Figura 1. Tomografía computada abdominal. A. Preoperatoria. Flechas señalan área de laceración ...

Figura 2. A. Arteriografía hepática selectiva. Las flechas señalan sitios de sangrado activo de a...

Figura 3. A. Arteriografía hepática. Control. B. Venografía hepática. Fase tardía. Las flechas ...

Figura 4. Tomografía computarizada abdominal. A. Preembolización hepática venosa. B. Seguimiento ...

Introducción

El manejo no operatorio mediante angioembolización (AE) de las lesiones vasculares de origen traumático que involucran vísceras sólidas ha ganado espacio creciente en los últimos tiempos1. Se presenta el caso de un paciente con hemorragia tardía luego de recibir terapéutica quirúrgica y embolización transarterial hepática.

Caso clínico

Paciente masculino de 15 años que ingresa a nuestra institución por politraumatismo en el marco de accidente de tránsito (motociclista). Presenta traumatismo cerrado de abdomen con lesión hepática por tomografía computada (TC) grado III2 (Figura 1A).

Recibe abordaje quirúrgico en primera instancia dado el compromiso del status hemodinámico y la presencia de hemoperitoneo. El equipo quirúrgico efectuó packing hepático con respuesta clínica favorable, inicialmente. Evoluciona a posteriori con caída del hematocrito asociada a signos clínicos y tomográficos de resangrado (Figura 1B).

La arteriografía abdominal realizada mediante acceso femoral derecho evidenció signos de sangrado activo a nivel de ramos dependientes de la arteria hepática derecha (Figura 2A). Se prosiguió con embolización superselectiva con esponja-gelatina (Spongostan™; Ferrosan Medical Devices A/S, Søborg, Denmark) mediante catéter cobra hidrofílico 5 Fr (Radiofocus™ Glidecath™; Terumo Medical Corporation, Tokyo, Japan) y microcatéter 2,8 Fr (Progreat™;Terumo Medical Corporation, Tokyo, Japan), de resultado satisfactorio (Figura 2B).

De manera tardía (25 días posteriores) presenta nuevos signos de anemia y hemorragia reciente en la TC (Figura 4A). Se realiza nueva arteriografía donde no se halla evidencia de sangrado (Figura 3A). Se decide efectuar venografía hepática desde acceso yugular derecho, la cual pone de manifiesto signos de sangrado tisular de bajo débito tributario de vena suprahepática derecha (Figura 3B). Por decisión interdisciplinaria se optó por nueva estrategia endovascular percutánea.

Mediante acceso yugular derecho se cateterizó selectivamente vena suprahepática derecha con catéter angiográfico visceral 5 Fr (Imager™ II; Boston Scientific Corporation; Massachusetts, USA) liberando a su través y de manera controlada coil fibrado (Interlock™; Boston Scientific Corporation; Massachusetts, USA) de 10 mm x 40 cm, de resultado exitoso (Figura 3C).

Se ha comprobado buena evolución tanto intrahospitalaria como en el seguimiento alejado, con adecuada correlación clínico-imagenológica, tal como se observa en la Figura 4B.

Discusión

La AE se concibe como parte del manejo no operatorio de las lesiones vasculares traumáticas de vísceras sólidas, tal como lo es el hígado. Está indicada en pacientes hemodinámicamente estables y sin signos peritoneales³.

Para pacientes inestables, como el de nuestro caso clínico, lo indicado es el abordaje quirúrgico inicial. No obstante, no existe consenso en la literatura sobre la actuación ante el fracaso del mismo. Menos aún ante situaciones donde ambas técnicas ofrecen resultado frustro.

La AE, cuando está indicada, posee un 93% de éxito en detener la hemorragia arterial, demostrando ser un abordaje efectivo. Las posibles complicaciones enumeradas en la bibliografía son: necrosis hepática 14,9%, absceso hepático 7,5%, bilioma/leak biliar 15,2% e infarto vesicular 7,4%.

El fracaso del procedimiento, definido por el resangrado inmediato (6,9%) se relaciona con diversas dificultades que condicionan a una embolización incompleta del vaso diana como la estenosis del tronco celíaco, la imposibilidad en la cateterización selectiva por numerosas curvas anatómicas y la persistencia de blush sin vaso identificable o suplido por numerosas colaterales no embolizables. También está vinculado al fracaso la existencia de lesiones vasculares severas, tal es así que los predictores de resultado fallido son la extravasación de contraste intraperitoneal y el hemoperitoneo en múltiples compartimentos abdominales. Y, por otro lado, los predictores de éxito lo constituyen la injuria hepática de bajo grado o intraparenquimatosa con contención capsular.

La sobrevida de estos pacientes depende del grado de injuria tisular, la afectación de la vía biliar, el compromiso adicional de otras vísceras y sistemas por el politrauma y las complicaciones.

La mortalidad relacionada a eventos hepáticos en pacientes embolizados es del 5,6% en promedio, con un rango comprendido entre 0 a 12% según lo publicado en diferentes series.

También existen escenarios donde se observa el fracaso del manejo no operatorio pese a AE arterial exitosa, como en nuestro caso. Esto nos obliga a pensar en la injuria venosa yuxtahepática, cuya manifestación es la hemorragia tardía, la cual constituye la primera causa de muerte⁴.

La presencia de factores clínicos como dolor abdominal, descenso del hematocrito, elevación de transaminasas, signos peritoneales, respuesta inflamatoria sistémica persistente e ictericia constituyen marcadores para la sospecha de resangrado, que si bien es poco frecuente (2,8 a 3,5%) resulta de importancia vital; donde la pronta reevaluación mediante scan tomográfico es mandatoria¹.

Se ha propuesto en la bibliografía el abordaje híbrido: AE para el sangrado arterial y laparotomía con packing para la injuria venosa yuxtahepática³.

No obstante, en nuestro caso la sospecha residía en la injuria venosa intrahepática, para lo cual el tratamiento quirúrgico ofrece limitaciones, considerando que la hepatectomía -aunque parcial- agregaría morbimortalidad significativa⁵.

Es así que surge la idea de la realización de embolización hepática venosa (EHV). No obstante, hasta el momento existen solo dos indicaciones clásicas de esta terapéutica: prehepatectomía programada, para facilitar la formación de colaterales venosas interlobares; y combinada con embolización portal (de manera secuencial) para incrementar el volumen del futuro remanente hepático. Ambas indicaciones descriptas en el tratamiento de la patología oncológica del hígado⁶.

Las bases fisiológicas de esta técnica asientan sobre los cambios en la hemodinamia hepática, donde se generan dos mecanismos de tolerancia: drenaje venoso portal retrógrado en un estadio temprano y el desarrollo de colaterales venosas intrahepáticas, las cuales se establecen en las primeras dos semanas post procedimiento4.

Estos medios de compensación posibilitan que la oclusión venosa sea bien tolerada, siempre y cuando sea segmentaria y selectiva.

Conclusiones

La EVH es una práctica realizada de manera poco frecuente y siempre concebida en el marco de la patología oncológica del hígado⁴.

Este es el primer caso reportado en el trauma, donde ha tenido resultado satisfactorio, sin complicaciones, demostrando ser un procedimiento seguro y resolutivo ante el fracaso del tratamiento quirúrgico.

1. Stassen, et al. Nonoperative management of blunt hepatic injury: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg 2012;73:S88-S93.

2. Liver injury scale – The American Association for the Surgery of Trauma. http://www.aast.org/Library/TraumaTools/InjuryScoringScales.aspx#liver.

3. Green C, et al. Outcomes and complications of angioembolization for hepatic trauma: a systematic review of the literature. J Trauma Acute Care Surg 2016;80(3):529-37.

4. Madoff, et al. Venous Embolization of the Liver. 2011. Textbook. Cap. 19;169-75.

5. Coccolini, et al. Liver trauma: WSES 2020 guidelines. World J Emerg Surg 2020;15: 24. https://doi.org/10.1186/s13017-020-00302-7.

6. Shin Hwang, et al. Preoperative Sequential Portal and Hepatic Vein Embolization in Patients with Hepatobiliary Malignancy. World J Surg 2015; DOI 10.1007/s00268-015-3194-2.

Para descargar el PDF del artículo
Opciones de tratamiento endovascular para lesiones vasculares hepáticas. Reporte de un caso

Haga click aquí