Tabla 1. Comparación de la prevalencia de espasmo arterial radial entre pacientes con distinta adm...

Tabla 2. Frecuencia porcentual de espasmo arterial radial según grupo etario.

Tabla 3. Comorbilidades y factores de riesgo cardiovascular en los pacientes con espasmo arterial r...

Tabla 4. Tratamiento farmacológico al momento del estudio en los pacientes con espasmo arterial ra...

Introducción

Históricamente, sabemos que desde el primer abordaje al sistema cardiovascular por acceso radial en el año 19481, en ese entonces solo para monitoreo de la presión arterial invasiva, esta vía de acceso se ha ido utilizando y perfeccionando dentro del intervencionismo cardiovascular hasta ser, en la actualidad, la vía de elección2-6, desplazando al acceso femoral, ampliamente utilizado con anterioridad7,8. Esta tendencia se ha ido imponiendo por varios factores, entre ellos la menor tasa de complicaciones hemorrágicas, su utilización en pacientes que requieren agentes anticoagulantes, antiagregantes como la GPIIbIIIa y la disminución del tiempo de los pacientes en la institución9-11. También constituye una buena alternativa en aquellos pacientes con enfermedad oclusiva, tortuosidad y aneurismas en eje aorto-ilio-femoral, principalmente cuando son añosos11,12.

La arteria radial está constituida por capas de músculo liso concéntrico y presenta una alta densidad de receptores alfa-1 adrenérgicos, los que pueden causar el espasmo arterial, una de las más frecuentes complicaciones a la hora de utilizarla como vía de acceso y realizar maniobras con catéteres, que se define como la dificultad y/o atrapamiento y/o dolor en la movilización del catéter y/o introductor que obstaculice y/o impida seguir con el procedimiento13,14.

Dentro de la bibliografía actual podemos encontrar varios trabajos como el SPASM 1, 2 y 3, los estudios de Vuurmans y Hilton y Deftereos et al., en los que se comparan diferentes grupos de fármacos y estrategias para disminuir al mínimo este riesgo15-18.

No obstante, aún en centros con gran experiencia, el espasmo arterial se presenta entre un 10% y un 30% de los procedimientos que se realizan por esta vía, situación que conlleva, principalmente, incomodidad para el paciente, riesgo de fracaso de la intervención y hasta la necesidad de conversión al acceso femoral15,19,20,23-25.

En la mayoría de los procedimientos endovasculares que se realizan por el acceso arterial radial, el paso inicial es la administración de lidocaína como anestésico local, para dar inicio al procedimiento. Con el paso del tiempo fue necesario coadyuvar a esta droga para tratar de disminuir aún más el riesgo de espasmo, y es desde este punto donde comienzan a desprenderse numerosos trabajos que combinan fármacos como nitritos, opioides, benzodiacepinas, bloqueantes cálcicos y que por diferentes vías de administración, subcutánea, oral, sublingual, endovenosa e intrarterial, tratan de llegar a sortear esta complicación dolorosa para el paciente y el operador9,14,16,18,20-25.

El objetivo general del presente trabajo fue evaluar la relación entre la administración de combinaciones de fármacos (lidocaína / lidocaína + diltiazem / lidocaína + nitroglicerina) previo a la realización de procedimientos de cateterismo cardiovascular y la prevalencia de espasmo arterial radial en pacientes del Servicio de Hemodinamia del Hospital Municipal “Pedro Orellana” de la ciudad de Trenque Lauquen, provincia de Buenos Aires, en el período comprendido entre octubre de 2019 y febrero de 2020.

Como objetivo específico se evaluó la presencia de espasmo arterial radial según sexo, grupo etario, índice de masa corporal (IMC), factores de riesgo cardiovascular, comorbilidades presentadas y tratamiento farmacológico que realizaban los pacientes al momento del estudio.

Materiales y métodos

Diseño y población de estudio. Se realizó un estudio experimental, analítico, de corte transversal, en el cual se incluyeron pacientes adultos con indicación de cateterismo cardíaco izquierdo y/o angiografía de miembros inferiores o vasos de cuello, a quienes se les realizaron procedimientos de cinecoronariografía, angiografía de vasos de cuello, angiografía de miembros inferiores y/o angioplastías de coronarias por acceso radial, que concurrieron al Servicio de Hemodinamia del Hospital Municipal “Pedro Orellana” de la ciudad de Trenque Lauquen, provincia de Buenos Aires, durante octubre de 2019 a febrero de 2020.

Los criterios de exclusión fueron: hipersensibilidad o efectos adversos conocidos a la lidocaína, diltiazem y nitroglicerina / test de Allen positivo o anormal (ausencia de relleno capilar por más de 10 segundos luego de la compresión simultánea de las arterias radial y cubital, seguida de la liberación de la arteria cubital) / pulso no palpable / pacientes con fistula A-V en los miembros superiores para diálisis o candidatos a la misma / pacientes en shock cardiogénico o insuficiencia respiratoria aguda / pacientes con insuficiencia renal aguda o enfermedad renal crónica en etapas terminales / pacientes con infarto agudo de miocardio en curso.

Técnicas quirúrgicas. A los pacientes incluidos en el estudio se les administró en la región ventral de la muñeca correspondiente al canal radial, una vez encontrado el pulso con aguja subcutánea (22 x 0,6 mm) y 5 minutos antes de iniciar el procedimiento, la siguiente medicación:

• Lidocaína 2% 2 cc subcutáneo paraarterial radial (Grupo 1 o Control).
• Lidocaína 2% 2 cc (subcutáneo paraarterial radial) + diltiazem 5 mg (intraarterial) (Grupo 2).
• Lidocaína 2% 2 cc + nitroglicerina (NTG) 200 µg subcutáneo paraarterial radial (Grupo 3).

  Los pacientes fueron incluidos de manera aleatoria en alguno de los tres grupos de medicación. Todos los procedimientos fueron efectuados por el mismo operador.

  Posteriormente, se utilizó una aguja tipo Aboccath 20 G Jelco® IV Catheter Radiopaque – Smith Medical, para realizar la punción arterial radial con una guía Terumo Medical Corporation hidrofilica de punta floppy de 0,018”, aplicando la técnica de Seldinger. Una vez logrado el acceso arterial, se utilizó un introductor Radiofocus® – Terumo Medical Corporation hidrofílico 6 Fr. Antes de su inserción, los introductores fueron mojados con solución fisiológica heparinizada. A través del introductor se inyectaron 5.000 UI de heparina sódica en los estudios diagnósticos y 10.000 UI en las angioplastias.

  Para los procedimientos coronarios se utilizaron catéteres Judkins Derecho – 3.5 6 Fr y Judkins Izquierdo 4.0 6 Fr ConcierGE® Merit Medical Systems. Solamente en 1 paciente fue necesario utilizar un catéter tipo Amplatz 6 Fr ConcierGE® Merit Medical Systems, ya que el nacimiento de las arterias coronarias dificultaba la canulación selectiva. Para la angiografía de vasos de cuello de utilizó un catéter Simmons 2 5 Fr. ConcierGE® Merit Medical Systems y para la angiografía de miembros inferiores un catéter multipropósito 6 Fr de 125 mm ConcierGE® Merit Medical Systems. En todos los casos se empleó una guía Wholley de 0,035” Terumo Medi-Tech Inc para alcanzar la aorta ascendente.

  Al iniciar y finalizar cada procedimiento, se extrajeron 2-3 ml de sangre por el colateral del introductor con el objetivo de prevenir la embolización distal. Luego se retiró el introductor en la Sala de Hemodinamia, se realizó vendaje compresivo con muñequera elástica por 60 minutos con descompresión parcial a los 30 minutos y seguimiento en sala por las 4 horas siguientes. En las punciones femorales se retiró el introductor luego de las 2 horas de procedimiento, con seguimiento por 5 horas. Finalizado el procedimiento, cada uno de los pacientes fue dado de alta de la institución.

  Técnicas de recolección de datos. Se realizó una base de datos con las siguientes variables de estudio:

• Edad (en años).
• Sexo (F/M).
• IMC: bajo peso / peso normal / sobrepeso / obesidad.
• Grupo de fármaco: lidocaína / lidocaína + diltiazem / lidocaína + NTG.
• Presencia y tipo de complicaciones en el procedimiento del cateterismo cardiovascular: Espasmo arterial radial / hematomas >3 cm de diámetro y/o hemorragias en zona de acceso / isquemia local o eventos embólicos.
• Presencia y tipo de comorbilidades.
• Factores de riesgo cardiovascular.
• Tratamiento farmacológico que estaban realizando los pacientes al momento del estudio.

  Método estadístico. La complicación en el procedimiento de cateterismo cardiovascular (espasmo de la arteria radial) fue registrada como variable cualitativa nominal doble estado (presencia/ausencia) y comparada estadísticamente entre los tres grupos de fármacos (lidocaína / lidocaína + diltiazem / lidocaína + NTG) mediante la comparación bayesiana de proporciones. Se utilizaron distribuciones Beta Prior no informativas y 50.000 iteraciones. Se utilizó RStudio como software estadístico y nivel de significancia p< 0,05.

  Resultados

  Se evaluaron 83 pacientes adultos con indicación de cateterismo cardíaco izquierdo y/o angiografía de miembros inferiores o vasos de cuello, a los que se les realizó el cateterismo por vía radial, utilizando lidocaína sola en un 32,5% (n=27), lidocaína + diltiazem en un 33,75% (n=28) y lidocaína + NTG en un 33,75% (n=28).

  El promedio de edad de los pacientes fue de 65,7 años (DE: 12,3) con un rango entre 33 y 91 años.

  El 53% (n= 44) correspondió a población masculina, con una edad promedio de 64,8 años (DE: 12,3) y un rango etario entre 33 y 87 años. El 47% restante (n=39) correspondió a población femenina, con una edad promedio de 66,7 años (DE: 12,3) y un rango entre 43 y 91 años.

  Se registraron complicaciones en el procedimiento del cateterismo cardiovascular en el 25,3% de los pacientes (n=21), en los cuales se observó únicamente espasmo de la arteria radial. No se presentaron hematomas, hemorragias en zona de acceso ni trombosis.

  Población con espasmo arterial radial

  Se registró espasmo de la arteria radial en el 33,3% de los pacientes del grupo control (lidocaína), en el 32,1% de los pacientes a los que se les administró lidocaína + diltiazem y en el 10,7% de los individuos a los que se les administró lidocaína + NTG. La prevalencia de espasmo arterial radial fue significativamente menor en pacientes a los que se les administró lidocaína + NTG en relación al grupo que recibió lidocaína + diltiazem o sólo lidocaína. No se observaron diferencias significativas entre la administración de lidocaína y la administración de lidocaína + diltiazem (Tabla 1).

  Los espasmos de arteria radial se presentaron en el 30,8% de las mujeres (n=12) y en el 20,5% (n=9) de los hombres.

  Considerando la presencia de espasmo arterial radial según grupo etario, el 57,1% de los pacientes afectados presentaron una edad superior a 60 años. Los pacientes con 71 o más años de edad mostraron ser los más frecuentes (33,3%), seguidos por el grupo de pacientes de 61 a 70 años (23,8%) (Tabla 2).

  En relación al IMC, el 66,7% (n=14) de los pacientes presentó sobrepeso, el 19% (n=4) obesidad y el 14,3% (n=3) peso normal. No se registraron pacientes con bajo peso.

  Respecto a las comorbilidades presentadas, el 42,9% de los pacientes presentó enfermedad periférica, seguido por infarto agudo de miocardio previo y eventos cerebrovasculares previos, ambos con una representación del 19% (Tabla 2). No se registraron eventos de cirugía de revascularización miocárdica, angor crónico estable ni enfermedad aórtica.

  En relación a los factores de riesgo cardiovascular, los factores predominantes fueron la dislipemia (76,2%), el sedentarismo (71,4%) y la hipertensión arterial (61,9%) (Tabla 3).

  Al considerar los tratamientos farmacológicos que mantenían los pacientes al momento del estudio, las mayores frecuencias correspondieron a las estatinas (66,7%) e IECA y/o ARAII (61,9%), seguidas en igual porcentaje (52,4%) por los betabloqueantes, el ácido acetilsalicílico (AAS) y el clopidogrel (Tabla 4).

  Discusión

  La manipulación de la arteria radial predispone fácilmente a la aparición de complicaciones, especialmente al espasmo, debido a su gran componente muscular liso concéntrico. Sin olvidar la anatomía desfavorable con la que nos podemos encontrar en quirófano, el objetivo de este trabajo fue comparar diferentes combinaciones de lidocaína a los fines de establecer con cuál de ellas se produce una menor prevalencia de espasmos.

  La mencionada característica de la arteria radial sumada a su alta densidad de receptores alfa-adrenérgicos ha conducido a que un gran abanico de fármacos hayan sido probados en diferentes combinaciones y protocolos para reducir el espasmo al mínimo9,20,22-25.

  Se han descripto varios factores predisponentes y que coinciden con nuestros resultados, como son el sexo femenino, el sobrepeso, la enfermedad pan-vascular: enfermedad arterial periférica, infarto de miocardio previo y antecedentes de eventos cerebrovasculares, la edad (mayores de 70 años), la presencia de los factores de riesgo cardiovasculares: dislipemia, sedentarismo, hipertensión arterial, tabaquismo y diabetes mellitus, siendo los más frecuentes los tres primeros.

  Más de la mitad de los pacientes que presentaron espasmo arterial radial, se encontraban medicados al momento del estudio con estatinas, IECA y/o ARAII, betabloqueantes, AAS y clopidogrel.

  En trabajos como el de Ruiz-Salmerón RJ et al., a partir de la comparación de la administración de fentolamina y verapamilo, previa sedación con diazepam vía oral, la menor presencia de espamos se da en el último grupo9.

  Por su parte, Mont´Alverne et al., en un ensayo del que participaron 50 pacientes que fueron divididos en dos grupos a los que se les administró diltiazem o placebo, no registraron ningún caso de espasmo en el primer grupo22.

  Coppola et al. compararon la administración de nitroglicerina sola, nitroprusiato sódico solo y la combinación de ambos. De acuerdo a sus resultados, la administración de ambas drogas juntas logró reducir a un 9,5% el espasmo arterial radial, con respecto a los grupos en que se utilizaron las drogas por separado20.

  En el estudio llevado a cabo por Ouadhour et al. se compara lidocaína con lidocaína + nitroglicerina vía subcutánea, concluyendo que, en el grupo en el que se utilizó esta última combinación farmacológica, la prevalencia de espasmo fue solamente del 2,4%23.

  De esta manera, vemos que en nuestro trabajo se utilizaron dos drogas, como el diltiazem y la nitroglicerina, que asociándolas con lidocaína han demostrado buenos resultados, ya que la prevalencia de espasmo encontrada en todos los procedimientos realizados fue del 25,3% (n=21), valor que se encuentra en el intervalo descripto por la bibliografía actual (10-30%).

  La prevalencia de espasmo en los grupos a los que se les administró lidocaína sola y lidocaína + diltiazem fue mayor al 30%, con valores del 33,3% y 32,1%, respectivamente; mientras que en el grupo que recibió lidocaína + NTG, la prevalencia fue del 10,7%. De la comparación de lidocaína sola con las combinaciones de drogas, surge que la lidocaína + NTG es el tratamiento que registra significativamente menor prevalencia de espasmos entre los pacientes.

  Conclusión

  La prevalencia de espasmo arterial radial con el uso de lidocaína 2% + nitroglicerina en dosis de 200 µg, administrada de forma subcutánea en el canal radial, resulta significativamente menor a la registrada con la administración de lidocaína + diltiazem o lidocaína sola.

  Consideraciones éticas. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Municipal Pedro Orellana (Trenque lauquen, Provincia de Buenos Aires, Argentina), cumpliendo con las normativas nacionales e internacionales. Cada uno de los pacientes fue informado acerca de las características y utilidad del estudio, así como de los procedimientos a realizar, respondiendo a todas sus preguntas. Todos los pacientes convocados decidieron participar voluntariamente del estudio, firmando el consentimiento informado correspondiente.

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Asociación entre variaciones en la combinación de lidocaína y prevalencia de espasmo arterial en procedimientos por acceso radial

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