Figura 1. Angiografía diagnóstica en la cual se observa la interrupción de VCI en su porción he...

Figura 2. Flebografía posterior al tratamiento con trombolíticos en la cual se evidencia trombosis...

Figura 3. Angiorresonancia posterior al tratamiento constatándose la permeabilidad de la vena áci...

Figura 4. Imagen final de la angioplastia a vena ilíaca común izquierda con implante de un stent v...

Figura 5. Flebografía de control a 10 meses del procedimiento en la que se observa permeabilidad de...

Caso clínico

Mujer de 45 años tabaquista, obesa, que ingresa por trombosis venosa profunda (TVP) iliofemoral bilateral de cuatro días de evolución, con evidencia ecográfica de compromiso de venas femoral común, superficial y profunda bilateral con extensión a ambos ejes iliacos y VCI. Debido al contexto epidemiológico en el cual se interna la paciente se le realiza hisopado nasofaríngeo resultando positivo para COVID-19, interpretándose el cuadro como infección asintomática, con laboratorio de ingreso en el que se evidenció: plaquetas 455.000/µl; PCR 39,8 mg/l; urea 28 mg/dl; Cr 0,79 mg/dl; ferritina 115,4 ng/ml y dímero D 1,2 mg/l (valor de referencia < 0,2 mg/l).

Se inicia tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular (HBPM), con progresión del cuadro a pesar de la terapéutica. Por tal motivo, al séptimo día se deriva a nuestro centro para la resolución endovascular.

Se realiza una flebografía por acceso venoso yugular anterior derecho (punción ecoguiada). Se progresa un catéter multipropósito constatándose interrupción de VCI en su segmento hepático, con drenaje de venas suprahepáticas en la aurícula derecha (Figura 1). Se punzan ambas venas femorales evidenciándose trombosis iliofemoral bilateral con extensión a porción infrarrenal de vena cava inferior. Drenaje por sistema ácigos-hemiácigos, los cuales impresionan dilatados.

Se decide efectuar trombolisis dirigida por catéter (TDC) con catéter Fountain® Infusion Systems (Merit Medical, USA) desde ambos accesos con la infusión rtPA en dosis de 0,5 mg/h más heparina sódica en dosis de anticoagulación, por un total de 48 hs.

Luego del período de tratamiento establecido. la paciente presenta clara mejoría clínica y semiológica. Se realiza nueva flebografía que evidencia trombosis residual parcial en venas iliacas común derecha, externa y femoral bilateral con imagen de estenosis severa de la vena iliaca común izquierda. Drenaje venoso por sistema ácigos con una obstrucción severa en el origen de esta vena. Se procede con la tromboaspiración con catéter Judkins Right guía 8 Fr con resultado exitoso y posterior dilatación de la obstrucción ostial de ácigos con balones periféricos Admiral Xtreme™ PTA balloon catheter (Medtronic, Minneapolis, USA) 6,0x40 mm y 8,0x60 mm. Se dilata la obstrucción de la vena ilíaca común. En control angiográfico se constata drenaje adecuado de ambos ejes iliofemorales por sistema ácigos hacia vena cava superior (Figura 2).

La paciente continúa con tratamiento anticoagulante y se solicita angiorresonancia a la semana para valorar la permeabilidad de las venas tratadas (Figura 3), en la que se observa nuevamente oclusión de la vena iliaca común izquierda, por lo que se decide realizar angioplastia a este vaso con implante de un stent venoso autoexpandible VENOVOTM Venous Stent System (Bard Peripheral Vascular Inc., Tempe, AZ) (Figura 4).

A diez meses del tratamiento, la paciente no presentó recurrencia del cuadro, con nuevo control mediante flebografía que demuestra permeabilidad del sistema venoso tratado y el stent implantado (Figura 5).

Discusión

La sangre del sistema venoso llega a la aurícula derecha a través de las venas cavas superior e inferior. El sistema ácigos-hemiácigos recoge la sangre venosa de tórax y abdomen, y conecta ambos sistemas siendo en ocasiones una alternativa de circulación.

Embriológicamente estas estructuras anatómicas derivan mayoritariamente del sistema venoso cardinal compuesto por la vena cardinal anterior, posterior, común y venas subcardinales. Mediante el desarrollo, anastomosis o involución de las diferentes porciones, entre la cuarta y octava semana de gestación finaliza su formación.

La vena cava inferior se puede dividir en segmentos según su origen: segmento suprahepático (vena vitelina derecha), segmento hepático (anastomosis de la vena vitelina derecha y vena subcardinal), segmento suprarrenal (vena subcardinal derecha), segmento renal (anastomosis sub-supracardinal derecha), segmento infrarrenal (vena supracardinal derecha ). Finalmente la porción terminal de VCI y ambas ilíacas derivan de vena cardinal posterior1.

Las alteraciones en el proceso de desarrollo generan anomalías anatómicas tales como:

• Doble VCI: persistencia de ambas venas supracardinales. Frecuencia 0,2-3%. Normalmente el componente izquierdo drena en la vena rena izquierda.

• VCI izquierda: persistencia de la vena supracardinal izquierda asociada a la regresión de su homónima contralateral. Frecuencia 0,2-0,5%.

• Interrupción del segmento infrarrenal de la VCI con preservación del suprarrenal: desarrollo patológico de las venas cardinal posterior y supracardinal.

• Anomalías de la vena renal izquierda:variación en la persistencia o regresión de los dos componentes embriológicos del collar renal izquierdo.

• Uréter circuncava: anomalía del sistema supracardinal derecho (0,07%).

• Interrupción del segmento hepático de la VCI con continuación por ácigos.

Esta última anomalía se debe a la falla en la anastomosis de la vena vitelina derecha y subcardinal, con la consecuente regresión de la vena subcardinal derecha generando que la sangre drene directamente a la vena supracardinal derecha. Tiene una incidencia en la población general de 0,6% como hallazgo aislado, valor que asciende drásticamente cuando se encuentra asociada con otras alteraciones en el desarrollo tales como la heterotaxia visceral, principalmente el síndrome de poliesplenia. El segmento hepático realmente no se encuetra ausente sino que drena directamente en la aurícula derecha junto con las venas suprahepáticas. De esta forma el drenaje venoso se realiza de manera alternativa por el sistema ácigos-hemiácigos, y el hallazgo característico es una vena ácigos dilatada presente en la imagen tomografica a nivel de la desembocadura en la VCS y el espacio retrocrural1-5.

Generalmente estas malformaciones venosas suelen ser asintomáticas, aunque se ha observado en distintas series publicadas una predisposición al desarrollo de enfermedad tromboembolica debido a insuficiencia venosa secundaria. La interrupción de VCI se ha observado en el 5% aproximadamente de las TVP sin causa aparente de pacientes menores de 30 años4,6.

El tratamiento de la trombosis venosaprofunda es objeto de estudio desde hace años, para determinar si la anticoagulación sola oasociada a la TDC, o la trombectomia farmacoinvasiva tendrían mejores resultados en la reducción de sindrome postrombótico (SPT), el tromboembolismo pulmonar (TEP) y mantenimiento de la permeabilidad venosa a corto y largo plazo7.

Diferentes estudios randomizados y metaanálisis han demostrado que ante la presencia de trombosis iliofemoral la asociación de trombolíticos al tratamiento anticoagulante demostró un descenso en el desarrollo de SPT al lograr una mayor reducción de la carga trombótica, con una incidencia variable de sangrados8-10.

En este sentido, el estudio CAVENT randomizó 209 pacientes con TVP iliofemoral, dentro de los 21 días del inicio de los sintomas, a tratamiento anticoaguante solo o asociado a TDC con la infusión de alteplase durante un máximo de 96 hs. En el seguimiento se observó una reducción de riesgo absoluta de 14,4% de síndrome postrombotico y un número necesario a tratar de 7 pacientes para evitar un SPT, con una ba ja tasa de sangrados.

Un metaanálisis realizado por Wang Li et al., en el cual se comparó TDC con anticoagulación en TVP iliofemoral, demostró un odds ratio (OR) de 0,38 (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,26-0,55) para el desarrollo de SPT a favor de la TDC. Además, la permeabilidad con este tratamiento fue mayor a 6 meses (OR=4.76; IC95%: 2,14-10,56)11.

La trombectomía mecánica (TMP) asociada o no a la infusión de líticos (trombectomía farmacomecánica) se realiza con diferentes dispositivos los cuales mediante un proceso de succión, rotación, trombectomía reolítica, ultrasonido o la combinación de estos reducen la carga trombótica12. Ejemplos de estos son el Angiojet system (Boston Scientific) y EKOS lysis catheter (BTG). El desarrollo de esta técnica se basa en la hipótesis de que el menor tiempo de procedimiento, la menor dosis de líticos utilizada o la no utilización de los mismos asociado a los métodos de trombectomía implementados lograrían una mayor reducción de la carga trombótica, con mejores resultados en la prevención del SPT y menor tasa de sangrados. La evidencia en este punto ha resultado controvertida, destacándose una marcada heterogeneidad de los trabajos desarrollados.

En el metaanálisis publicado por Wang et al., cuyo objetivo era evaluar los resultados de la TMP en el tratamiento de la TVP, se concluyó que el mismo, con o sin TDC, demostró ser un procedimiento seguro y efectivo con una tasa de lisis satisfactoria, baja tasa de trombosis recurrente y complicaciones, con buenos resultados a largo plazo y baja incidencia de SPT. Por otro lado se observó una tasa de retrombosis a corto y largo plazo de 11,9% y 10,7%, respectivamente, que podría relacionarse al daño endotelial. La incidencia de PTS fue de 15,1% en el seguimiento, comparable a la de la TDC13.

Según la evidencia analizada podemos concluir que cualquiera sea el método con el que contamos es necesario ser agresivos en el tratamiento de la TVP iliofemoral para prevenir el SPT y la embolia pulmonar, así como también las complicaciones graves del cuadro tales como la flegmasia cerúlea dollens.

1. Oliveira JD, Martins I, Oliveira and Martins ;Congenital systemic venous return anomalies to the right atrium review; Insights into Imaging 10:115 (2019). https://doi.org/10.1186/s13244-019-0802-y.

2. Bass JE, Redwine MD, Kramer LA, Huynh PT, Harris JH Jr. Spectrum of Congenital Anomalies of the Inferior Vena Cava: Cross-sectional Imaging Findings; Radiographics May-Jun 2000;20(3):639-52. doi:10.1148/radiographics.20.3.g00ma09639.

3. Mandato Y, Pecoraro C, Gagliardi G, Tecame M. Azygos and hemiazygos continuation: An occasional finding in emergency department. Radiology Case Reports 2019;14:1063-8.

4. Skeik N, Wickstrom KK, Schumacher CK, Sullivan TM. Infrahepatic Inferior Vena Cava Agenesis with Bilateral Renal Vein Thrombosis. Ann Vasc Surg 2013;27:973.e19e973.e23. http://dx.doi.org/10.1016/j.avsg.2012.10.030.

5. Moss and Adams’. Heart Desease in infant, Children and Adolescent; Cap 36; pág 911-33; 9na edición.

6. Yen-Lin Chee, Culligan DJ, Watson HG. Inferior vena cava malformation as a risk factor for deep venous thrombosis in the young. Br J Haematol 2001;Sep;114(4):878-80.doi: 10.1046/j.1365-2141.2001.03025.x.

7. Qais Radaideh, Neel M Patel, Nicolas W Shammas. Iliac vein compression: epidemiology, diagnosis and treatment. Vasc Health Risk Manag 2019;May 9;15:115-122.doi: 10.2147/VHRM.S203349.

8. Tone Enden, Ylva Haig, Nils-Einar Kløw, et al., on behalf of the CaVenT Study Group. Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (the CaVenT study): a randomised controlled trial. Lancet 2012;379:31-8.

9. Engelberger RP, Spirk D, Willenberg T, et al. Ultrasound-Assisted Versus Conventional Catheter-Directed Thrombolysis for Acute Iliofemoral Deep Vein Thrombosis. Circ Cardiovasc Interv 2015;8:e002027. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.002027

10. Vedantham S, Goldhaber SZ, Julian JA, et al., for the ATTRACT Trial Investigators. Pharmacomechanical Catheter-Directed Thrombolysis for Deep-Vein Thrombosis. N Engl J Med 2017;377:2240-52.

11. Wang Li, Zhang Chuanlin, Mu Shaoyu, Chao Hsing Yeh, Chen Liqun, Zhang Zeju. Catheter-directed thrombolysis for patients with acute lower extremity deep vein thrombosis: a meta-analysis. Review Article Rev Latino-Am. Enfermagem 2018;26:e2990

12. Wang W, Sun R, Chen Y, Liu C. Meta-analysis and systematic review of percutaneous mechanical thrombectomy for lower extremity deep vein thrombosis. Elsevier Inc. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2018.08.002.

13. Engelberger RP, Spirk D, Willenberg T, et al. Ultrasound-Assisted Versus Conventional Catheter-Directed Thrombolysis for Acute Iliofemoral Deep Vein Thrombosis. Circ Cardiovasc Interv 2015 Jan;8(1):e002027.

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Trombosis venosa profunda iliofemoral bilateral en paciente con interrupción de vena cava inferior.

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