Figura 1. Arteriografía diagnóstica.

Figura 2. Arteriografía diagnóstica.

Figura 3. Aortografía diagnóstica.

Figura 4. Aortografía diagnóstica.

Figura 5. Angioplastia a TCI con stent Biomatrix®

Figura 6. Angioplastia a TCI con stent Biomatrix®

Figura 7. Tomografía multicorte 3D pretratamiento

Figura 8. Tomografía multicorte 3D pretratamiento

Figura 9. Tomografía multicorte 3D pretratamiento

Figura 10. Implantes de endoprótesis Relay®Plus en aorta torácica

Figura 11. Implantes de endoprótesis Relay®Plus en aorta torácica

Figura 12. Implantes de endoprótesis Relay®Plus en aorta torácica

Figura 13. Tomografía multicorte a los cuatro meses de seguimiento

Figura 14. Tomografía multicorte a los cuatro meses de seguimiento

Figura 15. Tomografía multicorte a los cuatro meses de seguimiento

Introducción

El aneurisma de la arteria renal es una patología rara aunque no tan infrecuente, con prevalencia no conocida con exactitud, si bien parece haber aumentado en la actualidad tanto por el mayor número de intervenciones debidas a patologías renales (biopsias, nefrostomías y el tratamiento de cálculos renales) como por la disponibilidad de métodos diagnósticos no invasivos que facilitan precozmente su detección.

Los aneurismas se diferencian en verdaderos, cuya etiología más frecuente es la fibrodisplasia y la arteriosclerosis e involucran generalmente a la arteria renal principal y su bifurcación, o en falsos, que son secundarios a iatrogenia y suelen afectar a arterias intraparenquimatosas.

La sintomatología se produce en menos del 50% de sus portadores y cuando se presenta se manifiesta por HTA, dolor abdominal, hematuria, disfunción renal progresiva y raramente ruptura con colapso cardiovascular.

Caso clínico

Mujer de 41 años, evaluada en consulta por HTA sin claro inicio, pero estimado en más de 5 años antes. Mal control de sus valores tensionales con medicación administrada al momento de la misma, ARA II más hidroclorotiazida. Se realizan estudios complementarios y se constata, por MAPA, HTA estadio III; se prescribe tratamiento con ARA II, diuréticos y bloqueantes cálcicos, con los que se logra control adecuado de sus valores tensionales. Se realizan estudios de laboratorio y ecografía Doppler renal como plan de estudio de HTA secundaria y especialmente renovascular1.

Laboratorio general sin particularidades. Función renal: urea 30 mg/dl, creatinina 0,8 mg/dl y el clearance de creatinina (Cl Cr) calculado por fórmula de Crockcroft-Gault 83,7 ml/min. La ecografía Doppler mostró tamaño renal conservado, arteria renal izquierda velocidades sin alteraciones y en riñón derecho se detectó un aumento velocidad pico sistólico del segmento proximal de 39 cm/s a 280 cm/s distal asociado en este segmento a una dilatación de arteria renal de gran tamaño.

Se decide realizar TC multislice2 y se observa aneurisma de la arteria renal derecha principal a nivel del hilio de 3,7 mm diámetro máximo; en los distintos cortes (Figura 1) y reconstrucción (Figura 2) se constata su localización en segmento distal a nivel de la pelvis y el vaso luego se trifurca. En angiografía digital se certifica diagnóstico sin poder identificar cuello en las distintas adquisiciones realizadas (Figura 3).

Debido a sus características anatómicas y a la clínica de la paciente se decidió su tratamiento. Para evaluar riesgos, beneficios y opciones de tratamiento, considerando la potencial pérdida de masa renal, se conformó un equipo multidisciplinario (especialista endovascular, cirujano vascular y nefrólogo) que decidió optar por la terapéutica endovascular mediante la exclusión por stentgraft.

Procedimiento

Se realiza el procedimiento por vía femoral derecha, con técnica de Seldigner se coloca set introductor y sobre guía 0,35” se avanza catéter cobra hidrofílico (Terumo, Tokio, Japón), con el cual se cateteriza en forma superselectivamente la ARD distal y se realiza angiografía avanzando hacia cada rama en distintas posiciones para tratar de identificar el origen del cuello y así determinar sobre qué rama y en qué segmento se debe implantar la prótesis (Figura 4).

Luego por la misma y con el soporte de roadmap se posicionó guía hidrofílica Terumo 0,35” de 260 cm (Terumo, Tokio, Japón) en segmento distal de la rama identificada donde se originaba dilatación (rama inferior de la trifurcación), y se intercambió catéter diagnóstico por catéter guía renal 9F Cordis (Cordis, Memphis, USA) que se avanzó hasta la posición adecuada utilizando la técnica mother in child (con catéter diagnóstico dentro del guía) para no dañar pared aórtica o el ostium renal.

Finalmente se avanzó stent Advanta V12 (Atrium, Hudson, USA) de 5 × 38 mm, desde el segmento medio distal de la ARD hasta el segmento medio de la rama inferior seleccionada cubriendo el cuello del aneurisma. Luego del implante se realizan angiogramas de control constatándose la exclusión exitosa en forma total del aneurisma y buena opacificacion de las ramas renales media y superior. En el parenquimograma final se observa buena opacificación del parénquima renal excepto segmento de pequeña extensión del polo inferior (Figura 5).

La evolución posoperatoria fue satisfactoria, sin complicaciones; no fue necesaria la administración de analgésicos dado que no presentó dolor en abdominal o en flanco. Fue dada de alta a 48 horas asintomática, con examen de rutina y laboratorio normal, con tratamiento medio y con control ambulatorio a las 72 hs.

Control en el seguimiento

Para el seguimiento posoperatorio, tanto inmediato como alejado, se realizaron controles estrictos de la función renal y de la cifras de TA, las cuales permanecieron siempre estables, recibiendo como tratamiento para su HTA solo ARA II.

La FR a los 6 meses de seguimiento era: urea 43 mg/dl, creatinina 0,9 mg/dl, que resulta en un Cl Cr por fórmula antes descripta de de 73,7 ml/min.

Al año del procedimiento la paciente continuaba asintomática sin cambios con respecto al tratamiento y función renal conservada. El control por TCMS al año mostró exclusión total del aneurisma, con tamaño renal conservado (Figura 6).

Discusión

La HTA secundaria representa alrededor del 5 al 10% de los pacientes hipertensos3 y dentro de esta la renovascular es la causa más prevalente que puede llegar hasta el 20% en los hipertensos severos y más en jóvenes3. Dentro de las causas, el aneurisma renal ha sido relacionado como probable origen de HTA por distintos mecanismos4, que incluyen isquemia renal secundaria a turbulencia, compresión de vasos, kinking, que generan hipoflujo o embolizaciones.

En general, los aneurisma de las arterias renales tienen una incidencia de 0,09 a 0,3% en la población general5 y representan el 1% de todos los aneurismas y el 22% de los viscerales6. Han sido clasificados en: Tipo I, los saculares que se originan en la arteria renal principal o bifurcación; Tipo II, los fusiformes de la arteria principal; y Tipo III, intraparenquimatosos en ramas accesorias7. Ello es útil para evaluar estrategias terapéuticas y complicaciones.

Cuando son diagnosticados, la indicación de tratamiento es por sospecha de HTA secundaria a los efectos que produce el aneurisma, disección, embolización, tamaño mayor a 2 cm o mujer en edad fértil8 y ruptura. Donde adquiere más relevancia su diagnostico precoz es en las mujeres embarazadas, en quienes requiere tratamiento urgente ya que eleva la mortalidad materna al 50% y fetal al 78%. Son pocas las series publicadas sobre tratamiento de esta patología y en su mayoría son comunicaciones de casos aislados, por lo que no existe una estandarización sobre cuál es el tratamiento a seleccionar.

En el algoritmo de estudio de esta paciente se encuentra como hallazgo la dilatación de gran tamaño de la arteria renal derecha de 3,7 mm que, más allá de su relación en el origen de su HTA, requería ser tratado por su tamaño9 especialmente en esta paciente que superaba los 2 cm y era hipertensa, ambos factores que aumentan los riesgos de complicaciones de no ser tratados.

Al ser factible su tratamiento por vía endovascular, se evaluó el cierre mediante embolización del saco con coils y los stents cubiertos auto o balón expandibles10. Por la dificultad de identificación del cuello, el cual impresionaba muy amplio, así como por el tamaño del aneurisma y nuestra experiencia como operadores, decidimos la exclusión a través de stentgraft balón expandible por la capacidad de precisión en implante y por la conocida efectividad de los mismos para este tipo tratamientos11,12, aunque también es para marcar la posibilidad de complicaciones por oclusión de ramas y parénquima isquémico resultante13. Cuando existen aneurismas de gran tamaño como este y con cuello amplio, si bien existe la posibilidad de tratarlos con coils y cruzar la boca con stents descubiertos para evitar la migración de los coils, también es de destacar que cuando se requiere abundante material para el cierre podría por el peso del saco producir necrosis por decúbito con potencial ruptura.

Una de las mayores series publicadas fue la presentada por Sean Hislop et al.9, que evaluaron 221 pacientes tratados en estado de Nueva York entre 2000 y 2006, y compararon tanto los resultados quirúrgicos como endovasculares, mostrando un aumento progresivo de la estrategia percutánea para la corrección de los mismos y también una menor tasa de complicaciones y menor estadía hospitalaria.

En cuanto a la cirugía, es de destacar que en estos casos, y en especial en la reparación de la renal derecha, la complejidad es elevada, por su longitud y localización cruza por detrás de la vena cava, la vena renal, la cabeza del páncreas y la segunda porción del duodeno para alcanzar el hilio renal, lo que hace más compleja lo que se denomina la cirugía de banco14.

El desafío de este caso fue excluir el aneurisma por su localización compleja dado que al involucrar una trifurcación la posibilidad de ocluir un vaso de jerarquía implicaba un riesgo de isquemia renal que provocara alteración funcional, como se mencionó anteriormente7-13. En este caso utilizamos un Advanta V12, stent de acero inoxidable 316L cubierto por PTFE ultrafino, prótesis con buen perfil y navegabilidad con buena adaptación una vez implantado dada la característica de su malla de acero con celdas abiertas y la forma en la cual está recubierto. Esta paciente permaneció con valores de función renal conservada a largo plazo con HTA controlada luego del tratamiento.

Los datos sobre la eficacia de esta técnica a largo plazo son escasos, pero la miniinvasividad de la técnica y la menor morbilidad hacen en general de la estrategia endovascular la primera elección.

Conclusión

En este caso en el cual la malformación renal requería tratamiento a pesar de los riesgos de la pérdida de masa renal, la correcta evaluación con múltiples métodos complementarios y en el marco de un equipo multidisciplinario derivó en el implante de stent cubierto lo que permitió excluir totalmente el aneurisma sin compromiso de jerarquía ni anatómica ni funcional del riñón, con una excelente evolución sostenida a largo plazo, lo que evidenció la efectividad del método.

1. Chan P, Lee CP, Ko JS. et al. Cardiovocal (Ortner’s) syndrome: left recurrent laryngeal nerve palsy associated with cardiovascular diseases. Eur J Med 2004;11:69-70.

2. Ohki M. Thoracic saccular aortic aneurysm presenting with recurrent laryngeal nerve palsy prior to aneurysm rupture: a prodrome of thoracic aneurysm rupture? Case Rep Otolaryngol 2012;2012:367873.

3. Ortner’s Syndrome: Secondary Laryngeal Paralysis Caused by a Great Thoracic Aorta Zangirolami AC, Oliveira FV, Tepedino MS. Ortner’s Syndrome: Secondary Laryngeal Paralysis Caused by a Great Thoracic Aorta Aneurysm. Int Arch Otorhinolaryngol. 2015 Apr;19(2):180-182.

4. Fennessy BG, Sheahan P, McShane D. Cardiovascular hoarseness: an unusual presentation to otolaryngologists. J Laryngol Otol 2008;122(3):327-328.

5. Stoob K, Alkadhi H, Lachat M, Wildermuth S, Pfammatter T. Resolution of hoarseness after endovascular repair of thoracic aortic aneurysm: a case of Ortner’s syndrome. Ann Otol Rhinol Laryngol 2004;113(1):43-45.

6. Raj V, Gopalan D, Dunnin J. Unusual cause of hoarseness of voice: giant pulmonary artery Ann Thorac Surg 2011;91:285-287.

7. Rodriguez AE. Second versus first generation DES in multiple vessel disease and unprotected left main stenosis: insights from ERACI IV study. Minerva Cardioangiol 2015 Mar 17 [Epub ahead of print].

8. Fernández-Pereira C, Mieres J, Rodríguez-Granillo AM, Pauletto R, Solórzano L, Cristódulo R, Mauvecin C, Llauradó C, Incarbone A, Rodríguez AE..Angioplastia coronaria con implante de stent en el tronco no protegido de coronaria izquierda: resultados intrahospitalarios y evolución alejada del Centro de Estudios en Cardiología Intervencionista. Revista Argentina de Cardioangiología 2013;4(3):155-163.

9. Capodanno D, Stone GW, Morice MC, Bass TA, Tamburino C. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass graft surgery in left main coronary artery disease: a meta-analysis of randomized clinical data. J Am Coll Cardiol 2011 Sep 27;58(14):1426-32. doi: 10.1016/j.jacc.2011.07.005.

10. Alam M1, Huang HD, Shahzad SA, Kar B, Virani SS, et al. Percutaneous coronary intervention vs. coronary artery bypass graft surgery for unprotected left main coronary artery disease in the drug-eluting stents era – an aggregate data meta-analysis of 11,148 patients. Circ J 2013;77(2):372-82. Epub 2012 Oct 31.

11. Terese T, Horlocker MD, Denise J, Wedel MD. Review Article. Neurologic complications of spinal and epidural anesthesia. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2000:25.

12. Flores JC, Roncoroni A. Aneurismas toracoabdominales. Protección de la médula espinal. Drenaje de LCR por canales naturales. Rev Arg Anest 1995;53(4):243-248.

13. Feezor RJ, Martin TD, Hess PJ Jr, Daniels MJ, Beaver TM, Klodell CT, et al. Extent of aortic coverage and incidence of spinal cord ischemia after thoracic endovascular aneurysm repair. Ann Thorac Surg 2008;86(6):1809-1814 [discussion 1814].

14. Shi-Min Yuan. Review Articl: Ortner (cardio-vocal) syndrom. Kuwait Med J 2014;46(1):3-13

15. Andjekovic A, Kalmanovska-Ostric D, Djukic M, et al. Two rare conditions in an Eisenmenger patient: Left main coronary artery compression and Ortner´s Syndrome due to pulmonary artery dilatation. Heart & Lung 2013;42:382-386.

16. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann VascSurg 1991;5:491-499.

Para descargar el PDF del artículo
Aneurisma degenerativo de aorta torácica. Tratamiento endovascular del síndrome de Ortner, asociado a angioplastia de lesión de TCI

Haga click aquí