Tabla 1. Evaluación del pulso.

Tabla 2. Definición de hematoma.

Figura 1. Técnica de fijación de miembro superior derecho y sitio para realizar punción de arteri...

Tabla 3. Factores de riesgo.

Tabla 4. ATC electiva vs. urgencia.

Figura 2. Procedimientos realizados. CCG: cinecoronariografía. ATC: angioplastia coronaria. AOR: ao...

Figura 3. Arterias tratadas. TCI: tronco de coronaria izquierda. DA: descendente anterior. DG: diago...

Introducción

El acceso por vía radial para procedimientos diagnósticos y terapéuticos coronarios se ha transformado en la vía primaria en muchos centros del mundo, dada la baja tasa de complicaciones vasculares, la comodidad y confort para el paciente y la posibilidad de deambulación precoz que se traducen en menor estadía hospitalaria. Sin embargo, las variantes anatómicas, de diámetro, así como la inadecuada irrigación colateral o el vasoespasmo, no siempre hacen posible el acceso por esta vía para los procedimientos1,2.

Hasta la realización de este estudio, el acceso radial es la vía de elección primaria en nuestros centros. Se elige como vía alternativa el acceso femoral y en casos seleccionados la vía humeral, quedando el acceso cubital como última alternativa para realizar estudios angiográficos coronarios.

Desde el año 2001 se encuentran estudios en los cuales se utiliza la vía cubital como alternativa para realizar estudios angiográficos coronarios, como lo reportaron Terashima et al.3 Posteriormente se incluye la vía cubital como alternativa viable para realizar estudios coronarios cuando el acceso por vía radial no fue exitoso4. Lo que transformó este acceso en una alternativa viable en pacientes seleccionados, aun cuando las características anatómicas (principalmente la cercanía con el nervio cubital y su profundidad) la hacen potencialmente propensa a complicaciones diferentes de las de la arteria radial, lo que a su vez frenó el empleo de este acceso como vía habitual en los servicios de Hemodinamia. En nuestra búsqueda se encontraron estudios con más de 400 pacientes que compararon el acceso cubital como alternativa a la vía radial demostrando la efectividad y seguridad de esta con tasas de éxito similares4-6.

Material y método

Se evaluó en forma prospectiva, multicéntrica, observacional no aleatorizada a pacientes en quienes se eligió el abordaje cubital como acceso primario para procedimientos diagnósticos y terapéuticos en los servicios de Hemodinamia de clínica Mar Caribe, clínica CEHOCA, instituto CENCAR, ubicados en la ciudad de Santa Marta (Colombia), entre el 15 de enero de 2018 y el 15 de enero de 2019.

Objetivo

Determinar la factibilidad y seguridad de realizar los procedimientos angiográficos coronarios por acceso cubital como vía de elección primaria, en una serie de 60 casos seleccionados de forma consecutiva.

Definiciones

1. Infarto de miocardio: evento coronario agudo con síntomas de isquemia miocárdica y evidencia electrocardiográfica, analítica (biomarcadores de necrosis) o patológica de infarto según la definición AHA/ACC.

2. Angioplastia electiva: la que se realiza en un paciente compensad medicamente y sin compromiso Hemodinámico al momento del Estudio.

3. Angioplastia de urgencia: corresponde a cualquiera de las siguientes condiciones: ATC primaria, la que es realizada en las primeras 12 horas de IAM con supradesnivel del ST; ATC de emergencia, la realizada en un paciente que no logra ser compensado medicamente.

4. Pulso adecuado: presencia de pulso palpable bilateral no obliterable.

5. Cross over: requerimiento de acceder por vía alterna a la establecida de forma primaria por la siguiente causa: punción prolongada, más de 2 intentos de punción máximo 4 intentos para acceder a la vía elegida; alteraciones anatómicas, variantes anatómicas arteriales que impidan completar el estudio.

6. Hematoma: presencia de infiltrado sanguíneo en piel cuyo grado dependerá de la extensión de esta. Se registraron características clínicas del paciente y del procedimiento. Todos los pacientes fueron seguidos clínicamente durante la internación, al alta y en forma telefónica hasta una semana después de este.

Punción cubital y procedimiento

La punción se realizó en todos los casos en miembro superior derecho, con el brazo extendido al costado de cuerpo, sobre una superficie plana. En tercio distal del antebrazo se colocó una almohadilla de tal forma que se realizaba extensión de la mano con leve desviación radial, lo que eleva la zona de punción y rectificando la arteria cubital en la zona de pliegue de muñeca. Posteriormente se aplicó subcutáneo de 0,5 a 1 cc de lidocaína al 2% sin epinefrina dentro de los 2 cm proximales al hueso pisiforme sobre un segmento de la arteria palpable usando el set de punción e introductor radial hidrofílico Terumo (Figura 1). Con técnica de Seldinger se punzó la arteria cubital. Los introductores utilizados fueron 5 o 6 french (Fr). La canulación arterial corona Figura 1. Técnica de fijación de miembro superior derecho y sitio para realizar punción de arteria cubital. ria selectiva para diagnóstico se realizó con catéteres TIGER (TERUMO, Japón), TRAP 3.5 (MEDTRONIC, EE.UU.) y ULTIMATE (5 Fr) (MERITMEDICAL, EE.UU.); para el aortograma se utilizó pig tail (5 Fr), para los procedimientos terapéuticos (angioplastias) se utilizaron catéteres (6 Fr) de la preferencia del operador según la arteria a tratar (VL, JL, EBU, FL, JR). Todos los pacientes recibieron 5000 U de heparina IV al inicio del procedimiento y se completó la dosis hasta alcanzar 100 U/kg en caso de angioplastia. Todos los introductores fueron retirados inmediatamente terminado el procedimiento aplicando presión sobre el sitio de punción con vendaje compresivo por una hora, posterior a ella se disminuyó al mínimo la presión sobre la zona y 5 horas después se retiró totalmente. El alta de los pacientes se programó según el diagnóstico de ingreso, se le realizó seguimiento hasta el alta y telefónicamente a la semana.

Resultados

De un total de 1020 pacientes sometidos a procedimientos coronarios, 60 fueron elegidos para realizar acceso por vía cubital como acceso primario (5,8%). La realización del estudio se dio en diferentes escenarios clínicos: síndromes coronarios agudos con supradesnivel del segmento ST, angina inestable, pacientes ambulatorios programados para cateterismo cardíaco. Las características clínicas de los pacientes estudiados se observan en la Tabla 3. Se evidencia en ellos múltiples comorbilidades con elevado riesgo cardiovascular. En todos los pacientes la vía de acceso primaria fue la vía cubital derecha. En 57 pacientes se realizó angiografía diagnóstica (95%), en 2 (3.3%) solo procedimiento terapéutico programado y en 1 (1.6%) la punción no fue exitosa. Se realizó aortograma en 11 pacientes (18%), en 14 se realizó angioplastia coronaria (ATC), a 20 (33%) se les practicó más de un procedimiento por la misma vía (Tabla 3). Todas las inyecciones fueron selectivas y se realizaron con catéteres TIGER, ULTIMATE o TRAP y esto dependía del centro. No se requirió cambio de catéteres para completar el estudio, no se utilizaron catéteres adicionales a los descritos para los diagnósticos, para los aortogramas pig tail fue el catéter seleccionado, con el que se completó el estudio sin complicaciones.

En 14 pacientes (23%) se realizó procedimiento terapéuticos coronario. de estas angioplastia fueron electiva en 9 pacientes (14%), 2 pct de estos se les realizo la ATC como procedimiento único, angioplastia coronaria de urgencia por síndrome coronario agudo con supra desnivel del ST se realizaron en 5 pacientes (9%), la intervención de más de dos vasos se realizó en 2 pacientes (Figura 2).

Se realizó angioplastia a un vaso en 11 pacientes (18%), angioplastia a dos vasos en 1 (1.6%), angioplastia a múltiples vasos (más de dos vasos) en 2 (3.2%), con tasas de éxito del 100% y 0% de mortalidad hasta el seguimiento realizado; los vasos tratados así como número y porcentajes se describen en la Tabla 4. Para las angioplastias se utilizaron catéteres BL (TERUMO, Japón), Judkins left (JL) (Boston Scientific, procedentes de México), EBU (Medtronic, EE.UU.), Femoral left (FL) (Boston Scientific, procedentes de Holanda), Judkins right (JR) (Boston Scientific procedentes de México), IKARI (TERUMO, Japón). Estos fueron elegidos según arteria a tratar y a consideración de operador para soporte requerido durante el procedimiento los intercambios de catéteres se realizaron sobre guía J 0,35 x 300 cm sin complicaciones. En un paciente la punción no fue exitosa por ser prolongada (más de dos intento de punción de la arteria cubital), lo que obligó a cross over a vía radial ipsilateral (1,6%). Un paciente (1,6%) presentó complicación del sitio de punción por la presencia de hematoma leve (1,6%) posterior al estudio, esto secundario a una mala técnica de compresión del sitio de punción por parte del personal a cargo de retirar el introductor, por lo que se realizó capacitación al personal y no se evidenció en el resto de pacientes este tipo de complicaciones hasta el alta y hasta 1 semana posterior al estudio.

El 98,3% de los procedimientos fueron exitosos. Durante el estudio se notó después del caso #15 el mejoramiento de la técnica de punción de arteria cubital siendo esta mucho más rápida y segura. Ningún paciente presentó espasmo clínico de la arteria cubital, ningún paciente presento alteraciones nerviosas periféricas relacionadas con la punción cubital durante el tiempo se seguimiento.

En cuanto a nuestros objetivos planteados al realizar este estudio, con respecto a la factibilidad del acceso cubital como vía primaria encontramos que los resultados, con tasa de éxito del 98,3%, corroboran que el acceso cubital es una vía elegible como acceso primario para realizar estudios hemodinámicos.

El segundo objetivo, que era determinar la seguridad para realizar el estudio por este acceso, también arrojó resultados favorables, con una tasa de éxito para completar el estudio cercanos al 100%, con baja tasa de cross over (1,6%), 0% de complicaciones durante el estudio, 1,6% de complicaciones posterior a este en zona de punción y sin complicaciones nerviosas de la zona de punción, además de poder completar el estudio con catéter único para la arteriografía coronaria. Adicional a esto se evidenció la versatilidad para realizar diferentes estudios angiográficos por la misma vía durante el mismo procedimiento (cateterismo cardíaco, aortograma, angioplastia coronaria), sin presencia de vasoespasmo asociado al intercambio de catéteres.

Discusión

El abordaje por el antebrazo para estudios diagnósticos y terapéuticos coronarios se ha convertido en el preferido del especialista por la comodidad para su ejecución además del confort y seguridad para el paciente7,8. La realización de los estudios angiograficos coronarios diagnósticos y terapéuticos en nuestros centros es del 97% de los casos por vía radial para estudios coronarios, lo cual es similar a la tendencia mundial y a lo encontrado en la bibliografía consultada. El porcentaje de estudios por vía cubital correspondió al 5,8% del total. Durante la realización de este estudio se presentó un caso de cross over a vía radial por punción prolongada y un caso de hematoma en zona de punción secundario a mala técnica para la colocación del vendaje compresivo, lo cual es estadísticamente comparable con la literatura para otros accesos en antebrazos8,9. En catorce de los pacientes se realizó angioplastia; 5 de estos fueron pacientes con SCASEST, incluido uno en shock cardiogénico, y 9 correspondían a angina inestable quienes se sometieron electivamente angioplastia; en dos de ellos se decidió realizar angioplastia a múltiples vasos, que no tuvo complicaciones y con tasas de éxito y mortalidad comparables a las reportadas al ser realizadas por otros abordajes. Además se realizaron aortogramas en 11 pacientes, realizando intercambio de catéteres sin complicaciones según la elección del operador. Es de resaltar que la menor presencia de receptores alfa en la arteria cubital asociado a su mayor diámetro en comparación a la arteria radial disminuye la presencia de espasmos arteriales y mejora la posibilidad de punción y desarrollo exitoso del estudio10. La experiencia previa de la técnica de punción radial habitual tiene incidencia directa la curva aprendizaje para la punción exitosa de la vía cubital, esto asociado a una adecuada técnica de punción y posicionamiento de la extremidad lleva a que se requiera un menor número de pacientes para dominar la técnica de este acceso, en nuestra experiencia notamos que posterior a las 15 punciones la técnica mejoro en tiempo y seguridad, con una muy baja tasa de complicaciones. Con ello que afianza la factibilidad y la seguridad del acceso por vía cubital derecha como elección primaria para realizar estudios coronarios tanto diagnósticos como terapéuticos y angiograficos de otro tipo.

Limitaciones

Al realizar este estudio nos encontramos con limitaciones por ser un muestra pequeña, además de ser un estudio observacional no aleatorizado. Otra limitante se encuentra en el seguimiento a largo plazo de los pacientes en los que se utilizó la vía cubital como acceso primario, lo que no permite demostrar con imágenes (Doppler u otro mecanismo) la permeabilidad del vaso más allá del tiempo de seguimiento de una semana. Otra limitación fue la elección de la vía cubital en antebrazo derecho sin evaluar el acceso por esta vía en miembro superior izquierdo.

Conclusión

De acuerdo a los resultados obtenidos, el acceso cubital como vía primaria es factible y seguro para la realización de estudios coronarios ya sean diagnósticos o terapéuticos coronarios. Además, se pueden realizar otros tipos de estudios angiográficos y múltiples procedimientos durante el mismo acto con excelentes tasas de éxito, bajas tasas de complicaciones, independientemente del contexto clínico del paciente.

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Acceso cubital primario para realizar estudios angiográficos coronarios en 60 pacientes

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