nuestro registro se dieron resultados similares, con 66% de Staphylococcus y 33% de Enterococus. En la serie sueca los resultados fueron similares a los obtenidos en nuestro registro18.

Por último, si bien la colocación de dispositivos cardíacos se relaciona con mayor morbimortalidad e infecciones, en nuestro registro ninguno de los 3 pacientes tenía marcapaso implantado17. De igual manera, no hubo relación directa entre procedimientos quirúrgicos intercurrentes previos y el desarrollo de EIP en ninguno de los pacientes.

El registro tiene limitaciones. Primero, si bien es una serie consecutiva de pacientes realizados por el mismo grupo de operadores en 3 centros diferentes, el tamaño de la muestra es pequeño. Segundo, a pesar de que el registro fue prospectivo, se realizó con el objetivo de conocer las características del procedimiento y los resultados a largo plazo del implante percutáneo valvular, sin buscar específicamente endocarditis, por lo que la búsqueda retrospectiva de la patología puede tener sesgos de selección y de sobrevida.

Existen preguntas todavía sin resolver en el implante de válvulas percutáneas para evaluar a la EIP, ya que no son exactamente iguales a las cirugías de reemplazo convencional. La TAVI es un procedimiento híbrido, que se realiza en laboratorios de cateterismo cardíaco que difieren en cuanto a la asepsia de un quirófano convencional. Además, la preparación, internación y el seguimiento de los pacientes es stent-like, similar a una angioplastia, con cuidados similares en cuanto a la preparación previa del paciente y los cuidados posteriores. Al comienzo del registro no estaba reglado el uso de profilaxis antibiótica como en los reemplazos valvulares tradicionales ante procedimientos tales como odontológicos o diagnósticos de otro tipo. Otra limitante para sacar conclusiones definitivas es que los pacientes sometidos a TAVI poseían comorbilidades severas que se manifiestan en el score de riesgo utilizado (EuroSCORE), además de la fragilidad propia de este grupo de pacientes, que también contribuye al aumento del riesgo de padecer infecciones. Hay que recordar que en esta serie consecutiva en casi el 20% de los pacientes se realizó la TAVI por acceso transapical19, actualmente en desuso y relacionado directamente con peores resultados a corto plazo. El único óbito ocurrido por EIP temprana fue en una paciente con esta estrategia por imposibilidad de utilizar accesos femorales y tener contraindicación absoluta de cirugía de remplazo valvular quirúrgico. Por último, no hay que olvidar que con la TAVI no se remueve la válvula nativa, y por las características propias del procedimiento ocurre una lesión macro- y microscópica del endotelio nativo adyacente a la válvula que predispone a la patología.

Conclusión

La incidencia de EI protésica de TAVI en nuestra población es baja, similar a los reportes presentados en otros países. La estrategia de profilaxis y tratamiento deben dirigirse a gérmenes habituales para endocarditis.

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Incidencia de endocarditis infecciosa a largo plazo luego del implante percutáneo de válvula aórtica protésica

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