Figura 1. Eco-transesofágico previo. a) Vista bicomisural: se aprecia jet ancho de IM. b) Vista...

Figura 2. Posicionamiento para punción del septum interauricular. a) Vista bicava. b) X- plane en eje...

Figura 3. a) X-plane. Posicionamiento del CDS sobre el jet de IM. b) Vista 3D desde AI...

Figura 4. a) Planimetría en 3D del área residual. b) X plane color: reducción significativa de la IM...

Figura 5. a) Clip liberado y sistema de liberación del clip (CDS) retraído por dentro de la vaina...

Introducción

La insuficiencia mitral (IM) es la patología valvular regurgitante más frecuente. Su prevalencia aumenta con la edad, alcanzando el 9,3% en mayores de 75 años1.

Los pacientes con IM severa presentan un pronóstico adverso cuando dicha valvulopatía no es corregida. De hecho, el 90% de los pacientes serán hospitalizados por insuficiencia cardíaca y el 50% sobrevivirá luego de 5 años del diagnóstico si la enfermedad es librada a su evolución natural2.

La cirugía de reemplazo valvular impacta positivamente en este pronóstico cambiando el curso natural de la enfermedad.

Sin embargo la accesibilidad a la cirugía se encuentra limitada por numerosos factores. Un análisis sobre 396 pacientes con IM severa sintomática demostró que cerca de la mitad de los pacientes fueron excluidos de cirugía por disfunción ventricular, comorbilidades o edad avanzada. Además, de la mitad restante (candidatos quirúrgicos), solamente el 10% fue intervenido en el año siguiente al diagnóstico quedando el resto de los pacientes solo con tratamiento médico durante ese período de tiempo3.

Nos encontramos entonces ante una patología altamente prevalente, de pronóstico adverso sin intervención y frente a la cual el tratamiento quirúrgico presenta limitaciones en un subgrupo importante.

El tratamiento con MitraClip (Saint Jude, Abbott Vascular) es la primera opción percutánea aprobada para reducir la IM.

Reportamos el primer implante de MitraClip realizado en Argentina.

Caso clínico

Paciente de sexo femenino, 79 años, hipertensa, dislipémica, con diagnóstico de larga data de prolapso valvular mitral. En el año 2014 consulta por disnea CF II. A inicios de 2015 progresa a CF III constatándose fibrilación auricular la cual es revertida con cardioversión eléctrica. Presenta luego recurrencia precoz de la fibrilación auricular persistiendo sintomática por disnea CF II-III a pesar del tratamiento farmacológico con IECA, diuréticos y nitratos.

Se evalúa con eco-Doppler transtorácico y transesofágico (ETE) constatándose dilatación de aurícula izquierda y de cavidades derechas, función sistólica del VI preservada (FEy 57%) e IM severa con valva posterior flail por rotura de cuerda tendinosa de primer orden (Figura 1).

Al ingresar las variables clínicas de la paciente en el calculador de riesgo STS se constata un riesgo de mortalidad perioperatoria del 5,1% y de morbimortalidad del 31,7%.

Se propone el tratamiento percutáneo con implante de MitraClip y la paciente presta el consentimiento.

Procedimiento

Se procede a la anestesia general, intubación orotraqueal, vía arterial radial para monitoreo de presión arterial, colocación de sonda vesical y antibioticoterapia según normas institucionales. Se coloca sonda de ETE para guiar el procedimiento.

Se punza vena femoral derecha y se inserta introductor valvulado 6F. Se intercambia el mismo por vaina de Mullins la cual es llevada hasta vena cava superior. Se lleva por dentro de la misma aguja de Brockenbrough y se desciende hacia aurícula derecha realizando el tenting en la porción posterosuperior del septum interauricular. En vista de 4 cámaras del ETE se mide la distancia del tenting al plano del anillo mitral siendo de 4 cm. La punción del septum siguiendo estos parámetros es indispensable para navegar con el dispositivo en AI y acceder luego a la válvula mitral (Figura 2).

Luego de punzar el septum interauricular se administran 5000 UI de heparina (ACT >250 durante el procedimiento). Se lleva cuerda Amplatzersuperstiff hasta vena pulmonar superior izquierda. Se dilata el acceso femoral con dilatador 18 F. Se lleva sobre la cuerda vaina deflectable 24 F posicionándola en AI. Por dentro de la misma se lleva el sistema de liberación del clip (CDS)y bajo control ultrasonográfico se lo orienta hacia el ápex del VI. Se posiciona el clip sobre la porción central del jet regurgitante. Se abren los brazos del clip y, con asistencia de ecografía 3D, se lo orienta perpendicularmente al eje comisural. Se avanza el clip hasta el VI y luego se lo retira hacia AI apoyando los brazos en la “cara ventricular” de las valvas en el segmento A2-P2 (central) (Figura 3). Luego se bajan los grippers (pinzas) sobre los brazos, capturando el borde libre de las valvas. Una vez comprobado con ETE el correcto clipado de ambas valvas se cierran los brazos del clip y se evalúa el impacto funcional. Se constata la persistencia de IM significativa por lo que se decide reposicionar el clip en sentido medial (A2-P2/A3-P3) e intentar la estrategia de resolver la IM con 2 clips. Se lleva entonces el clip hacia A2-P2/A3-P3 y se repite el procedimiento de clipado. Se constata en esta posición la reducción severa del área valvular (1.08 cm2) que impedirá la estrategia de colocar dos clips. Se libera nuevamente el clip y se lo dirige finalmente a A2-P2 donde se clipan ambas valvas.

En el control ultrasonográfico se constata la presencia de 2 jets regurgitantes a ambos lados del clip, con una reducción significativa de la IM (leve a moderada o ++) y normalización del flujo en venas pulmonares. Adicionalmente, se constata un área valvular mitral de 2,21 cm2. Se decide liberar en esa posición el clip (Figura 4).

Posteriormente se retrae el CDS en la vaina deflectable (Figura 5). Se revierte la heparina con protamina. Se retira la vaina suturando piel y tejido celular subcutáneo con punto en Z con Vicryl 0.

Evolución intra-hospitalaria

La paciente es extubada en la sala de Hemodinamia y transferida a Unidad Coronaria donde permanece sin complicaciones durante la noche. Al día siguiente es transferida a sala general. Deambula a las 24 hs y a las 72 hs del procedimiento y no presentando complicaciones se decide el alta hospitalaria.

Evolución luego del alta

La paciente evoluciona clínicamente estable, sintomática por disnea CF I-II, reduciéndose progresivamente la dosis de diuréticos. A 6 meses de su intervención no ha requerido internaciones por insuficiencia cardíaca y se constata reversión espontánea a ritmo sinusal.

En la evaluación por eco-Doppler a 6 meses del procedimiento se constata IM leve a moderada (++) por la presencia de dos jets de alta velocidad a ambos lados del clip, presiones de llenado normales, área valvular de 1,9 cm2 y función sistólica del VI preservada (Figura 5).

Discusión

Desde el primer implante de MitraClip en 2003, numerosas publicaciones han demostrado la efectividad y seguridad del tratamiento percutáneo de la IM.

El estudio EVEREST II en pacientes candidatos quirúrgicos con valvulopatía orgánica predominante demostró una reducción significativa y sostenida de la IM en 3 de cada 4 pacientes, mayor perfil de seguridad que la cirugía y resultados positivos a largo plazo (mejoría de la CF y reversión del remodelado del VI)4.

Hallazgos similares se encontraron en registros en pacientes de alto riesgo quirúrgico con patología valvular predominantemente funcional5.

Al encontrarnos ante una paciente con riesgo de morbimortalidad elevado según el STS score y conociendo la historia natural de la patología consideramos el implante de MitraClip como la mejor opción terapéutica.

En la descripción técnica del procedimiento realizado, se demuestra la posibilidad de reposicionamiento del clip según los hallazgos ecográficos para optimizar el resultado. Esta característica es uno de los puntos salientes del dispositivo. De hecho, en este caso, evaluamos 3 posiciones de clipado y también la estrategia de implantar dos clips. La decisión final de colocar un solo clip en A2/P2 dependió de la interacción entre reducción de la IM y reducción del área mitral.

La evolución posprocedimiento inmediata fue la esperada en lo que respecta a la baja morbimortalidad de esta práctica. Esto cobra particular relevancia si se considera el alto riesgo operatorio predicho en nuestra paciente.

Finalmente, y en concordancia con lo reportado previamente, comprobamos que los resultados obtenidos en el procedimiento se mantienen en el seguimiento y que esto se traslada en alivio sintomático sostenido.

Conclusiones

El tratamiento percutáneo de la insuficiencia mitral con MitraClip se encuentra disponible en Argentina y, en línea con la literatura, logró en nuestra paciente reducción significativa (inmediata y alejada) de la regurgitación, evolución intrahospitalaria satisfactoria y alivio sostenido de los síntomas.

Bibliografía

1. Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, et al.Burden of valvular heartdiseases: a population-basedstudy.Sep 16;368(9540):1005-11.

2. Goel SS1, Bajaj N2, Aggarwal B2, et al. Prevalence and outcomes of unoperatedpatientswithseveresymptomatic mitral regurgitation and heartfailure: comprehensiveanalysis to determine thepotential role of MitraClipforthisunmetneed.J Am CollCardiol. 2014 Jan 21;63(2):185-6.

3. M Mirabel, B Lung, G Baron, et al.What are thecharacteristics of patientswithsevere, symptomatic, mitral regurgitationwho are deniedsurgery?EurHeart J. 2007;28(11):1358-1365.

4. Laura Mauri, MD; Elyse Foster, MD; Donald D, et al. 4-Year Results of a RandomizedControlled Trial of PercutaneousRepair Versus Surgeryfor Mitral Regurgitation. J Am CollCardiol. 2013;62(4):317-328.

5. Francesco Maisano; Olaf Franzen; Stephan Baldus, MD; et al. Early and 1-Year ResultsFromthe ACCESS-EU, A Prospective, Multicenter, Nonrandomized Post-ApprovalStudy of theMitraClipTherapy in Europe. J Am CollCardiol. 2013;62(12):1052-1061

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Tratamiento percutáneo de la insuficiencia mitral: primer implante de MitraClip en Argentina

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