Figura 1. A. Reconstrucción multiplanar en tomografía multicorte de válvula tricúspide protési...

Figura 2. Progresión de cuerda 0,035” de alto hasta rama segmentaria de arteria pulmonar izquierd...

Figura 3. Alineación de dispositivo en proyección derecha-caudal, tomando como referencia el marco...

Figura 4. Post implante de válvula Edwards Sapiens 3™ en posición tricuspídea.

Caso clínico

Paciente de sexo femenino de 56 años, con antecedentes de reemplazo de válvula tricúspide N°21 a los 33 años por endocarditis infecciosa, anticoagulada por aleteo auricular y ligadura de várices esfágicas por sangrado. Presenta cuadro clínico de falla cardíaca derecha crónica. El ecocardiograma evidencia: severa dilatación de aurícula derecha (48 cm²), estenosis severa de válvula protésica tricuspídea (gradiente medio: 12 mmHg), resto de los parámetros dentro de valores de referencia.

Se decide realizar un implante de válvula tricúspide por vía endovascular debido al alto riesgo quirúrgico.

El procedimiento fue realizado bajo sedación consciente. Luego de punzar la vena femoral derecha y colocar introductor hemostático mediante técnica de Seldinger, se progresó cuerda hidrofílica (Laurate. Merit. Utah. USA) hacia arteria pulmonar izquierda, intercambiándola posteriormente mediante catéter Cobra 2 (Impress. Merit. Utah. USA), por cuerda de alto soporte (Lunderquist. Cook Medical. Bjaeverskov. Denmark). Se posicionó válvula Edwards Sapiens 3 N° 23 (Edwards Lifesciences. California. EE.UU.) tomando como referencia el anillo de la válvula protésica previamente implantada en posición tricuspídea, liberándola bajo marcapaseo a alta frecuencia. Mediante inyección de material de contraste en la aurícula derecha se constató pasaje del mismo hacia ventrículo derecho, fenómeno que no se objetivó al inicio del procedimiento. Respecto de las presurometrías se evidenció en la aurícula derecha una presión media de 31 mmHg previo al implante del dispositivo y posteriormente 27 mmHg. En la arteria pulmonar se objetivó una presión media de 16 mmHg previo al procedimiento y de 28 mmHg posimplante. Al control ecocardiográfico no presentó leak periprotésico, con gradiente medio tricuspídeo de 7 mmHg.

La paciente evolucionó sin complicaciones durante la internación. Se otorgó el alta hospitalaria a las 48 hs del procedimiento.

Discusión

La estenosis tricuspídea (ET) es una enfermedad inusual, cuya etiología generalmente es la enfermedad reumática. Otra causa importante es la degeneración que afecta a las prótesis biológicas implantadas quirúrgicamente en posición tricuspídea, debiéndose en este caso al crecimiento de panus y cacificación en la base de las valvas, además de fusión de las comisuras1.

Se define ET significativa en una válvula protésica biológica cuando el gradiente medio transvalvular es ≥10 mmHg. Clínicamente se manifiesta con edemas de miembros inferiores, ingurgitación yugular, hepatomegalia, ascitis y disnea de esfuerzo, signos que configuran un cuadro de insuficiencia cardíaca derecha crónica y síndrome de bajo volumen minuto cardíaco. En casos avanzados se puede llegar a la disfunción multiorgánica con el desarrollo de cirrosis hepática, falla renal y enteropatía perdedora de proteínas2,3.

Según diferentes publicaciones, el 75-85% de los pacientes sometidos a reemplazo quirúrgico tricuspídeo con prótesis biológica se mantiene libres de reintervención a los 8 a 10 años, disminuyendo al 60% a los 15 años4. El tratamiento quirúrgico de esta patología conlleva una alta tasa mortalidad debido a que estos pacientes presentan múltiples comorbilidades, además de la complejidad que implica una nueva esternotomía5,6.

El tratamiento de la disfunción valvular protésica en posición tricuspídiea por vía endovascular utilizando prótesis diseñadas para el tratamiento de la estenosis aórtica es un procedimiento off-label. Su eficacia y seguridad a corto y mediano plazo fue constatada en diferentes trabajos2,4. En el caso de nuestra paciente, el tratamiento endovascular fue el elegido por el Heart team teniendo en cuenta, como se mencionó previamente, las múltiples comorbilidades de la misma.

En cuanto a la técnica del implante del dispositivo, está descripta la importancia de fijar las válvulas expandibles por balón al anillo de sutura de la válvula implantada por vía quirúrgica con el fin de evitar que se desplace, además de buscar la mayor coaxialidad entre las dos prótesis a la hora del implante. Las imágenes angiográficas deben ser obtenidas en un plano perpendicular a la prótesis para minimizar el escorzamiento y el marcapaseo ventricular a alta frecuencia ayuda a minimizar el movimiento del anillo protésico quirúrgico7,8.

Con respecto al tamaño de las prótesis valvulares hay que mencionar que están nomencladas según su diámetro externo, pero para la técnica valve in valve lo que importa es el diámetro interno de la misma, el cual varía según el fabricante. Las valvas calcificadas o voluminosas, el panus y los diferentes diseños de las válvulas protésicas pueden implicar variaciones en cuanto al diámetro interno, por lo cual está aconsejado valorarlo mediante un método como la tomografía7. Los dispositivos implantados en válvulas de diámetro pequeño (≤27 mm) tiene tendencia a presentar gradientes elevados después del implante2.

Refiriéndonos a los fenómenos hemodinámicos que se evidencian luego del reemplazo valve in valve, están descriptos el descenso del gradiente medio tricuspídeo, el aumento de la presión de fin de diástole del ventrículo derecho, el aumento de la presión sistólica del ventículo derecho, aumento de la presión media en la arteria pulmonar y de la presión wedge, además del descenso en la presión media de la aurícula derecha. Este último es el que presenta los cambios menos significativos. Otro parámetro a tener en cuenta es el índice de pulsatilidad del la arteria pulmonar, el cual refleja la función sistólica del ventrículo derecho: (presión sistólica de arteria pulmonar – presión diastólica de arteria pulmonar) / presión media de aurícula derecha3. En el caso de nuestra paciente se evidenció un descenso del gradiente medio transvalvular de 5 mmHg (12 mmHg pretratamiento y 7 mmHg posimplante), mejoró el índice de pulsatilidad de la arteria pulmonar y se observó un aumento de la presión media en la arteria pulmonar por arriba de 25 mmHg. Esto último podría reflejar una falta de adaptación del ventrículo izquierdo al aumento de precarga.

Conclusión

La estenosis tricuspídea es un fenómeno que ocurre debido al inevitable deterioro de las prótesis biológicas. Hemodinámicamente se caracteriza por un aumento de la presión de la aurícula derecha, de la presión venosa sistémica y un descenso del volumen minuto cardíaco debido al descenso de la precarga de los ventrículos derecho e izquierdo. En el caso que estamos presentando, tratándose de una paciente de alto riesgo quirúrgico, se decidió el tratamiento endovascular. Luego del implante de la prótesis se constató mejoría de los parámetros hemodinámicos, reflejados por las mediciones directas de las presiones en las cavidades derechas y arteria pulmonar. En cuanto al control ecocardiográfico no se objetivó leak periprotésico. En el seguimiento ambulatorio, la paciente presentó una mejoría clínica significativa.

1. Hirata K, Tengan T, Wake M, et al. Bioprosthetic tricuspid valve stenosis: a case series. European Heart Journal 2019;3:1-8.

2. McElhinney D, Aboulhosn J, Dvir D, et al. Mid-Term Valve-Related Outcomes After Transcatheter Tricuspid Valve-in-Valve or Valve-in-Ring Replacement. JACC 2019;73:148-57.

3. Patel K, Sadeghi S, Aboulhosn J. Invasive Hemodynamic Characteristics in Patients Undergoing Transcatheter Tricuspid Valve-in-Valve Implantation for Treatment of Tricuspid Stenosis. World J Pediatr Congenit Heart Surg 2020;11(4):411-6.

4. McElhinney D, Cabalka A, Aboulhosn J, et al. Transcatheter Tricuspid Valve-in-Valve Implantation for the Treatment of Dysfunctional Surgical Bioprosthetic Valves An International, Multicenter Registry Study. Circulation 2016;133:1582-93.

5. Bernal J, Morales D, Revuelta C, et al. Reoperations after tricuspid valve repair. Journal of Thoracic Cardiovascular Surgery 2005;130:498-503.

6. Zack CJ, Fender EA, Chandrashekar P, et al. National trends and outcomes in isolated tricuspid valve surgery. J Am Coll Cardiol 2017;70(24):2953-60.

7. Webb J, Wood D, Ye J, et al. Transcatheter Valve-in-Valve Implantation for Failed Bioprosthetic Heart Valves. Circulation 2010;121:1848-57.

8. Álvarez-Fuente M, Haas N, del Cerro M. Edwards valve-in-valve implantation in tricuspid position. Cardiology in the Young 2017;27:1633-6.

Para descargar el PDF del artículo
Valve in valve por estenosis protésica tricuspídea

Haga click aquí