Figura 1. A. Arteria circunfleja ostial y proximal. Cruce con microcatéter tipo Finecross y cuerda ...

Figura 2. A. Descendente anterior presenta estenosis significativa ostial/proximal, placa severamen...

Figura 3. A. Descendente anterior presenta estenosis significativa ostial/proximal, placa severament...

Figura 4. A. Balón no complaciente (NC) insuflado a alta atmósfera con imagen “dog bone” por S...

Figura 5. A. Resultado final angiográfico luego del implante de 2 stents en overlapping. B. Stents ...

Introducción

La calcificación severa de las lesiones coronarias dificulta el desplazamiento de los balones así como la adecuada expansión y el aposición de los stents1. Existen dispositivos utilizados actualmente para facilitar este tipo de lesiones. Inicialmente utilizamos los balones no complacientes de alta presurización, los cuales dilatan la zona con menor calcificación con posibilidad de generar disecciones sin modificar el calcio de la placa. En cuanto a balones especiales, como Scoring-Balloon2 (Biotronik, Berlín, Alemania) y Cutting Balloon3 (Boston Scientific, Massachussets, EE.UU.), presentan los mismos inconvenientes en cuanto a dificultad de cruzamiento por el alto perfil de estos dispositivos. En las calcificaciones moderadas se ha utilizado otro dispositivo, no disponible en nuestro país, el láser intracoronario4. Este puede ser útil además de usarlo en los stents no expandidos. Otras estrategias, como la aterectomía rotacional5 (Boston Scientific, Massachussets, EE.UU.) y la aterectomía orbitaria6 (CSI, St. Paul, Minnesota, EE.UU.), son muy eficaces para facilitar el cruce de la lesión, pero su mecanismo de acción puede generar en algunos casos slow-flow o no reflow en el contexto de lesiones trombóticas. La litotricia intravascular (IVL)7 (Shockwave Medical, Fremont, California, EE.UU.) es una técnica reciente basada en una estrategia de tratamiento ya establecida para los cálculos renales, en la que múltiples emisores de ondas de choque montados en un catéter administran pulsos sónicos localizados para modificar circunferencialmente el calcio vascular. De esta forma se logra fracturar los depósitos de calcio en las capas arteriales íntima y media.

El propósito de este reporte es presentar una serie de 4 pacientes tratados con IVL (litotricia intravascular) coronaria que constituyen los primeros casos de esta técnica utilizados en nuestro país con el dispositivo Shockwave IVL.

Caso clínico 1

Paciente masculino de 71 años con factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 no insulino-requiriente, tabaquista, sobrepeso. Antecedentes cardiovasculares de infarto agudo de miocardio en 2005 y enfermedad coronaria de múltiples vasos que requirió cirugía de revascularización miocárdica (2011; MADA a DA, radial a LV CX, PV a DP CD). Presenta angina crónica estable CF II de 6 meses evolución. Hace seis meses fue derivado por por isquemia arterial del miembro superior izquierdo (MSI), probable fibrilación auricular paroxística y angina inestable. En esa oportunidad se realizó cinecoronariografía y arteriografía del MSI que informaron: tronco de coronaria izquierda sin lesiones; descendente anterior 70% proximal, 100% ocluida en tercio medio; arteria circunfleja 90% en tercio proximal, severamente calcificada; coronaria derecha ocluida en tercio medio; puente mamario a descendente anterior permeable; puente radial a LV de circunfleja permeable; puente venoso a DP de coronaria derecha permeable. Se decidió de angioplastia coronaria (ATC) a circunfleja sin éxito por severa calcificación y se observó la arteria humeral ocluida, que fue tratada en forma exitosa con catéter de Fogarty (Edwards Way, Irvine CA, EE.UU.). Se decide el alta con tratamiento médico. Posteriormente se realizó un estudio de perfusión miocárdica donde se evidenció isquemia lateral con fracción de eyección severa posesfuerzo y se decidió una nueva intervención sobre la arteria circunfleja. En esta oportunidad se realiza ATC a la lesión calcificada combinando con técnica de Rotablator (Boston Scientific, Massachussets, EE.UU.) y luego litotricia coronaria (rotatripsy) con balón (3,5 x 12 mm) y posterior implante de stent DES a arteria circunfleja con resultado satisfactorio. En seguimiento actual asintomático a 3 meses del procedimiento (Figuras 1 A, B, C y D).

Caso clínico 2

Paciente masculino de 60 años, con factores de riesgo cardiovascular de hipertensión arterial y diabetes tipo II. Presenta angina de dos meses de evolución. Medicacion actual aspirina 100 mg, clopidogrel 75 mg, rosuvastatina 20 mg, valsartán 160 mg, bisoprolol 5 mg, omeprazol 20 mg. En perfusión miocárdica (SPECT) se observa isquemia de la cara anterior, a 7 METS, 18.000 ITT. Se realizó ATC a la arteria descendente anterior severamente calcificada por vía radial derecha 6 Fr con catéter guia XBU 3,5 guiado con IVUS Phillips Refinity, se realiza dilatación con balón Shockwave (3,5 x 12 mm) (Shockwave Medical, Fremont, California) y luego implante de stent DES con control de IVUS. Asintomático a 3 meses de seguimiento (Figuras 2 A, B y C).

Caso clínico 3

Paciente masculino de 80 años ex tabaquista. Presenta disnea CF I-II de un año de evolución. Presenta deterioro de la función ventricular por medicina nuclear y ecocardiografía y se le indica una cinecoronariografía, que decide no realizarse en marzo del 2020. Un año después evoluciona con deterioro severo de la función ventricular con disquinesia septal, insuficiencia aórtica moderada, insuficiencia mitral moderada y se programa de nuevo una cinecoronariografía que evidencia en la arteria descendente anterior estenosis significativa ostial/proximal con placa severamente calcificada que se extiende desde tercio distal de tronco de coronaria izquierdo (Figura 3A); arteria circunfleja, dominante, con irregularidades: arteria coronaria derecha: irregularidades. Se decide una ATC con IVL (Shockwave). El procedimiento se realiza por punción radial derecha con catéter (7F). Se realiza imagen intravascular (IVUS) donde se observa placa aterosclerótica severamente calcificada (180°) que genera estenosis luminal significativa. Se realiza predilatación con balón (4,0 x 2 mm) litotricia intravascular (Shockwave Medical, Fremont, California), con buen resultado angiográfico (40 pulsos). Posteriormente se verifica correcta predilatation y fractura de placa cálcica con IVUS (Figura 3B), tras lo cual se realiza ATC de arteria descendente anterior ostial/proximal mediante implante de un stent liberador de drogas 4,0 x 18 mm. Se realiza posdilatación con balón no complaciente de 5,0 mm. Se verifica correcta expansión y aposición del stent con IVUS (Figura 3C). Se encuentra asintomático en el seguimiento.

Caso clínico 4

Paciente femenino 83 años, ingresa por dolor opresivo precordial intenso con irradiacion a miembro superior izquierdo con duración de 2 horas acompañado de sudoración profusa, náuseas y vómitos. Factores de riesgo cardiovascular: edad, hipertension arterial y dislipemia. ECG: fibrilación auricular, T negativas en cara anterior, presenta elevación de biomarcadores. En el ecocardiograma se observa hipocinesia severa anterior, anteroapical y apical, hipocinesia severa lateral. Insuficiencia mitral de grado moderado con jet excéntrico con FEy del 48%. Se realizó cinecoronariografía observándose lesión ostial moderada calcificada de la coronaria derecha, Ostium y Tronco de la coronaria izquierda sin lesiones. Lesión severa proximal de arteria Circunfleja, Arteria descendente anterior severamente calcificada en su tercio medio con lesión del 95%, involucra el nacimiento de arteria diagonal con lesión severa proximal y luego oclusión recibiendo circulación colateral desde la descendente anterior. SYNTAX score 40, ERACI score 32. Se realiza ATC con balón en forma progresiva desde 1,25, 1,5, 2,0 mm y luego de 2,5 mm de alta presurización sin lograr la dilatación de la placa (Figuras 4 A y B), por lo cual se programa para IVL realizándose nuevamente dilataciones progresivas hasta lograr ubicar el dispositivo Shockwave c2 IVL balón 2,5 x 12 mm (Shockwave Medical, Fremont, California) en un total de 80 pulsos logrando buen diámetro de dilatación sin imagen de disección, buen flujo. Posteriormente se implantan 2 stents convencionales (BMS) en overlapping impactado a altas atmósferas (Figuras 5 A y B). Finalmente se realiza angioplastia de la arteria circunfleja con implante un stent BMS, la paciente se le indica colchicina por via oral 0,5 mg dos veces por día durante 3 meses para prevención de MACE posimplante de BMS. A 2 meses de seguimiento continúa asintomática para angor y disnea.

Discusión

En este estudio de serie de casos reportamos las primeras experiencias de pacientes con lesiones complejas y severamente calcificadas que fueron exitosamente tratados con el balón de litotricia (Shockwave Medical, Fremont, California) en la Argentina. En dos pacientes se planeó la ATC con el balón de litotricia y en los otros se intentó realizar una ATC con balón inicialmente, que no fue exitosa, y sí pudo lograrse en la segunda instancia con el balón de litotricia.

La técnica de imagen en lesiones calcificadas es fundamental para determinar el tipo de dispositivo a elegir para el tratamiento. La fluoroscopia subestima la presencia de calcio endoluminal, y el calcio detectado en la fluoroscopia a veces se localiza en la interfaz entre la adventicia y la media (arteriosclerosis de Mönckeberg). El IVUS es la herramienta de diagnóstico más confiable para detectar calcio endoluminal y profundo, pero el borde del calcio endoluminal esconde por su sombra la masa real de calcio en la pared del vaso. La tomografía por coherencia óptica (OCT) (Abbott, Chicago, Illinois, EE.UU.) tiene una profundidad limitada de penetración pero puede, con una alta sensibilidad y especificidad, ver la imagen de calcio superficial y evaluar la parte posterior de la placa calcificada, lo que hace posible la medida de la masa calcificada total. Estas 2 últimas técnicas son lamentablemente poco utilizadas, por costo y cobertura médica, en una minoría de pacientes. En el futuro cercano, la tomografía computarizada multicorte (MTSC) podría ser utilizada para definir la carga e indicar al cardiólogo intervencionista el plan a seguir en el tratamiento de estas placas calcificadas (aterectomía rotacional, aterectomía orbitaria, litotricia)8.

Luego de estudios experimentales, en diciembre de 2015 se inició el DISRUPT CAD I 9, ingresando 60 pacientes en 7 hospitales de 5 países. La mediana de la estenosis fue del 72,5% con una longitud promedio de la lesión de 18,2 mm y calcificación grave en todos los pacientes. La IVL fue factible, facilitó la colocación de stents en todos los pacientes y permitió reducir la estenosis al 12,2% con una ganancia aguda de 1,7 mm, logrando un 95% de éxito clínico y 95% de ausencia de MACE a los 30 días. No hubo disecciones, flujo lento / no flujo, embolización ni perforaciones. A los 6 meses, el MACE fue del 8, 3%.

Este primer estudio describe el mecanismo de efecto evaluado con OCT en lesiones muy calcificadas en las que posteriormente implantaban stents, con una disrupción localizada como forma de preparación del vaso. Es un subanálisis temprano de 31 pacientes del estudio DISRUPT CAD I10. Tras la litotricia, se identificó fractura de calcio en el 43% de las lesiones. La frecuencia de fracturas de calcio aumentó en las placas más severamente calcificadas. La ganancia media del área aguda fue de 2,1 mm2, que aumentó aún más con la implantación de un stent, logrando un área mínima del stent de 5,94±1,98 mm2. Disecciones profundas, como parte del efecto de la angioplastia, se produjo en el 13% de los casos y fueron tratados con éxito con la implantación de un stent, sin incidencia de oclusion aguda, flujo lento / no reflujo o perforación.

Para confirmar la seguridad y eficacia de la IVL se realizó el estudio DISRUPT CAD II11, un estudio prospectivo, multicéntrico, de una sola rama, realizado en 15 hospitales en 9 países. Se realizó un subestudio de OCT para evaluar el mecanismo de acción de la IVL. Los laboratorios centrales independientes adjudicaron la angiografía y la OCT, y un comité de eventos clínicos independiente adjudicó los principales eventos cardíacos adversos. Se reclutaron 120 pacientes. Se logró la colocación y el uso exitoso del catéter IVL en todos los pacientes. La ganancia luminal aguda angiográfica post-IVL fue de 0,83±0,47 mm y la estenosis residual fue del 32,7±10,4%, que disminuyó aún más a 7,8±7,1% después de la implantación de un stent liberador de fármaco. El criterio de valoración principal se verificó en el 5,8% de los pacientes, y consistió en 7 infartos de miocardio sin onda Q. No hubo oclusión aguda, flujo lento o no reflow, ni perforaciones. Se identificó fractura de calcio en el 78,7% de las lesiones con 3,4±2,6 fracturas por lesión, de 5,5±5,0 mm de longitud.

Estos estudios permitieron generar experiencia de casos en numerosos centros con muchos reportes y editoriales, ampliando las indicaciones no solamente a las lesiones de novo, inclusive utilizando introductores 5 Fr por vía radial12, sino además a las creadas por inadecuada expansión de stents previamente implantados, así como en el procedimiento de recanalizacion en oclusiones totales crónicas13 con gran carga de calcio.

El stent no expandido en una lesión coronaria muy calcificada es común y persiste durante años. Está relacionado con el fracaso a largo plazo y mala evolucion. El tratamiento de esta situación con litotricia intracoronaria podría ser una opción. En un caso al que se le había implantado un stent coronario poco expandido 11 años antes, la OCT destacó el mecanismo de subexpansión del stent mostrando la presencia de cálculos de calcio debajo de los antiguos struts14. El IVL tritura el calcio debajo de los puntales del stent provocando su cambio geométrico (de forma elíptica a redonda) y una consecuente mejor transmisión de la verdadera fuerza radial del antiguo stent con la dilatación siguiente con balón.

Otra estrategia que se agrega a los dispositivos para lesiones calcificadas es combinar la aterectomía rotacional (AR) con el IVL, como vimos en el primer caso de esta serie. Las técnicas de AR e IVL pueden ser complementarias. La AR permite el tratamiento del calcio de la íntima y permite cruzar balones o stents a través de lesiones severas; sin embargo, puede que no sea suficiente para lograr la expansión adecuada de estos dispositivos si existen placas de calcio profundas circunferenciales. El IVL representa una herramienta para tratar las placas no dilatables de calcio profundas. De todos modos, no se puede acceder fácilmente a través de lesiones difusas graves por su perfil de cruce. La combinación de estas 2 técnicas (llamada rotatripsy) puede ser útil en el tratamiento percutáneo de casos graves de lesiones calcificadas.15

Por el perfil de cruce de este balón de IVL es posible utilizar accesorios para llegar a la placa a tratar. En un caso inicial, la litotricia coronaria fue facilitada con catéter de extensión16 para el tratamiento de una circunfleja severamente calcificada y angulada. Aunque el balón de litotricia disponible en la actualidad es relativamente voluminoso, el catéter de extensión de intercambio lo acomodó con facilidad y ayudó a facilitar su colocación. El presente caso mostró la utilidad de esta combinación de dispositivos para pacientes con anatomías coronarias complejas.

El IVL como técnica nueva no se encuentra libre de posibles efectos no deseados. La capacidad de generar ectopia ventricular y estimulación cardíaca asincrónica fue descripta en una revisión retrospectiva de casos de IVL coronaria realizados en Belfast, y la incidencia de captura ventricular provocada fue del 77,8%. Se identificó la frecuencia cardíaca menor a 65 latidos por minuto como el único predictor independiente de un mayor riesgo de captura ventricular inducida. Sin embargo, no se observaron eventos clínicos adversos mayores relacionados con este fenómeno en esta serie17. Otro posible efecto sobre el sistema de conducción durante el IVL es la aparición de fibrilación auricular18. En el caso reportado la reversión a ritmo sinusal fue unas horas posteriores al procedimiento y permitió el alta temprana. Otro efecto no deseado, como consecuencia de las placas calcificadas, es la ruptura del balón de IVL. Este fenómeno es similar a otros balones que sufren la ruptura secundaria al calcio de la placa19.

El estudio más reciente con IVL es el DISRUPT CAD III20, un estudio multicéntrico prospectivo de un solo brazo diseñado para aprobación de IVL coronaria. El criterio principal de valoración de la seguridad fue la ausencia de MACE: muerte, infarto de miocardio o revascularización del vaso a los 30 días. El criterio principal de valoración de la eficacia fue el éxito del procedimiento. Ambos criterios de valoración se compararon con un objetivo de rendimiento (PG) preestablecido. El mecanismo de la modificación del calcio se evaluó en un subestudio de OCT. Se ingresaron 431 pacientes en 47 sitios en 4 países. El principal criterio de valoración de seguridad de los 30 días fue ausencia de MACE en el 92,2%; el criterio principal de valoración de la eficacia fue el éxito del procedimiento, del 92,4%; la longitud media del segmento calcificado fue 47,9±18,8 mm, el ángulo de calcio fue 292,5±76,5 y el grosor del calcio fue 0,96±0,25 mm en el sitio de máxima calcificación. La OCT demostró fracturas de calcio multiplano y longitudinal tras IVL en el 67,4% de las lesiones. El área mínima del stent fue de 6,5 a 2,1 mm2 y fue similar independientemente de demostrar fracturas o no en el OCT.

El IVL es una técnica prometedora que puede superar los problemas relacionados con el tratamiento de lesiones no dilatables, muy calcificadas, de novo y en el secundario a la insuficiente dilatación del stent, lo que permite la modificación de la placa y el despliegue exitoso del stent, como lo demuestran las imágenes intravasculares.21

Conclusiones

En esta serie inicial de pacientes, con lesiones severamente calcificadas, la litotricia intravascular coronaria fue útil para permitir una adecuada dilatación previa al implante del stent sin eventos adversos durante el procedimiento y al seguimiento.

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Angioplastia en lesiones coronarias severamente calcificadas. Experiencia inicial con litotricia intravascular coronaria en la Argentina. Serie de casos de intervención percutánea y revisión de la bibliografía

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