Figura 1. A diferencia de otras tecnologías, StentVizTM detecta automáticamentetanto la guía como...

Figura 2. A. Se observa en forma angiográfica severa subexpansión de stent proximal y lesión seve...

Figura 3. A. Se observa severa restenosis del tronco de la coronaria izquierda. B. Se realiza StentV...

Introducción

Las angioplastias complejas relacionadas con placas severamente calcificadas siempre han sido un desafío para la intervención percutánea coronaria (PCI) en la práctica diaria1. En las salas de hemodinamia tenemos dos instrumentos que usamos diariamente para la resolución de estas PCI, que son el realce de la visualización del stent (RVS), tecnología brindada por los angiógrafos General Electric (GE, Boston, Massachusetts, Estados Unidos) conocida como el StentVizTM 2, que es la visualización de los struts del stent ejecutada en forma muy rápida por GE (Figura 1), y en segunda instancia, todos los dispositivos disponibles para resolver estas placas, entre ellos la ablación rotacional3, balones de alta y muy alta presurización que puede llegar hasta 40 atmósferas4,5 y finalmente la litotricia intracoronaria (IVL) (Shockwave Medical, Fremont, CA, USA)6, que ha sido introducida para su uso en placas de novo antes de la implantación del stent, pero cuando este ya ha sido implantado nos encontramos con una subexpansión, que se convierte en un problema serio, ya que la buena expansión de los stents están asociados con reducción de los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACCE) a largo plazo7.

Acá estamos presentando tres casos que muestran stents subexpandidos que fueron resueltos con IVL y guiados con el StentVizTM.

Presentación de casos

Caso 1

El primer caso es un paciente masculino de 65 años, diabético tipo II que presenta en la coronaria derecha una lesión severa en el origen, otra en el tercio proximal, otra en tercio medio y una lesión moderada a severa en tercio distal. Además se observaba severa calcificación en todo su trayecto. Se inicia la PCI con predilatación de las placas ostial, proximal y media con balones complacientes y no complacientes, y se decide colocar un stent (Waltz™, Microport, Shanghai, China) 3,0x23 mm en tercio proximal, tras lo cual se observa con StentViz™ la severa subexpansión de este stent, ahí lo tratamos de expandir con diversos balones no complacientes de 3,0, 3,5 y 4,0 mm (FirefighterTM NC, Microport, Shanghai, China) y por tiempos prolongados, rápidamente pensamos las diferentes opciones y optamos por el IVL, con un balón 2,5x15 mm Shockwave a 4 atm y 6 atm en 8 pulsos de 10 hasta completar los 80 pulsos, siguiendo de cerca con el StentViz™ y notándose como paulatinamente este se iba expandiéndose, terminamos la misma con un balón no complaciente de 3,0 mm (FirefighterTM NC, Microport, Shanghai, China), a altas atmósferas, y no consideramos agregar otro stent. En la lesión del tercio medio realizamos IVL de novo y se implantó un stent 3,0x23 (Waltz™, Microport, Shangai, China), y otro stent 4.0 x 18 mm (Waltz™, Microport, Shangai, China) se implantó en el ostium, quedando todo el vaso en forma uniforme. El paciente fue dado de alta a las 48 horas con clopidogrel, apixabán y aspirina por un mes además de colchicina por tres meses, se encontraba anticoagulado por fibrilación auricular (Figura 2).

A 6 meses de seguimiento clínico el paciente permanece asintomático.

Caso 2

El segundo caso es un paciente de 60 años con antecedentes de tabaquismo severo y SARS-CoV-2 dos meses antes de su internación, con enfermedad coronaria y varias angioplastias previas en enfermedad de múltiples vasos con una conocida subexpansión crónica del tercio medio de la arteria descendente anterior. En esa internación presenta oclusión aguda de la descendente anterior que fue resuelta parcialmente por balones no complacientes a altas atmósferas e insuflaciones prolongadas; meses después reingresa a nuestro centro por infarto agudo del miocardio (IAM) con elevación del ST observado en la arteria descendente anterior con oclusión aguda en tercio proximal a medio que es resuelta con un stent 3,0x18 mm (Firehawk, Microport, Shanghai, China) en tercio proximal a medio con restauración del flujo. Se intenta expandir completamente esta placa con diversos balones no complacientes, pero por persistencia de esta subexpansión crónica reagudizada se decide completar la expansión con IVL de 3,0x12 mm, realizándose 80 pulsos a 4 y 6 atmósferas en el sitio de la subexpansión. Se logró la completa la expansión con un balón no complaciente de 3,5x20 mm (FirefighterTM NC, Microport, Shanghai, China) y ante el excelente resultado angiográfico, es dado de alta con prasugrel y aspirina a las 48 horas.

El paciente está asintomático 4 meses después del procedimiento.

Caso 3

El tercer caso es una paciente de 63 años con antecedentes de tabaquismo y dislipemia, con enfermedad coronaria previa y múltiples angioplastias desde el año 2004, entre ellas una con infarto agudo del miocardio con shock cardiogénico que requirió balón de contrapulsación. En enero de este año recibe su última angioplastia al tronco de la coronaria izquierda donde presenta un grado de leve subexpansión con lo que es externado, pero evoluciona con disnea y por tanto se decide su reestudio a los dos meses, que revela severa reestenosis asociada a subexpansión del stent del tronco de la coronaria izquierda y observada en forma detallada con su correspondiente StentViz™(General Electric, Boston, Massachusetts, Estados Unidos), por lo que se procede a predilatación con balón no complaciente y catéter balón de Shockwave de 3,0x12 mm de tronco de coronaria izquierda a descendente anterior con 80 pulsos, con lo que se observa paulatinamente mejor expansión de este, tras lo cual finalmente se realiza expansión completa con balón no complaciente de 4,0x15 mm (FirefighterTM NC, Microport, Shanghai, China). Posteriormente se realiza angioplastia al tercio proximal de la circunfleja y luego se concluye el procedimiento con kissing balloon, con resultados óptimos confirmados con StentViz™, quedando con prasugrel, aspirina, rosuvastatina, carvedilol y ácido fenofíbrico (Figura 3).

El paciente continúa asintomático tres meses después del procedimiento.

Discusión

Se presentan tres casos complejos de subexpansión del stent: el primero agudo, el segundo crónicamente subexpandido y el tercero subagudo. En el primero, pese a la predilatación y la posterior implantación del stent, no se obtuvo una expansión adecuada; en el segundo, la subexpansión estaba reagudizada por un IAM supra-ST; y el tercer caso se trató de subexpansión del tronco de coronaria izquierda. Todos estos casos fueron apoyados directamente por la tecnología de RVS de GE, el StentVizTM.

La calcificación de las arterias coronarias sin duda ha sido siempre un desafío, ya que impide que los dispositivos naveguen fácilmente; lo más acuciante es que a veces no se produce la expansión completa de los stents, y ello se asocia a aumento de los eventos cardiovasculares. Estas fueron resolviéndose con balones complacientes, no complacientes y de muy alta presurización, además de las diversas técnicas de aterectomías, aunque estas técnicas también tienen sus complicaciones que incluso pueden ser fatales1,3-5.

La introducción de IVL ha revolucionado la expansión de placas severamente calcificadas de una forma fácil y rápida, con un catéter de rápido intercambio, proveyendo a la PCI una herramienta innovadora. La primera presentación de este dispositivo fue realizada por Brinton et al. en el Transcatheter Cardiovascular Therapeutics, en el año 2016, donde expone los resultados del ensayo Disrupt CAD, ensayo multicéntrico realizado en cinco países donde placas severamente calcificadas fueron tratadas en forma primaria por el IVL con el complemento de optical coherence tomography (OCT) obteniendo resultados sumamente favorables en un alto porcentaje6,7. Después se reportaron los estudios del Disrupt CAD II, Disrupt CAD III y el Disrupt CAD IV8-10.

Nosotros hemos comunicado previamente cuatro casos de IVL primario en placas severamente calcificadas o que no pudieron ser dilatadas con balones no complacientes en nuestra revista como primera experiencia en la región11, con muy buenos resultados en el corto plazo. Ahora reportamos tres casos de subexpansión del stent tratados por IVL y guiados por la tecnología de RVS de GE, el StentVizTM , aunque también existen otras técnicas similares de RVS como el stent boost o el IC stent.

Después del uso inicial de la IVL en placas calcificadas apareció el primer reporte del tratamiento de stent subexpandido como reporte de un caso12, posteriormente fue publicado un registro de 13 pacientes en 6 instituciones donde usaron el IVL con OCT para tratar stents subexpandidos sin MACCE a 30 días de seguimiento13.

En estos días se publica un registro CRUNCH europeo-canadience donde incluyeron 70 pacientes que presentaban subexpansión del stent, con un éxito del dispositivo del 92,3% y lográndose un aumento del diámetro luminal mínimo de 1,49±0,73 mm a 2,41±0,67 mm (< 0,001) y con incremento de la expansión del stent del 124,93±138,19% (p=0,016), no observándose complicaciones con el dispositivo ni MACCE en el hospital14.

Por último, el RVS StentVizTM se refiere a una nueva clase de herramientas de imagen que buscan ayudar la visualización de los stents coronarios15. Esta tecnología consiste en un software que mejora la calidad de imagen de los struts del stent al registrar y promediar imágenes de cine usando los marcadores de un balón desinflado para compensar el movimiento cardíaco. El resultado es una imagen mejorada del stent que permite una evaluación detallada de la expansión, la arquitectura y el posicionamiento del stent en relación con otros stents. StentVizTM es una nueva plataforma RVS que utiliza un proceso de registro no lineal basado tanto en los marcadores del balón y la guía coronaria para compensar la deformación no lineal de la arteria coronaria. Esta característica teóricamente puede permitir la generación de una representación precisa del stent, más que los algoritmos que se basan en una técnica lineal dirigida solo a los marcadores del balón. StentVizTM también es único en el sentido de que permite sustraer la guía16,17.

El algoritmo del RVS se divide en cuatro grandes aspectos que son la dirección, registración de la imagen, combinación de la imagen y su procesamiento en la pantalla.

Con instrumentos simples como la tecnología del RVS del stent acompañado por un catéter balón que genera una litotricia intracoronaria rápidamente intercambiable podemos resolver casos muy complejos como los acá descritos, aun sin el uso de imágenes intravasculares.

Conclusiones

El uso del litotricia intracoronaria y el RVS para guiar la angioplastia puede ser un instrumento eficaz y de bajo costo con alta efectividad para el tratamiento de la subexpansión del stent en la práctica diaria.

1. Guedeney P, Claessen BE, Mehran R, et al. Coronary Calcification and Long-Term Outcomes According to Drug-Eluting Stent Generation. JACC Cardiovasc Interv 2020 Jun 22;13(12):1417-28.

2. Stentviz, an Innovative Visualization Tool For Assessing Stent Positioning, Spotlighted By GE Healthcare At TCT, San Francisco, California, USA. September 24, 2009.

3. Bowers TR, Stewart RE, O’Neill WW, et al. Effect of Rotablator atherectomy and adjunctive balloon angioplasty on coronary blood flow. Circulation 1997 Mar 4;95(5):1157-64.

4. Raja Y, Routledge HC, Doshi SN. A noncompliant, high pressure balloon to manage undilatable coronary lesions. Catheter Cardiovasc Interv 2010 Jun 1;75(7):1067-73.

5. Díaz JF, Gómez-Menchero A, Cardenal R, Sánchez-González C, Sanghvi A. Extremely high-pressure dilation with a new noncompliant balloon. Tex Heart Inst J 2012;39(5):635-8.

6. Brinton T, Di Mario C, Meredith I, et al. Performance of the lithotripsy system in treating calcified coronary lesions prior to stenting: results from the Disrupt CAD Study. Paper presented at: Transcatheter Cardiovascular Therapeutics; 2016; Washington, DC.

7. Fujimura T, Matsumura M, Witzenbichler B, et al. Stent Expansion Indexes to Predict Clinical Outcomes: An IVUS Substudy From ADAPT-DES. JACC Cardiovasc Interv 2021 Aug 9;14(15):1639-50.

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17. StentViz Enhanced Stent Visualization. Dr. Morice, Dr. Lefèvre, Dr. Hovasse, Dr. Chevalier, Dr. Louvard Institut Cardiovasculaire Paris Sud, Massy, France. September 07, 2009

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Litotricia intracoronaria para la resolución de la subexpansión del stent: utilidad del uso de realce de la visualización del stent o StentViz™

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