Tabla 1.

Introducción

El tronco común izquierdo (TCI) irriga casi el 75% de todo el miocardio. Aunque la enfermedad del tronco común izquierdo (ETCI) representa menos del 5% de las lesiones en las coronariografías rutinarias que se realizan, compromete una enorme área del músculo, lo cual ilustra su importancia como diana para la revascularización1. Tradicionalmente, la cirugía de revascularización coronaria (CABG) se ha considerado el tratamiento estándar para el manejo de la estenosis del TCI. En los últimos tiempos, no obstante, la intervención coronaria percutánea (ICP) ha pasado a ser una alternativa viable para pacientes seleccionados2.

Durante la última década, los avances hechos en la tecnología de los stents, las técnicas de implante, las imágenes intravasculares y la farmacoterapia antiagregante plaquetaria han hecho que la ICP se haya convertido en una alternativa para pacientes seleccionados con enfermedad del TCI. Hasta la fecha, estudios aleatorizados con comparativas directas entre ambas estrategias de revascularización han demostrado la no inferioridad de la ICP frente a la CABG en lo que respecta a los eventos cardiovasculares y cerebrovasculares adversos graves2. Además, se han publicado múltiples registros observacionales con excelentes resultados clínicos a corto y largo plazo en pacientes con enfermedad del TCI tratados de ICP3. Registros prospectivos realizados en 2010 arrojaron resultados contradictorios que dieron lugar a estudios controlados, aleatorizados y multicéntricos que compararon ambas estrategias de tratamiento.

LA ERA DE LOS SFA DE PRIMERA GENERACIÓN

Los primeros estudios clínicos realizados sobre la enfermedad del tronco común izquierdo analizaron CABG frente a ICP, principalmente en stents farmacoactivos (SFA) de primera generación. Cuatro de los estudios aleatorizados más notables publicados durante esta era fueron los estudios SYNTAX, PRECOMBAT, el realizado por Boudriot et al. y el LEMANS4-7. El SYNTAX (Synergy Between PCI with Taxus and Cardiac Surgery) fue un estudio controlado, aleatorizado y multicéntrico que comparó CABG frente a ICP en 1.800 pacientes para un objetivo compuesto de MACCE (eventos cardiovasculares y cerebrovasculares adversos mayores), muerte, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio (IM) o nueva revascularización. El grupo tratado de ICP del SYNTAX empleó, preferentemente, un SFA de paclitaxel que ahora ha quedado obsoleto. Un análisis del subrupo con ETCI (n=705) no reveló ninguna diferencia significativa entre ICP y CABG en lo referente a la mortalidad (12,8 frente al 14,6%; p=0,53) o MACCE (36,9 frente al 31%, p=0,012) tras 5 años de seguimiento. Comparados con los pacientes tratados de ICP, aquellos a tratamiento con CABG del SYNTAX tuvieron una incidencia más alta de accidentes cerebrovasculares. Cabe destacar que la CABG ofreció un beneficio de supervivencia significativo en pacientes con enfermedad coronaria de triple vaso7.

Tras las lecciones aprendidas en el SYNTAX, se realizó el PRECOMBAT (PREmier of randomized COMparison of Bypass surgery versus AngioplasTy using sirolimus-eluting stent in patients with left main coronary artery disease), un estudio controlado y aleatorizado, llevado a cabo en Corea del Sur, de 600 pacientes tratados de ICP o CABG para el manejo de la ETCI no protegido. La similitud con el SYNTAX es que se diseñó como un estudio de no inferioridad con un objetivo primario de MACCE. No se observó ninguna diferencia en la mortalidadal cabo de 1 año ni en el índice de MACCE entre ICP y CABG (5,7 frente al 7,9%, p=0,032 y 17,5 frente al 14,3%, p=0,26), respectivamente6).

Boudriot et al., analizaron a 201 pacientes con ETCI aleatorizados a recibir ICP o CABG para un objetivo primario de MACE o muerte, IM o nueva revascularización.El objetivo primario compuesto tras 1 año de seguimiento para la ICP frente a la CABG fue del 19 y 13,9%, respectivamente (p=0,019)4. Por último, el estudio LEMANS (Left Main Coronary Artery Stenting) incluyó a un pequeño número de pacientes (n=105) con ETCI no protegido a recibir ICP o CABG con seguimiento a largo plazo. Transcurridos 10 años, no se observaron diferencias en el resultado secundario de MACCE (muerte, infarto de miocardio, revascularización del vaso diana o accidente cerebrovascular) entre ambas estrategias de revascularización. El objetivo primerio del LEMANS fue una diferencia en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo que fue irrelevante tanto a nivel estadístico como clínico5.

Conjuntamente, el número relativamente bajo de pacientes con ETCI incluidos en cada uno de estos estudios aleatorizados con seguimientos cortos y uso de SFA de primera generación requirió otros estudios aleatorizados contemporáneos que analizaran el papel que juega la ICP con SFA de segunda generación frente a CABG para el manejo de la ETCI.

LA ERA DE LOS SFA DE SEGUNDA GENERACIÓN

La publicación simultánea de los estudios aleatorizados EXCEL (Evaluation of XIENCE versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization) y NOBLE (Nordic–Baltic–British left main revascularization trial) en 2016 arrojó resultados contradictorios sobre la cuestión de la revascularización de la ETCI con stents farmacoactivos (SFA) de segunda generación8,9. Ambos estudios tenían un diseño de no inferioridad e intentaron demostrar que la ICP no era mucho peor que el tratamiento de control, la CABG.

En resumen, el NOBLE fue un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado que se realizó en 36 centros de toda Europa y cuyo objetivo fue el de comparar ICP frente a CABG. Este estudio aleatorizó a 1.201 pacientes a una estrategia de revascularización (ICP, n=598; CABG, n=603) con un objetivo primario de MACCE de mortalidad por cualquier causa, accidente cerebrovascular, IM no operatorio (se excluyó el IM perioperatorio) y nueva revascularización. Los hallazgos del NOBLE indicaron que la CABG fue superior a la ICP (MACCE del 19 frente al 28%; hazard ratio [HR]=1,58; IC95%: 1,24-2,01; p< 0,001). No se observó ninguna diferencia entre los grupos a tratamiento con CABG e ICP en lo que a la mortalidad por cualquier causa hace referencia (9 frente al 11%; IC95%; 0,67-1,74; p=0,84) 8.

Por otro lado, el EXCEL fue un estudio abierto, prospectivo, aleatorizado y de no inferioridad de 1.905 pacientes a tratamiento con CABG o ICP de complejidad anatómica baja o intermedia. Tras una mediana de seguimiento de 3 años, no se observaron diferencias entre CABG e ICP en lo referente al resultado primario de MACE de muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular, IM o revascularización (14,7 frente al 15,4%; HR=1.00; IC95%: 0,79-1,26; p=0,98 para superioridad). Tampoco se observaron diferencias en la mortalidad por cualquier causa a los 3 años (5,9 frente al 8,2%; HR=1,34; IC95%: 0,94-1,91; p=0,011)9.

Para reconciliar los resultados, aparentemente contradictorios de estos estudios, resulta crucial resaltar sus principales diferencias metodológicas. En primer lugar, el estudio EXCEL empleó la definición de IM perioperatorio de la SCAI (Society of Cardiac Angiography and Intervention) tanto tras ICP como tras CABG mientras que el NOBLE excluyó todos los eventos de IM perioperatorio10,11.

En segundo lugar, aunque el estudio NOBLE ofreció una comparativa directa entre CABG e ICP para el tratamiento de la enfermedad del tronco común izquierdo en un amplio espectro de complejidad angiográfica, la población del EXCEL presentaba una complejidad anatómica intermedia-baja. Así pues, se puede interpretar que el EXCEL ofrece una mayor extrapolación externa si tenemos en cuenta las actuales guías de práctica clínica de ESC y ACC/AHA que recomiendan, encarecidamente, usar CABG para la revascularización de la ETCI en poblaciones con puntuaciones SYNTAX de alto riesgo. No obstante, estas guías son algo más ambiguas en lo que respecta a las diferentes estrategias de revascularización pues las puntuaciones SYNTAX están en un rango intermedio-bajo11.

En tercer lugar, las plataformas de stent empleadas en ambos estudios fueron distintas. En el NOBLE se emplearon, exclusivamente, stents biodegradables liberadores de biolimus mientras que en el EXCEL se usaron stents liberadores de everolimus de cobalto-cromo con una cobertura de fluoropolímero. Puede haber diferencias inherentes a cada dispositivo entre las distintas plataformas de stents.

Por último, los objetivos primarios fueron distintos entre ambos estudios. El objetivo primario del NOBLE fueron los MACCE (muerte, IM, accidente cerebrovascular y nuevas revascularizaciones) mientras que el EXCEL no incluyó las nuevas revascularizaciones en su objetivo compuesto (muerte, IM y accidente cerebrovascular). Por eso las diferencias observadas se deben a los diferentes stents utilizados, a las distintas definiciones de IM empleadas y a las diferencias descritas tanto en el objetivo primario como en la complejidad anatómica; por lo demás, los resultados son bastante coincidentes.

LA ESCALA SYNTAX Y LA COMPLEJIDAD ANATÓMICA

El seguimiento a 5 años de los estudios NOBLE y EXCEL vino a confirmar los anteriores hallazgos hechos por ambos estudios12,13. Analizando los datos a largo plazo de otro notable estudio sobre revascularización, Park et al. comunicaron los resultados a 10 años de las cohortes del PRECOMBAT que no revelaron diferencias significativas en el objetivo primario de MACCE (un compuesto de mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o revascularización del vaso diana motivada por la isquemia)14. El importante estudio SYNTAX de supervivencia extendida tampoco reveló ninguna diferencia en la mortalidad por cualquier causa entre ICP y CABG en pacientes con ETCI no acompañada por enfermedad multivaso. A excepción del NOBLE, todos los estudios a los que nos hemos referido confirman la relación que existe entre la mortalidad cardiovascular y el grado de enfermedad multivaso (calculado, principalmente, mediante la escala SYNTAX). El estudio EXCEL de 5 años de seguimiento confirmó un beneficio sobre la mortalidad favorable de CABG frente a ICP (9,9 frente al 13,0%; HR=1,38; IC95%: 1,03-1,85), principalmente de origen no cardiovascular.

A resultas de estos datos, parece que la ventaja que tiene la CABG sobre la revascularizacióncoronaria del TCI quizá se deba más a la presencia de enfermedad de triple vaso o comorbilidades tales como la diabetes que a la mera presencia de la ETCI. Además, un metanálisis de 6 estudios aleatorizados que analizó ICP y CABG en más de 4.500 pacientes vino a confirmar que existe un riesgo relativo más bajo de mortalidad con la ICP y puntuaciones SYNTAX bajas, resultados contradictorios entre ambas estrategias con puntuaciones SYNTAX intermedias y un menor riesgo de mortalidad con CABG con puntuaciones SYNTAX altas15.

Las últimas recomendaciones que recogen las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) sobre el manejo óptimo se publicaron en 2018 y se basaron, principalmente, en análisis secundarios del estudio SYNTAX y en los resultados preliminares del estudio EXCEL. En la última y más reciente actualización de estas guías, la ESC recomienda la realización de CABG en todos los pacientes con ETCI estable y un riesgo bajo predicho de mortalidad quirúrgica (Recomendación clase 1, Nivel de evidencia B). En paciente con ETCI de baja complejidad anatómica (puntuación SYNTAX: 0-22) la ICP se indicó con un nivel alto de recomendación (IA). No obstante, en pacientes con puntuaciones intermedias (puntuación SYNTAX: 23-32) la ICP debería considerarse una opción terapéutica válida (Recomendación IIA, Nivel de evidencia B). La realización de ICP se desaconsejó (Recomendación IIIB, Nivel de evidencia B) con puntuaciones SYNTAX altas superiores a 3216,17.

Las recomendaciones para ICP en el manejo de la ETCI en todos los terciles de la escala SYNTAX publicadas en 2014 por el American College of Cardiology/American Heart Association se centraron en actualizar el diagnóstico y tratamiento de pacientes con cardiopatía isquémica estable otorgando Recomendaciones Clase IIa con puntuaciones SYNTAX bajas, ClaseIIb con puntuaciones SYNTAX intermedias y Clase III con puntuaciones SYNTAX altas18. En líneas generales, la ETCI aislada o acompañada de otras lesiones de menor complejidad pueden tratarse, con éxito y de forma segura, realizando una ICP.

LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN EN TRONCO COMÚN IZQUIERDO Y TÉCNICA PARA EL IMPLANTE DEL STENT

Además de factores tales como la complejidad anatómica, también se ha descrito la reserva ventricular y la diabetes comórbida poniéndose especial atención a la localización de la lesión y técnica de implante del stent. Las lesiones en bifurcación distales del TCI tratadas con ICP tienen peores resultados cardiovasculares que las lesiones de ostium/cuerpo. Esto probablemente esté reflejando una mayor complejidad de la lesión y unas dificultades técnicas especiales que sobrevienen durante la realización de intervenciones sobre el segmento distal del tronco común izquierdo.

Un análisis secundario del seguimiento a 3 años del estudio EXCEL analizó la eficacia comparativa entre ICP y CABG atendiendo a la localización de la lesión del TCI. Aunque no se observaron diferencias entre las ICP y CABG realizadas en lesiones del ostium ni en el segmento medio, los pacientes del grupo ICP con lesiones distales en el TCI tuvieron una incidencia más alta de revascularización motivada por la isquemia (13,0 frente al 7,2%; p=0,0001). En un análisis post hoc del estudio EXCEL, las ICP que se realizaron empleando la técnica de stent provisional (SP) se asociaron a índices más bajos del objetivo compuesto de muerte, IM o accidente cerebrovascular a los 3 años que el abordaje de doble stent (14,1 frente al 20,7%; HR ajustado =0,55; IC95%: 0,35-0,88; p=0,01). Estos resultados se debieron, principalmente, a los índices más bajos de revascularización motivada por la isquemia descritos en el grupo en el que se empleó la técnica de SP que en el que se usó la técnica de doble stent (7,2 frente al 16,3%, p=0,001)19. A pesar de los análisis post hoc mencionados, los beneficios de la técnica de SP en el manejo de la enfermedad del tronco coronario izquierdo inestable han sido puestos en duda recientemente por el estudio aleatorizado DKCRUSH-V (Double Kissing Crush versus Provisional Stenting for Left Main Distal Bifurcation Lesions).

Este estudio aleatorizó a pacientes con enfermedad del tronco coronario izquierdo inestable a recibir la técnica de DK crush de doble stent o la de SP. Al año de seguimiento, la estrategia de DK crush redujo los índices de fracaso de la lesión diana comparado con la estrategia de SP (10,7 frente al 5,0%; HR=0,42; IC95%: 0,21-0,85; p=0,02) si bien es cierto que el estudio no estuvo dotado de las herramientas estadísticas necesarias para poder valorar los resultados clínicos más importantes. Aunque, en la actualidad, existen varias técnicas de doble stent para el manejo de lesiones en bifurcación, si bien las comparaciones entre una y otra todavía siguen siendo objeto de debate20.

El estudio DKCRUSH-III (Comparison of double kissing crush versus Culotte stenting for unprotected distal left main bifurcation lesions) comparó la técnica de doble stent del estudio DK-CRUSH con una técnica de culotte de doble stent para el manejo de lesiones en bifurcación del TCI. Los pacientes tratados con la técnica de culotte presentaban un índice mucho más alto de MACE al año que el grupo de pacientes del DK-CRUSH (16,3% frente al 6,2%) debido, principalmente, a una mayor RVD21. Estos resultados sugieren, claramente, que no todas las estrategias de doble stent son iguales. No obstante, optar por la técnica de doble stent en detrimento de la técnica de stent único sigue siendo objeto de debate22.

La ESC ha reflexionado sobre estos resultados en sus recientes recomendaciones abogando por la técnica de DK-crush en detrimento de la técnica de stent provisional en «T» (Recomendación clase IIb, Nivel de Evidencia B)16. No obstante, la singular metodología multi-pasos empleada en el estudio DK-CRUSH-V podría limitar su extrapolación a la práctica clínica.

CONCLUSIÓN

Ha quedado acreditado que la enfermedad coronaria del tronco común izquierdo es una importante compleja diana para la revascularización. La ICP parece ser una alternativa segura y viable a la CABG tal y como demostraron los principales estudios de no inferioridad realizados que analizaron los resultados clínicos más importantes en poblaciones de pacientes seleccionados. Cabe destacar que la baja complejidad anatómica definida por las puntuaciones obtenidas en la escala SYNTAX quizás sea el elemento más importante a favor de la ICP en el tratamiento de la enfermedad del tronco común izquierdo. En lugar de aplicar, de forma dogmática, técnicas de 1 (provisional) o 2 stents para el manejo de la ETCI, cada técnica debería adaptarse a las características anatómicas específicas de cada paciente.

Por otro lado, pacientes con una complejidad anatómica alta según la escala SYNTAX tienen un mejor rendimiento con la CABG. A medida que vayan apareciendo técnicas para realizar ICP y plataformas de stent que mejoren la atención de los pacientes, los estudios controlados y aleatorizados que comparen ICP frente a CABG seguirán siendo objeto de inevitables sesgos de desfase temporal. La investigación clínica seguirá siendo necesaria para dibujar el papel que deba jugar la ICP en el manejo de la ETCI en subgrupos de pacientes con diabetes comórbida.

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Intervencionismo coronario percutáneo en tronco común izquierdo

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