Figura 1. Femoral superficial permeable con presencia de ateromatosis difusa severa a predominio de ...

Figura 2. Arteria poplítea permeable con comunicación hacia vena poplítea, presencia de esquirla...

Figura 3. Revascularización de femoral superficial mediante stent autoexpandible 6,0 x 100 mm

Figura 4. Previo a la liberación del stent forrado se localizó el trayecto fistuloso mediante la i...

Caso clínico

Paciente masculino de 76 años, hipertenso, diabético tipo II, dislipémico, tabaquista de jerarquía (2 paquetes/mes/60 años), estenosis aórtica severa asintomática en seguimiento, medicado no controlado (vidagliptina, metformina, atorvastatina, valsartán) acude a su médico de cabecera refiriendo claudicación del miembro inferior derecho a los 100 m, dolor y frialdad en reposo. Relata traumatismo en pantorrilla derecha por herida de arma de fuego de hace 4 meses de evolución. En el examen clínico se evidenció frialdad a la palpación y ausencia de pulsos poplíteo y tíbiales, presencia de soplo y frémito en región poplítea. Se realizó eco-Doppler del miembro, que informó: presencia de flujo continuo de alta velocidad en tercio medio de arteria poplítea derecha que llena vena poplítea homolateral, compatible con fístula arteriovenosa, distal a la misma flujo de baja velocidad en territorio tibioperoneo.

Luego se realizó arteriografía selectiva del miembro inferior derecho donde se observó: arteria ilíaca primitiva, interna y externa permeables sin lesiones, femoral común y profunda permeables sin lesiones significativas. Femoral superficial permeable con presencia de ateromatosis difusa severa a predominio de su tercio medio distal (Figura 1). Arteria poplítea permeable con comunicación hacia vena poplítea, presencia de esquirla de arma de fuego, flujo lento ectásico en territorio tibioperoneo (Figura 2).

Se decidió, en ateneo multidisciplinario, tratamiento endovascular con revascularización de femoral superficial mediante stent autoexpandible 6.0 x 100 mm (Figura 3) y sellado de fístula arteriovenosa mediante stent forrado 5,0 x 30 mm. Previo a la liberación del stent forrado se localizó el trayecto fistuloso mediante la insuflación de un balón coronario, evidenciando el cierre de manera transitoria (Figura 4). Tras la resolución exitosa sin complicaciones, el paciente fue dado de alta a las 48 hs con vidagliptina, metformina, atorvastatina, valsartán, aspirina, clopidogrel.

En controles clínicos seriados a los 3, 6 y 9 meses posterior al alta, el paciente refirió encontrarse estable sin haber presentado síntomas, no ha requerido internaciones ni concurrido a guardias por síntomas relacionados, realiza actividad física aeróbica diaria, sin limitaciones. El eco-Doppler de control a 6 meses informó: cierre de fístula arteriovenosa, velocidades normales en territorio tibioperoneo.

Discusión

En la actualidad, el trauma vascular representa un problema de salud pública a nivel mundial1,2. El aumento de la violencia, con mayor uso de armas de fuego a nivel civil urbano, las velocidades más altas en las carreteras y los accidentes laborales, han incrementado la incidencia del trauma vascular3,4, El 80% de los casos se presenta en las arterias de las extremidades, principalmente las de los miembros inferiores; 70% corresponden a hombres en edad productiva, entre los 15 y 42 años. La incidencia de amputación mayor oscila entre 10 y 15%, y la de secuelas permanentes por trauma óseo o de tejidos blandos, entre 20 y 30%3,4.

Como se sabe, en algunos tipos de trauma penetrante, aun cuando haya un sangrado inicial, si este no es de gran magnitud, puede considerarse que el objeto traumático «no tocó» los vasos sanguíneos; por este motivo, en el paciente lesionado puede pasar desapercibida una lesión interna. Por lo tanto, aunque no se haya producido un cambio hemodinámico hipovolémico, siempre se deberá descartar la posibilidad de una laceración vascular «contenida» por los tejidos subyacentes. O bien, que la doble lesión vascular haya generado una comunicación denominada «fístula arteriovenosa» (FAV)5,6.

Una FAV produce efectos locales y generales en la fisiología del aparato circulatorio, que dependerán directamente del tamaño y el sitio de localización de la comunicación. Entre los efectos locales está el isquémico, que se relaciona de manera directa con el sitio y diámetro de la fístula; el efecto de masa estará dado por la proliferación vascular no funcionante o disfuncional en la región afectada, y el efecto hiperemiante tendrá relación también con el tamaño de la comunicación y va a condicionar hipertensión venosa distal e insuficiencia venosa. Entre los efectos centrales o sistémicos, está el aumento del gasto cardíaco y de la función cardíaca con hipertrofia secundaria, dependiendo del diámetro de la fístula y su cercanía con el corazón. Las fístulas arteriovenosas en muchas ocasiones no se presentan como tales, sino que van acompañadas de dilataciones aneurismáticas o seudoaneurismáticas7.

En términos generales, las FAV se reportan, según su localización, principalmente en territorio femoral superficial, luego poplíteo, tibial posterior y región braquial8.

Para su diagnóstico, el ultrasonido Doppler color puede demostrar las características del flujo arterial y venoso, la localización de la fístula así como el tamaño de la comunicación arteriovenosa. La tomografía computarizada helicoidal nos da imágenes también muy útiles en el sitio y magnitud de la FAV. La arteriografía deberá ser selectiva en la arteria afectada y superselectiva cuando existan trayectos fistulosos; esta, aparte de ser diagnóstica, puede ser el medio inicial de tratamiento y, en algunos casos, el tratamiento definitivo con los métodos endovasculares actuales.

El tratamiento quirúrgico requiere cirujanos entrenados para el control de las hemorragias agudas, donde realizan incisión amplia para control proximal y distal del vaso; disección de la arteria en suficiente amplitud; extracción del tejido no viable. El abordaje endovasculares dependerá de cada caso, en especial en aquellos pacientes que estén estables hemodinámicamente y que no muestren evidencia de sangrado en ese momento. En las FAV que han pasado el episodio agudo, su pronóstico ha cambiado favorablemente con la colocación de stents recubiertos o endoprótesis.

1. Caps MT. The epidemiology of vascular trauma. Semin Vasc Surg 1998;11:227-31.

2. Fingerhut A, Leppäniemi AK, Androulakis GA, et al. Experiencia europea con las lesiones vasculares. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica (ed. esp.) 2002;82:169-81.

3. Gutiérrez JJ, Menéndez HM, Rodríguez OJ, Álvarez FL. Isquemia aguda por traumatismo vascular. En: Vaquero MF (ed). Isquemias agudas. Barcelona: Uriach; 1994. pp. 371-86.

4. Vaquero MF. Traumatismos de los miembros inferiores. En: Vaquero MF (ed). Isquemias agudas. Barcelona: Uriach; 1994. pp. 411-8.

5. Álvarez LJ, Estevan JM, Pacho AJ, et al. Complicaciones arteriales de los cateterismos cardiacos. Angiología 1983;35:103-11.

6. Buisan JM, Atienza M, Lorente MC, Azcona JM. Traumatismos yatrogénicos por cateterismo. En: Vaquero MF (ed.) Isquemias agudas. Barcelona: Uriach; 1994. pp. 439-47.

7. Arafa OE, Pedersen TH, Svennevig JL, Fosse E, Geiran OR. Vascular complications of the intraaortic balloon pump in patients undergoing open heart operations: 15 year experience. Ann Thorac Surg 1999;67:645-51.

8. Sprouse LR, Botta DM, Hamilton IN. The management of peripheral vascular complications with the use of percutaneous suture-mediated closure devices. J Vasc Surg. 2001;33:688-93.

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Fístula arteriovenosa de origen traumático. Resolución endovascular

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