Figura 1. Curva de incidencia acumulada de mortalidad por todas las causas, en relación a la conce...

Figura 2. Curva ROC de la concentración plasmática de albúmina para la discriminación de mortali...

Tabla 1. Características basales.

Tabla 2. Estrategia terapéutica, características anatomo-funcionales y bioquímicas.

Introducción

En las últimas décadas, el reemplazo valvular aórtico percutáneo (TAVI) ha sido propuesto como una estrategia terapéutica a contemplar en pacientes con estenosis aórtica (EA) severa sintomática, pertenecientes a un amplio rango etario y con diferente grado de riesgo quirúrgico1-3. Por este motivo, es de vital importancia realizar una detallada estratificación de riesgo a fin de seleccionar adecuadamente los pacientes candidatos a TAVI. En este sentido, los “equipos del corazón” o “heart teams” son los grupos multidisciplinarios, integrados por cardiólogos clínicos, cardiólogos intervencionistas, cirujanos cardiovasculares y gerontólogos, encargados de evaluar integralmente al paciente a fin de determinar la factibilidad de la intervención percutánea y debatir los casos clínicos individuales desde diferentes perspectivas considerando parámetros clínicos, gerontológicos y sociales, por lo que cobran un rol importante en la toma de decisiones4,5.

Los parámetros de riesgo quirúrgico utilizados en la actualidad para valorar los pacientes candidatos a TAVI, como el score de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS) y el Sistema de Evaluación de Riesgo Europeo para Procedimientos Quirúrgicos (EuroSCORE), fueron desarrollados a partir de cohortes de características no equiparables6,7. A su vez, existe una preocupación creciente con relación a que tales scores no contemplan condiciones habitualmente presentes en este subgrupo de pacientes, como la falla hepática crónica, el requerimiento de oxígeno suplementario y parámetros asociados a la fragilidad, los que pueden acarrear un impacto negativo en la evolución clínica. En este contexto, el Consejo de Investigación Académica de Valvulopatías (VARC-2) remarcó la importancia de los parámetros de fragilidad en la estatificación de riesgo de los pacientes valorados para realización de un TAVI. De acuerdo a estos criterios, la concentración de albúmina plasmática < 3,5 g/dl es un novedoso factor de riesgo subrogante de fragilidad que puede vincularse a una evolución clínica desfavorable8.

En la actualidad, en nuestro medio existe escasa información relativa a la prevalencia y el impacto clínico a largo plazo de las concentraciones bajas de albúmina plasmática, en pacientes con EA severa sometidos a TAVI.

Objetivos

Objetivo primario

Determinar la prevalencia y el impacto clínico de la hipoalbuminemia en términos de mortalidad por todas las causas, en pacientes con EA severa sometidos a un TAVI.

Objetivo co-primario

Determinar la factibilidad de la utilización de la concentración de albúmina plasmática como predictor de mortalidad por todas las causas, y su valor plasmático de mayor capacidad de discriminación.

Material y métodos

Se realizó un estudio unicéntrico de cohorte retrospectivo, que incluyó pacientes con EA severa valorados por un heart team perteneciente al Hospital Italiano de Buenos Aires, a los que se les realizó un TAVI y presentaban documentación de la concentración plasmática de albúmina. Se analizaron las características basales, datos anatomofuncionales, bioquímicos y eventos clínicos adversos en el seguimiento a 2 años del total de la cohorte, y luego de su estratificación según la presencia o ausencia de hipoalbuminemia.

Definición de términos

• Hipoalbuminémia: se definió como una concentración plasmática de albúmina menor a 3,5 g/dl 8.
• Pre-fragilidad/fragilidad: Definida según la Escala de Fragilidad de Fried, en donde la presencia de uno o dos factores se considera “pre-fragilidad”, mientras que tres factores o más son considerados “fragilidad”. En resumen, esta escala considera 5 dominios: pérdida de peso no intencional, cansancio, debilidad muscular, lentitud en la marcha y baja actividad física9.

  Análisis estadístico

  Se utilizó para la realización del análisis estadístico el software SPSS versión 25.0 (IBM, Armonk, EEUU). Para el análisis de la normalidad, se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov o Shapiro-Wilk, según correspondiera. Las variables cuantitativas fueron expresadas como media y desvío estándar, o mediana y rango intercuartílico, y se compararon mediante el test t de Student o test de U de Mann-Whitney, de acuerdo con su distribución Las variables categóricas se expresaron como frecuencia y porcentaje y se analizaron mediante el test de Chi cuadrado o test de Fisher. Se realizó el análisis de sobrevida total, en relación a la presencia o ausencia de hipoalbuminemia, con el estimador de Kaplan-Meier, expresado mediante el test de Log-Rank.

  Se analizó la capacidad de discriminación de la concentración plasmática de albúmina (g/dl), en términos de predicción de mortalidad por todas las causas con un período de seguimiento a 2 años, mediante la realización de curvas de Característica Operativa del Receptor (ROC), y la medición del área bajo las mismas (AUC). Se determinó el punto de corte de mejor capacidad de discriminación (índice de Youden) para el objetivo clínico primario.

  Se consideró con significancia estadística un error tipo I menor o igual al 5%, (p< 0,05 a dos colas).

  Seguimiento

  El período de seguimiento fue de 24 meses desde la valoración inicial mediante el heart team.

  Consideraciones éticas

  El presente estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Italiano de Buenos Aires (#5834) y se encuentra registrado en el sistema Plataforma de Registro Informatizado de Investigaciones en Salud de Buenos Aires (PRIISA BA, #3030). Dada su naturaleza retrospectiva, no se obtuvo consentimiento informado

  Resultados

  Se incluyó un total de 132 pacientes. La edad promedio de la población muestral fue de 83,44±5,85 años, con un 53,8% de sexo femenino. La mediana de seguimiento fue de 13,05 meses (RIC: 5,96-24,50), y se observó una prevalencia de hipoalbuminemia de 18,3% (n=24) (Tabla 1).

  El subgrupo de pacientes con hipoalbuminemia presentó un mayor riesgo quirúrgico objetivado mediante el score STS, una prevalencia 3 veces superior de insuficiencia cardíaca, y el doble de fibrilación auricular y enfermedad renal crónica, en relación a los pacientes normoalbuminémicos, sin diferencias estadísticamente significativas en términos del índice de masa corporal, y con una tendencia a mayor presencia de pre-fragilidad/fragilidad (Tabla 1).

  En relación a las características anatomofuncionales y bioquímicas, se observó una mayor prevalencia de insuficiencia tricuspídea moderada/severa en el subgrupo de pacientes hipoalbuminémicos, en relación con los normoalbuminémicos. El subgrupo de pacientes hipoalbuminémicos presentó un menor porcentaje de hematocrito, menor recuento de plaquetas, menor aclaramiento renal de creatinina plasmática y mayores concentraciones del antígeno del cáncer 125 (CA-125), troponina T de alta sensibilidad y péptido natriurético tipo B, en relación al subgrupo de pacientes normoalbuminémicos (Tabla 2).

  Mediante al análisis de libertad de eventos, se evidenció una mayor incidencia acumulada de mortalidad por todas las causas en el subgrupo de pacientes hipoalbuminémicos a 2 años de seguimiento (25,5% vs. 6,0%, test Log-Rank p=0,002) (Figura 1).

  La concentración plasmática de albúmina demostró factibilidad y una significativa capacidad de discriminación para la mortalidad por todas las causas, con un AUC de 0,715 (p=0,004), y un punto de mayor discriminación de 3,81 g/dL, con una sensibilidad de 70,6%, especificidad de 69,3%, valor predictivo positivo de 25,5% y un valor predictivo negativo de 94,0% (Figura 2).

  Discusión

  Hasta la actualidad, este es el primer estudio en nuestro medio que analizó la prevalencia, el impacto clínico a largo plazo, la factibilidad y el poder de discriminación de la hipoalbuminemia para predecir mortalidad por todas las causas en pacientes con EA severa sometidos a un TAVI por indicación de un heart team.

  En pacientes con EA severa sometidos a un TAVI, se observó una prevalencia significativa de hipoalbuminemia, lo que coincidió con los hallazgos reportados en estudios previos10. Es esperable que los pacientes valorados mediante un heart team a fin de decidir indicación de un TAVI presenten un mayor grado de fragilidad. En este contexto, la concentración de albúmina plasmática es un marcador independiente de fragilidad, ya que presenta una correlación positiva con el grado de comorbilidades asociadas, la discapacidad y los estados de vulnerabilidad, todos componentes subrogantes de la misma11.

  Se evidenció que el subgrupo de pacientes hipoalbuminémicos presentó una mayor carga de comorbilidades asociadas. La albúmina es un reactante de fase aguda, vinculándose a una mayor mortalidad cardiovascular en diferentes escenarios clínicos analizados12,13. Las características basales de pacientes con hipoalbuminemia pueden vincularse a la función de la albúmina plasmática como efector de la presión oncótica intravascular, generando una disminución de la volemia real efectiva y un daño renal secundario a hipovolemia; y como subrogante del estado nutricional basal, manifestando un trastorno en el proceso de la síntesis hepática de proteínas y un estado de desnutrición subyacente14,15. Un estudio retrospectivo que incluyó pacientes con EA severa sometidos a un TAVI (n=464) demostró que los pacientes hipoalbuminémicos son más comórbidos, con una mayor prevalencia de diabetes mellitus (45% vs. 30%; p=0,038), enfermedad renal crónica con requerimientos de diálisis (12% vs. 3%; p=0,009), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (39% vs. 25%; p=0,042), y mayor porcentaje de fracción de eyección ventricular izquierda por debajo de 45% (39% vs. 22%; p=0,010), en comparación con los pacientes normoalbuminémicos. A su vez, los pacientes hipoalbuminémicos presentaron menores concentraciones de hemoglobina (11±2 vs. 12±2 g/dl; p< 0,001), y mayor concentración de creatinina plasmática (1,3 vs. 1,1 mg/dl; p=0,01)10.

  La hipoalbuminemia se asoció a una mayor mortalidad total en el seguimiento a largo plazo. En este contexto, se ha demostrado que la albúmina plasmática presenta una estrecha interacción con los niveles de citoquinas circulantes, ejerce un control sobre el nivel plasmático de electrolitos, mantiene una interacción con los ácidos grasos libres en plasma y hormonas esteroides y ejerce un efecto antioxidante16. A su vez, es un marcador de daño hepático y renal, y de inflamación sistémica subclínica y disfunción endotelial17. Por lo antedicho, es difícil dilucidar cuál es el mecanismo exacto por el cual niveles plasmáticos bajos de albúmina se asocian a una mayor mortalidad asociada a un TAVI. Un estudio japonés que incluyó pacientes sometidos a TAVI (n=1215) demostró que la presencia de hipoalbuminemia se asoció a una mayor mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas, en comparación con los pacientes normoalbuminémicos, con un período de seguimiento promedio de 330 días (25,3% vs. 7,7%; test Log-Rank p< 0,001), aun luego del apareamiento de los grupos por score de propensión18. Este impacto de la hipoalbuminemia en el incremento de la mortalidad coincide con lo informado por otros estudios19. Así, una revisión sistemática y metaanálisis de la literatura que analizó pacientes sometidos a un TAVI (n=8236) demostró que bajas concentraciones de albúmina plasmática se asocian a un incremento de la mortalidad total a 30 días (hazard ratio [HR]=2,09; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,53-2,86) y a un año de seguimiento (HR=1,61; IC95%: 1,31-1,98)20.

  Finalmente, es factible utilizar la concentración plasmática de albúmina como parámetro predictor de mortalidad, con un modesto poder de discriminación. En el presente estudio se obtuvo un punto de corte de mayor discriminación para mortalidad por todas las causas de 3,81 g/dl de albúmina plasmática, valor cercano al aceptado para la definición de hipoalbuminemia, lo que acarrea una gran utilidad clínica al momento de la estratificación de riesgo mediante este biomarcador. Es interesante remarcar que, a pesar de la importancia que conlleva obtener un valor único y de fácil aplicación en la práctica clínica, la concentración de albúmina plasmática considerada como variable cuantitativa continua puede correlacionarse de forma inversamente proporcional con una mayor incidencia de eventos clínicos adversos11.

  Este estudio presenta ciertas limitaciones, correspondientes a los estudios observacionales, con los sesgos inherentes a los mismos. No se documentaron datos ecocardiográficos en el seguimiento, los cuales podrían fundamentar las causas de mortalidad, como tampoco datos relacionados al tratamiento médico farmacológico prescrito.

  Conclusiones

  En pacientes con EA severa sometidos a TAVI, se observó una significativa prevalencia de hipoalbuminemia, asociada a una mayor carga de comorbilidades concomitantes y a una mayor mortalidad en el seguimiento. El valor obtenido de albúmina plasmática de mayor discriminación para la mortalidad total se asemeja al valor utilizado para la definición de hipoalbuminemia.

  Conflictos de interés

  Los autores declaran no presentan conflictos de intereses.

  Resumen de puntos salientes

• Una correcta estratificación de riesgo es de vital importancia para implementar un abordaje terapéutico individualizado.
• Los scores de riesgo comúnmente utilizados no contemplan comorbilidades clínicas de elevada prevalencia.
• Así, la hipoalbuminemia es considerado un factor subrogante de fragilidad, hallazgo comúnmente observado en pacientes con estenosis aórtica severa (EA) sometidos a un reemplazo valvular aórtico percutáneo (TAVI).
• La presencia de hipoalbuminemia se asocia a una menor sobrevida en pacientes con EA sometidos a un TAVI.
• La determinación de las concentraciones plasmáticas de albúmina presentan un modesto poder de discriminación para predecir mortalidad en este subgrupo de pacientes.

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Impacto clínico de la hipoalbuminemia en pacientes con estenosis aórtica severa sometidos a reemplazo valvular aórtico percutáneo

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