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Artículo Original

Prevalencia de arterias coronarias sin obstrucciones en dos poblaciones con síndrome coronario agudo sin supradesnivel del segmento ST

Luciano J M Aramberry, Aníbal Gentiletti, Marcelo Menéndez, Liliana Rojo

Revista Argentina de Cardioangiología 2015;(04):0187-0190 


Los síndromes coronarios agudos (SCA) representan una importante causa de hospitalización y muerte. El 1 al 14% de estos pacientes no presentan obstrucciones coronarias significativas, y se desconoce el pronóstico en este subgrupo. El objetivo es determinar el porcentaje de coronarias normales en pacientes con cobertura médica privada (CMP) versus los pacientes pertenecientes al Instituto Nacional de Seguridad Social de Jubilados y Pensionados (PAMI) derivados por síndrome coronario agudo, así como las características demográficas y clínicas de estas dos poblaciones.
Resultados. Entre 2012 y 2014, se realizaron 1707 angiografías coronarias, el 39% en pacientes con SCA sin supradesnivel del ST (SCASST). De estos, 54% (n: 365) tenían CMP y 46% (n: 310) PAMI. El porcentaje de coronarias sin lesiones fue de 11% en CMP y de 23% en pacientes con PAMI (odds ratio [OR] = 0,41; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,27-0,63; p<0,0001), los pacientes de PAMI eran más añosos e hipertensos sin otras diferencias significativas respecto de los pacientes con CMP.
Conclusiones. Este trabajo demuestra que en los pacientes de PAMI, no obstante ser un grupo de mayor riesgo, la prevalencia de arterias sin lesiones en pacientes con SCASST fue mayor, lo cual muestra una sobreutilización de la CCG para estratificar este grupo de pacientes.


Palabras clave: Síndrome coronario agudo, pacientes añosos, arterias coronarias normales.

Acute coronary syndromes (ACS) are a major cause of hospitalization and death in 1 to 14% of these patients had no significant coronary obstructions unknown prognosis in this subgroup of patients. The objective is to determine the percentage of normal coronary arteries in patients with private health coverage (CMP) versus patients belonging to the National Institute of Social Security retirees (PAMI) derived from acute coronary syndrome, determine the demographic and clinical characteristics in these two populations.
Results. Between 2012 and 2014 1707 coronary angiograms were performed, 39% in patients with ACS without ST elevation (SCASST), 365 patients (54%) had CMP and 310 patients (46%) were PAMI, the percentage of coronary arteries without lesions was 11% in CMP and 23% in patients with PAMI (OR=0.41; 95% CI: 0,27-0,63; p<0,0001), PAMI patients were older, hypertensive patients without other significant differences versus patients with CMP.
Conclusions. This study shows that in patients PAMI, a higher risk group, the prevalence of arteries without lesions in patients with SCASST was higher than to CMP patients, this showing overuse of CCG to stratify these patients.


Keywords: acute coronary syndromes, elderly patients,normal coronary arteries.


Los autores no declaran poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas. Para solicitudes de reimpresión a Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista hacer click aquí.

Recibido 24/09/2015 | Aceptado 25/11/2015 | Publicado 01/10/2015

Tabla 1. Características demográficas de pacientes con cobertura médica privada y PAMI y con y sin aterosclerosis coronaria.
Tabla 2. Características demográficas y clínicas todos los pacientes sin lesiones coronarias vs los pacientes con lesiones.
Figura 1. Población de estudio. APE: angina de pecho estable. SCACST: síndrome coronario agudo con supradesnivel del ST. SCASST: síndrome coronario agudo sin supradesnivel del ST. CCG: cinecoronariografía.

Introducción

 

La cardiopatía isquémica y en especial los síndromes coronarios agudos representan una importante causa de morbimortalidad en los países industrializados; muchos de estos pacientes son estratificados a través de cinecoronariografía (CCG), en especial los que presentan alto riesgo clínico como elevación de marcadores cardíacos, cambios electrocardiográficos (ECG) o disfunción del ventrículo izquierdo. Sin embargo, solo un tercio de los pacientes presentan lesiones severas1,2. La disminución en las complicaciones y la mejoría en el equipamiento han generado un aumento en el uso de CCG para determinar la anatomía en este subgrupo de pacientes.

En una revisión sistemática publicada recientemente por Pasuphaty et al., la prevalencia de CCG sin lesiones o con lesiones leves (< 50%), en pacientes con infarto de miocardio, fue de 1 a 14%3 en 176.502 pacientes consecutivos de 27 estudios, con una media de 7% similar a estudios multicéntricos donde la prevalencia de arterias sin lesiones significativas en pacientes con síndrome coronario agudo sin supradesnivel del segmento ST (SCASST)4,5 fue del 10%.

El pronóstico de muerte o reinfarto en estos pacientes, tanto durante la estadía hospitalaria como a los 12 meses, parece ser bajo; sin embargo, estos pacientes conforman un grupo donde la causa fisiopatológica es múltiple6, por lo que su pronóstico varía y no está bien establecido.

Por otro lado, está demostrado que la vulnerabilidad social, racial, el sexo y la edad son predictores para omitir realizar una CCG en el contexto de SCA7,8.

El objetivo de este trabajo fue determinar el porcentaje de CCG sin lesiones por angiografía cuantitativa (lesiones < 20%) en dos poblaciones de diferentes coberturas de salud, en pacientes que fueron derivado a nuestro servicio debido a SCASST entre enero 2012 y diciembre 2014, y determinar las características demográficas y clínicas de estos dos grupos de pacientes.

 

Material y métodos

 

Se recabaron de forma retrospectiva las características demográficas y clínicas de todos los pacientes consecutivos con SCASST sometidos a CCG desde enero de 2012 a diciembre de 2014. Estos datos se extrajeron de una base de datos de nuestro servicio.

El diagnóstico de SCASST se realizó con la presencia de dolor precordial o equivalente anginoso de reposo o a mínimo esfuerzo de comienzo reciente (< 30 días) y al menos uno de los siguientes criterios: infradesnivel del segmento ST mayor a 1 mm; inversión de la onda T en dos derivaciones contiguas en el electrocardiograma (ECG); o troponina T positiva.

 

Criterios de exclusión

Se excluyeron los pacientes con infarto agudo de miocardio con supradesnivel del ST, shock cardiogénico, así como los pacientes con angina de pecho estable o miocardiopatía dilatada como motivo de la CCG.

Los pacientes con causas secundarias de SCASST como anemia severa, fibrilación auricular o aleteo auricular de alta respuesta ventricular, miocardiopatía hipertrófica, enfermedad valvular con repercusión hemodinámica fueron excluidos. También fueron excluidos los pacientes en que los datos no eran completos.

En la Figura 1 se puede ver la población de estudio.

Se respetaron los principios de investigación clínica de Helsinki y todos los pacientes brindaron su consentimiento para participar del presente estudio.

Los pacientes fueron divididos en dos poblaciones, dependiendo de su cobertura médica: los que poseían cobertura del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (PAMI) y los que tenían cobertura médica privada (CMP). En estas dos poblaciones y en los pacientes que fueron derivados a nuestro servicio por SCASST se estableció la prevalencia de lesiones coronarias por angiografía cuantitativa, dos cardiólogos intervencionistas revisaron las angiografías confirmando la ausencia de lesiones sin significancia hemodinámica cuando se observaban lesiones menores al 20%.

Para el análisis estadístico se usó la media con desvíos estándar, la frecuencia y los porcentajes, según correspondiera. Se calculó el odds ratio (OR) y el intervalo de confianza del 95% (IC95%) para las variables y para determinar predictores de arterias coronarias sin lesiones significativas. Se utilizó el test de la t de Student para variables de distribución normal, y para las variables no paramétricas se utilizó chi cuadrado (χ2) y el test exacto de Fisher con una p significativa < 0,01.

 

Resultados

 

Entre enero del 2012 y diciembre del 2014 se realizaron 1707 angiografías coronarias en nuestro servicio, de las cuales 39,5% (n: 675) fueron realizadas por SCASST. Estos pacientes fueron derivados de la unidad coronaria (UCO) de nuestra institución así como otras UCO de Rosario y ciudades cercanas. Del total de pacientes con SCASST estudiados, el 54% (n: 365) tenía cobertura médica privada y el 46% (n: 310) pertenecía al PAMI, que brinda asistencia médica a pacientes jubilados y pensionados en Argentina. Las características demográficas y clínicas se resumen en la Tabla 1 y fueron divididos según presentaron o no lesiones coronarias.

Los pacientes con CMP sin lesiones ateroscleróticas (ATC) fueron más jóvenes (p< 0,01) y con más proporción de mujeres (p< 0,01) comparados con aquellos con ATC de CMP. Estos también tenían menos factores de riesgo cardiovasculares (p< 0,01), antecedentes cardiovasculares (p< 0,05), SCASST con marcadores cardíacos positivos (p< 0,01) y ECG con signos de isquemia (p< 0,05) en la presentación inicial.

En los pacientes sin ATC de PAMI comparados con los pacientes con ATC de PAMI, fueron más mujeres (P< 0.01) con menor proporción de diabéticos (p< 0.05), historia de tabaquismo (p< 0.01) y marcadores positivos en la presentación clínica, observándose una mayor proporción de antecedentes de miocardiopatía dilatada con deterioro de la función del ventrículo izquierdo (MCPD) (p< 0.05) y sin diferencias significativas con respecto a la edad, HTA, DSL y ECG comparados con los pacientes con ATC.

En los pacientes con CMP el porcentaje de arterias coronarias sin lesiones fue de 11% versus PAMI que fue de 23% (OR 0.41 [95 % CI 0.27 a 0.63] P < 0,0001), cuando se comparó los pacientes sin ATC de PAMI con los pacientes sin ATC deCMP se desprende que los primeros son más añosos y más HTA sin diferencias significativas en los otros factores de riesgo.

Cuando se comparan todos los pacientes sin lesiones (PAMI vs CMP) (n: 111) versus los pacientes con lesiones(n: 564) (Tabla 2) no hubo diferencia significativa con respecto a la edad aunque si mayor proporción de mujeres y de pacientes obesos y solo menor proporción de DSL (P< 0.01) entre los factores de riesgo, menor antecedentes de cardiopatía isquémica (P< 0.001) e IAM (P< 0.01) y un mayor porcentaje de MCPD.

 

Discusión

 

El presente trabajo demuestra que los porcentajes de coronarias sin lesiones significativas fueron diferentes, con el doble de prevalencia en pacientes con PAMI (11% con CMP vs. 23% con PAMI (OR 0.41 [95 % CI 0.27 a 0.63] P < 0,0001) en pacientes que cursaban internación por SCASST. Sin embargo, tomando el conjunto de pacientes con CCG sin lesiones (PAMI más CMP) el porcentaje fue de 6% similar a otros trabajos publicados recientemente1.

En el programa VA-CART9 hospitales de veteranos en Estados Unidos el porcentaje de coronarias normales presentó porcentajes muy amplios, desde 5,5 a 48% con una media de 21%; sin embargo, estos pacientes eran derivados para CCG electiva por múltiples indicaciones y no debido a SCA.

Los pacientes más jóvenesy mujeres están más asociados a tener ausencia de obstrucciones coronarias1, tanto en pacientes con SCASST4,5 como en angina de pecho estable, sin embargo en la población de pacientes de PAMI la edad de los pacientes con obstrucciones no tuvo diferencias significativa versus los pacientes de PAMI sin obstrucciones 71.4 ±7 vs. 70 ± 6.5 respectivamente p = 0.11 (n.s), si se observa una mayor proporción de mujeres en ambos grupos 22% con ATC vs 60% sin ATC en CMP y 37% con ATC vs 62% sin ATC en el grupo de PAMI, con un OR 0.75 IC 95% 0.66 a 0.85 P< 0.0001 en el grupo CMP y un O.R 0.78 IC 95% 0.69 a 0.9 P< 0.0006 para PAMI mostrando que el sexo femenino está asociado con mayor frecuencia a no presentar lesiones.

En todos los trabajos donde se evalúa la presencia de lesiones no significativas el porcentaje de corte para determinar ATC no significativa varía desde menor al 50% o menor al 20%, en el presente trabajo se tomó un porcentaje menor al 20% para catalogar de arterias sin lesiones ATC significativas a los pacientes debido a que lesiones mayores pueden ser asociadas con eventos cardiovasculares y producir isquemia en el contexto de SCASST donde los pacientes son tratados con antitrombóticos y antiagregantes potentes previo a la realización de la CCG.

No fue un objetivo de este trabajo evaluar las posibles causas de SCA con arterias coronarias sin lesiones angiográficamente significativas como inducción de espasmo, disfunción endotelial o reserva fraccional de flujo (FFR) como en un reciente trabajo de Bong-Ki Lee et al.10 en pacientes con angina en ausencia de lesiones coronarias, una exhaustiva evaluación tanto funcional como anatómica revela algún tipo de anomalía en el flujo coronario encontrando que más de la mitad de los pacientes presentan puente intramiocardico y casi la mitad tenían disfunción endotelial llegando a un diagnóstico preciso aunque este trabajo excluyó pacientes con SCASST.

Las limitaciones del presente trabajo son evidentes, debido a que es un estudio retrospectivo, con datos provenientes de un único centro y sin un seguimiento clínico de los pacientes que no tuvieron lesiones angiográficamente significativas.

 

Conclusión

 

En pacientes de PAMI que fueron derivados a CCG por SCA, con mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovasculares el porcentaje de arterias coronarias sin lesiones fue el doble comparado en pacientes más jóvenes con CMP evidenciando una sobreutilización del método en esta población con una necesidad de mejorar la estratificación de riesgo en pacientes con SCASST.

  1. DeWood MA, Stifter WF, Simpson CS, et al. Coronary arteriographic findings soon after non-Q-wave myocardial infarction. N Engl J Med. 1986;315:417–423. doi: 10.1056/ NEJM198608143150703.

  2. Williams AE, Freeman MR, Chisholm RJ, et al. Angiographic morphology in unstable angina. Am J Cardiol. 1988;62:1024 –1027.

  3. Pasupathy, S.; Air, T.; Dreyer, R. P, et al. Systematic Review of Patients Presenting With Suspected Myocardial Infarction and Nonobstructive Coronary Arteries. Circulation. 2015; 131:861-870.

  4. Gehrie ER, Reynolds HR, Chen AY, et al. Characterization and outcomes of women and men with non-ST-segment elevation myocardial infarction and nonobstructive coronary artery disease: results from the Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes with Early Implementation of the ACC/ AHA guidelines (CRUSADE) quality improvement initiative. Am Heart J 2009;158:688–694.

  5. Roe MT, Harrington RA, Prosper DM, et al. Clinical and therapeutic profile of patients presenting with acute coronary syndromes who do not have significant coronary artery disease. The Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy (PURSUIT) Trial Investigators.Circulation 2000 Sep 5;102(10):1101-6.

  6. Beltrame JF. Assessing patients with myocardial infarction and nonobstructed coronary arteries (MINOCA). J InternMed 2013;273:182–185. doi: 10.1111/j.1365-2796.2012.02591.x

  7. Schulman KA, Berlin JA, Harless W, et al. The effect of race and sex on physicians recommendations for cardiac catheterization. N. Engl. J. Med 1999 Feb 25; 340(8):618-26.

  8. Sekhri N, Timmis A, Chen R, et al. Inequity of access to investigation and effect on clinical outcomes: prognostic study of coronary angiography for suspected stable angina pectoris. BMJ 2008 May 10;336(7652):1058-61. doi: 10.1136/bmj.39534.571042.BE. Epub 2008 Apr 24.

  9. Bradley SM, Maddox TM, Stanislawski MA, et al. Normal coronary rates for elective angiography in the Veterans Affairs Healthcare System: insights from the VA CART program (Veterans Affairs Clinical Assessment Reporting and Tracking). J Am Coll Cardiol 2014 Feb 11;63(5):417-26. doi: 10.1016/j.jacc.2013.09.055. Epub 2013 Oct 30.

  10. Lee BK, Lim HS, Fearon WF, et al.Invasive Evaluation of Patients with Angina in the Absence of Obstructive Coronary Artery Disease. Circulation 2015 Feb 20. pii: CIRCULATIONAHA.114.012636. [Epub ahead of print].

Autores

Luciano J M Aramberry
Cardiólogo Intervencionista..
Aníbal Gentiletti
Cardiólogo Intervencionista..
Marcelo Menéndez
Cardiólogo Intervencionista..
Liliana Rojo
Cardióloga Intervencionista. Jefa de Servicio.

Autor correspondencia

Luciano J M Aramberry
Cardiólogo Intervencionista..

Correo electrónico:

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Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista, Volumen Año 2015 Num 04

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Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista
Número 04 | Volumen 5 | Año 2015

Titulo
Prevalencia de arterias coronarias sin obstrucciones en dos poblaciones con síndrome coronario agudo sin supradesnivel del segmento ST

Autores
Luciano J M Aramberry, Aníbal Gentiletti, Marcelo Menéndez, Liliana Rojo

Publicación
Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista

Editor
Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas

Fecha de publicación
01/10/2015

Registro de propiedad intelectual
© Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas

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