Figura 1. Primera angiografía coronaria. Arteria coronaria izquierda en oblicua anterior derecha: ...

Figura 2. Segunda angiografía coronaria. A. Arteria coronaria derecha en oblicua anterior izquierda...

Figura 3. Arteria coronaria izquierda posimplante de stent convencional (3,5 × 24 mm) en tronco cor...

Figura 4. Arteria coronaria derecha posimplante de 2 stent liberadores de fármacos (paclitaxel), (4...

Figura 5. IVUS de tronco coronaria izquierda y arteria descendente anterior con buena aposición de...

Figura 6. A. Tomografía multilice de arteria coronaria derecha, a los doce meses de seguimiento, do...

Introducción

La disección espontánea (DE) de la arteria coronaria es una afección muy poco frecuente que puede ser causa de isquemia miocárdica. En las series iniciales, la presentación clínica habitual era la muerte súbita, y el diagnóstico solía ser un hallazgo anatomopatológico; sin embargo, en los últimos años, varios autores han publicado DE en el contexto de síndromes coronarios agudos (SCA). Su incidencia real es desconocida y variable de unas series a otras oscilando entre el 1 y el 2.4 por mil con una mortalidad del 40-60%. Los factores de riesgo comprenden el embarazo, el síndrome de Ehlers-Danlos, enfermedad de Marfan o abuso de cocaína. La causa definitiva que relaciona la DE de las coronarias con el embarazo es desconocida, vinculándose a los cambios hormonales y hemodinámicos que ocurren durante él y en el puerperio inmediato. Existiría una debilidad de la túnica media mediada por la acción de la progesterona a lo que se suma el gasto cardíaco elevado propio del estado gestacional, que provocarían el desgarro de la pared vascular. Se presenta un caso de DE en una mujer de 37 años ingresada con SCA.

Caso clÍnico

Paciente sexo femenino, de 37 años, con factores de riesgo cardiovasculares de sedentarismo, sobrepeso, sin antecedentes heredofamiliares; se encontraba en el puerperio alejado (13 días) de su 3er embarazo (gestas 2; cesáreas 2). Es derivada de otra institución con diagnóstico de síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST), por presentar dolor precordial característico que la despierta a las seis de la mañana y elevación del ST en el electrocardiograma en toda la cara anterior. Es evaluada con cinecoronariografia (CCG) en dicha institución, que muestra imagen de disección de tronco de arteria coronaria izquierda (TCI) (Figura 1), por lo que se decide realizar tratamiento médico por estabilidad de la paciente y solicitar su derivación, con orden para realización de tomografía multislice coronaria (TMC) y evaluar la extensión y características de la disección coronaria dada la utilidad de la misma, sobre todo en pacientes jóvenes con SCA donde no se observa calcificaciones severas.1

Al ingreso en nuestra institución, presentó en sala de tomografía angor, signos de insuficiencia cardíaca (Killip y Kimball III) e hipotensión arterial, se conecta al monitor y se observa supradesnivel del segmento ST, por lo que no se realiza la TMC y pasa al Servicio de Hemodinamia para nueva CCG de urgencia. Se observa DE de TCI que se extendía hasta la arteria descendente anterior (ADA) en su tercio proximal y medio, y DE de arteria coronaria derecha (ACD) a nivel ostial (Figura 2). Se decide realizar angioplastia coronaria de urgencia de tronco no protegido,2 con la técnica descripta para el provisional stenting.3 Se progresa cuerda coronaria (Runthrough NS Terumo – Japón) Floppy 2, que se localiza en tercio distal de ADA, corroborándose su ubicación en luz verdadera, con implante de stent convencional (Liberte Boston Scientifics - Santa Clara - USA) (3,5 × 24 mm) en TCI impactado a 12 atmósferas realizándose kissing balloon final. Se continúa con stent liberador de fármaco (paclitaxel stent – Taxus, Liberte Boston Scientifics - Santa Clara - USA) (3,0 × 32 mm) en tercio proximal de ADA, y stent convencional (Liberté Boston Scientifics - Santa Clara - USA) (2,5 × 20 mm) en tercio medio de ADA (Figura 3). Angioplastia de ACD en su tercio proximal con stent liberador de fármaco (paclitaxel stent - Eucatech) (4,5 × 18 mm) y (4,0 × 16 mm) (Figura 4), finalizando el procedimiento exitosamente con flujo final TIMI III con mejoría de la sintomatología. Se realiza ultrasonografía intravascular coronaria (IVUS) observando buena aposición del stent (Figura 5). Se realizaron controles con TMC al mes, a los seis meses y al año, sin alteraciones significativas (Figura 6).

Discusión

La disección coronaria es una causa rara de síndrome coronario agudo, suelen afectar más a menudo a mujeres (75%), siendo la ADA la más frecuentemente comprometida, seguida del TCI y la ACD. De los casos descritos la afectación del árbol coronario izquierdo es más frecuente en mujeres y la afectación de la ACD en varones. Aproximadamente un 25% de los casos de disección primaria aparece en mujeres jóvenes en relación con el embarazo o puerperio, atribuyéndose la disección a los cambios hormonales propios del estado gestacional, que de alguna manera debilitarían la capa media de la arteria haciéndola más susceptible a la disección; el estrés hemodinámico del parto podría provocar una disrupción de la íntima arterial, seguida posteriormente de una verdadera disección.4 Las manifestaciones clínicas pueden abarcar todo el espectro de la cardiopatía isquémica, y las más usuales son la muerte súbita y el infarto de miocardio, a menudo de desenlace fatal; como en las mujeres es más frecuente la afectación del árbol coronario izquierdo, es explicable la mayor mortalidad asociada a las mismas.

La CCG es el principal método para su diagnóstico, el IVUS y la TMC proporcionan información adicional del tipo de lesión y localización. Además la TMC es utilizada para el seguimiento de estos pacientes.4,5 El ecocardiograma transesofágico junto con el Doppler color permiten una mejor visualización de los segmentos proximales de las arterias coronarias, con una alta sensibilidad para la detección de su origen normal en la aorta. Varios estudios han demostrado la gran utilidad de esta técnica para identificar el origen, curso y relación con los grandes vasos de las arterias coronarias anómalas.6 La DE ocurre durante el embarazo en el 26,1% de los casos reportados. En esta población de pacientes, la disección coronaria fue diagnosticada con mayor frecuencia durante el puerperio. Otros factores asociados son el síndrome de Marfan, la enfermedad de Ehlers-Danlos, el ejercicio intenso, el abuso de cocaína y los tratamientos hormonales femeninos como los anticonceptivos orales.7 En este caso el diagnostico presuntivo más probable es de DE pero no podemos descartar la disección asociada a catéter aunque esto es mucho más rara, particularmente cuando estos estudios se realizan en centros de alto volumen y por personal sumamente experimentados. Para el tratamiento de la disección coronaria se han utilizado la revascularización quirúrgica de urgencia, la trombólisis, la angioplastia o el tratamiento médico intensivo. Debido a los pocos casos, no hay ensayos randomizados sobre la terapéutica para esta entidad. La literatura consiste en informes de casos y series con diferentes estrategias que se han discutido en los últimos años. El manejo conservador de estos pacientes es una posible y razonable estrategia de tratamiento, reservado a los cuadros estables, según la localización y clasificación de la lesión; no existen diferencias en el tratamiento con la presencia de enfermedad coronaria.8 Los antiplaquetarios y los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa se han utilizado con éxito en estos pacientes.9 Los fibrinolíticos no están recomendados. El tratamiento percutáneo puede realizarse, y está particularmente indicado en el infarto agudo de miocardio en evolución. Debe tenerse en cuenta una serie de consideraciones: a) seguridad de que el alambre-guía está situado en la luz verdadera; para ello se pueden utilizar signos directos e indirectos con garantía en operadores experimentados; b) evitar la utilización de la angioplastia con balón al no existir estenosis fija que predilatar y por el riesgo de empeorar la disección, prefiriéndose el stent directo para sellar la disección; c) se ha propuesto sellar con stent únicamente en la puerta de entrada; sin embargo, otros autores proponen sellar por completo la disección para evitar su progresión distal; d) al igual que en las lesiones arterioscleróticas tratadas con stent, existe riesgo de trombosis aguda o subaguda, sobre todo cuando se cubren segmentos muy largos, y e) finalmente, aunque no exista arteriosclerosis, siempre hay que tener en cuenta el riesgo de reestenosis.10 Nuestra paciente fue tratada con angioplastia y controlada con TMC al mes, a los seis meses y al año de seguimiento, sin evidencia de intercurrencias.

1. Rodríguez-Granillo G.A, Rosales MA, Llauradó C, García-García HM, Fernández-Pereira C, Rodríguez AE. Presición diagnóstica de la angiografía coronaria por tomografía computarizada multislice aplicada al mundo real. Rev. Argent Cardiol 2006; 74 (6): 453 – 457.

2. Bernardi V, Fernández Pereira C, Saavedra S, Rodríguez Alemparte M, Pérez Baliño N, Rodríguez AE. Angioplastia coronaria en lesiones no protegida de tronco coronaria izquierda: resultados intrahospitalarios y al seguimiento en la era del stent. Rev Argent Cardiol 1998; 66 (6): 627-634.

3. Bass T, Rodríguez AE. Bifurcaciones arteriales: ¿Cuál técnica para qué lesión?. Revista Argentina de Cardioangiología 2012; 3 (1): 0018-0022.

4. Jorgensen MB, Aharonian V, Mansukhani P, Mahrer PR. Spontaneous coronary dissection: A cluster of cases with this rare finding. Am Heart J 1994; 127: 1.382-1.387.

5. Auer J, Punzengruber C, Berent R, et al: Spontaneous coronary artery dissection involving the left main stem: assessment by intravascular ultrasound. Heart 2004, 90:e39.

6. Vicente T, Pinar E, Pérez-Lorente F, López Candel J, et al. Utilidad de la ecocardiografía transesofágica en el diagnóstico de anomalías coronarias. Rev Esp Cardiol 1996;49: 657-662.

7. Kilic ID, Tanriverdi H, Evrengul H, Gur S. A Spontaneous Coronary Artery Dissection Case Noticed during a Primary PCI. Cardiol Res Pract 2010, 794026.

8. Fernando A, Manuel P, Vera L, et al. Spontaneous Coronary Artery Dissection Long-Term Follow-Up of a Large Series of Patients Prospectively Managed With a “Conservative” Therapeutic Strategy J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:1062–70.

9. Hering D, Piper C, Hohmann C, Schultheiss HP, Horstkotte D: Prospective study of the incidence, pathogenesis and therapy of spontaneous, by coronary angiography diagnosed coronary artery dissection. Z Kardiol 1998, 87:961-70.

10. Ramírez A, Cardenal R, Guzmán R, Lozano C, Pola D, Pagola C. Disección espontánea del tronco coronario izquierdo tratada mediante implantación de múltiples stents. Rev Esp Cardiol 2003; 56:417-20.

Para descargar el PDF del artículo
Disección de tronco de arteria coronaria izquierda y ostium de coronaria derecha en paciente puérpera

Haga click aquí