Figura 1. Visualización de arteria descendente anterior en vista oblicua izquierda caudal visualiza...

Figura 2. Visualización de arterias coronaria derecha y circunfleja mediante cateterización de ost...

Figura 3. Resultado final post angioplastia de arteria circunfleja. Se observa resolución de la est...

Caso Clínico

Paciente de 86 años, que ingresó a unidad coronaria por cuadro de angina inestable. Como antecedentes patológicos la paciente presentaba hipertensión arterial, dislipemia, tabaquismo previo, EPOC y alergia a la penicilina.

En junio de 2016, por presentar estenosis aórtica severa y cardiopatía isquémica, se le había realizado angioplastia coronaria en arterias descendente anterior y circunfleja y luego, a los 15 días, un reemplazo de válvula aórtica de forma percutánea con válvula autoexpandible (CoreValve, MEDTRONIC)

Se solicitó cinecoronariografía diagnóstica que evidenció arteria descendente anterior con lesión leve en segmento proximal y stent permeable sin reestenosis en tercio medio, sin visualización de arteria circunfleja (Figura 1). Al cateterizar el ostium de la coronaria derecha se evidenció que dicha arteria no presentaba lesiones significativas. Además se observó nacimiento anómalo de arteria circunfleja desde segmento proximal de coronaria derecha. En esta arteria se pudo observar una lesión en segmento proximal que producía una estenosis de la luz del 90%. Posterior a dicha lesión se encontraba stent coronario previo permeable y sin signos de reestenosis (Figura 2).

Se continuó con angioplastia coronaria vía radial derecha a dicha lesión (cateterización selectiva de ostium de coronaria derecha con catéter guía IM 6 Fr, predilatación con balón 2,0 × 20 mm (MAVERICK, Boston Scientific) y luego se implanta stent convencional de 2,75 × 12 mm (REBEL, Boston Scientific). Dicho procedimiento fue exitoso y no presentó complicaciones (Figura 3).

Posteriormente la paciente cursó internación en unidad coronaria para monitoreo y fue dada de alta a las 24 hs continuando su seguimiento de forma ambulatoria.

Discusión

La incidencia de enfermedad coronaria en pacientes a los que se les realiza un RVP es alta, aun en los de moderado riesgo. La cercanía y el aposicionamiento de los struts de la válvula generan dificultad para la cateterización selectiva del ostium coronario, especialmente con las válvulas de tipo autoexpandible.

Debemos estar preparados para superar las nuevas dificultades técnicas que se nos presentan en estos casos, aun en centros donde no se practican este tipo de procedimientos.

Como es de esperarse, han sido descriptos mayores tiempos de fluoroscopia, dosis de radiación y mayor uso de contraste para estos procedimientos.

En situaciones como el síndrome coronario agudo con elevación del ST, la urgencia del cuadro clínico amerita una rápida resolución de estas dificultades, por lo que el conocimiento de la anatomía de los distintos tipos de válvulas, elementos y técnicas adecuadas es crucial a la hora de resolver el problema.

En casos programados, la tomografía multicorte puede ser útil para conocer la anatomía, identificar las dificultades y planear el acceso más adecuado a las coronarias.

Con respecto a las válvulas, es crucial la profundidad de implantación especialmente en pacientes donde el ostium nace a menos de 10 mm del anillo.

Esperamos que con mayor experiencia y desarrollos tecnológicos estas prótesis puedan ser modificadas para facilitar la cateterización selectiva de las arterias coronarias y de esta manera descomplejizar estos procedimientos en pacientes de este tipo.

1. Leon MB, Smith CR, Mack M, et al., PARTNER Trial Investigators. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med 2010;363:1597–607.

2. Smith CR, Leon MB, Mack MJ, et al., PARTNER Trial Investigators. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med 2011;364:2187–98.

3. Leon MB, Smith CR, Mack MJ, et al., PARTNER 2 Investigators. Transcatheter or surgical aorticvalve replacement in intermediate-risk patients. N Engl J Med 2016;374:1609–20.

4. Reardon MJ, Van Mieghem NM, Popma JJ, et al., SURTAVI Investigators. Surgical or transcatheter aortic-valve replacement in intermediate-risk patients. N Engl J Med 2017; 376:1321–31.

5. Goel SS, Ige M, Tuzcu EM, et al. Severe aortic stenosis and coronary artery disease–implications for management in the transcatheter aortic valve replacement era: a comprehensive review. J Am Coll Cardiol 2013;62:1–10.

6. Boukantar M, Gallet R, Mouillet G, et al. Coronary procedures after TAVI with the self-expanding aortic bioprosthesis Medtronic CoreValve, not an easy matter. J Interv Cardiol 2017;30:56–62.

Para descargar el PDF del artículo
Angioplastia coronaria en arteria circunfleja con nacimiento anómalo en paciente con implante previo de válvula aórtica percutánea

Haga click aquí