Caso ClÃÂnico
AterectomÃÂa rotacional y recuperación exitosa de fragmento de alambre guÃÂa roto
Marcel Gustavo Voos Budal Arins, Jorge N Wisner, Alejandro Tettamanzi
Revista Argentina de CardioangiologÃÂa Intervencionista 2014;(02): 0144-0146 | Doi: 10.30567/RACI/201402/0144-0146
La aterectomía rotacional es la técnica ideal para tratar las estenosis calcificadas no dilatables. La fractura de un alambre guía en una arteria coronaria es una complicación poco frecuente de la angioplastia coronaria. Presentamos un caso clínico de un paciente con estenosis severa no dilatable de arteria circunfleja que en un intento previo de angioplastia presentó como complicación la fractura de un alambre guía coronario que fue dejado en el lecho distal del vaso y fue resuelto con aterectomía rotacional seguido de implante de stent con recuperación exitosa del fragmento de alambre guía coronario con lazo.
Palabras clave: aterectomÃÂa rotational, angioplastia, complicación, cuerpo extraño.
The rotational atherectomy is the ideal technique to treat undilatable calcified stenosis. Fractured coronary guidewire is a relatively uncommon complication of percutaneous coronary intervention. We report a clinical case of a patient with undilatable severe stenosis of left circunflex artery who in an unsuccessful attempt of percutaneous coronary intervention presented as complication fracture of a coronary guidewire left in the distal vessel. Rotational atherectomy followed by stent deployment and successful retrieval with a snare of broken guidewire fragment was made.
Keywords: rotational atherectomy, angioplasty, complication, foreign body.
Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.
Fuente de información Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas. Para solicitudes de reimpresión a Revista Argentina de CardioangiologÃa intervencionista hacer click aquÃ.
Recibido 2013-11-20 | Aceptado 2014-01-02 | Publicado
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Introducción
Los pseudoaneursimas de la arteria temporal superficial (PATS) no son frecuentes y se informan pocos casos en la bibliografía. Pueden ser de variadas etiologías: como consecuencia de traumatismo cerrado o penetrante así como también iatrogénico, secundarios a procedimientos quirúrgicos varios. Ocasiona dolor o deformidad y tienen alto riesgo de sangrado por rotura o eventos isquémicos debidos a embolias distales. Se denomina pseudoaneurisma gigangte cuando supera los 2,5 cm. Variadas modalidades terapéuticas han sido consideradas. La resolución quirúrgica es el tratamiento de elección, y nuevas técnicas mínimamente invasivas han surgido como alternativa. En este caso, se presenta un pseudoaneurisma gigante tratado mediante un abordaje mixto.
Caso clínico
Es un paciente de sexo masculino, de 71 años, con múltiples factores de riesgo cardiovasculares y angioplastia coronaria cinco años atrás. Fue derivado por una masa en región preauricular derecha, pulsátil, dolorosa y con soplo sistólico, y que una TC previa confirmaba el origen vascular del proceso sin poder precisar. El paciente presentaba antecedentes de una herida de arma de fuego un mes previo a la consulta y que fue tratado inmediatamente en otra institución, desconociéndose el tratamiento.
De forma gradual comenzó a sentir dolor de intensidad creciente de localización mandibular. Pasada una semana comenzó a notar una tumoración pulsátil que paulatinamente creció ocasionando dolor y provocando una deformación considerable en las regiones parotídea y mandibular (Figura 1).
Se realizó una angiografía selectiva en la arteria carótida externa visualizando la presencia de una malformación de aproximadamente de 5 cm (Figura 2) dependiente de la arteria temporal superficial (ATS), sin presentar alteraciones el resto de las estructuras vasculares. Para el tratamiento se avanzó un catéter diagnóstico 6 Fr hasta ATS y se liberó un dispositivo vascular tipo Amplatzer® Vascular Plug 4 (AVP), de 5,0 × 10,5 mm distalmente al pseudoaneursima (Figura 3) y otro de 6,0 × 11 mm en el segmento proximal de la ATS. Luego de los controles se observa ausencia de contraste en el saco (Figura 4). Posteriormente el paciente fue derivado a quirófano para ser abordado quirúrgicamente, drenándose el saco exitosamente. El paciente no presentó complicaciones y fue dado de alta a las 24 horas del procedimiento.
A los seis meses se realizó una nueva entrevista con el paciente, quien permanecía asintomático (Figura 5).
Discusión
Los casos de pseudoaneurismas de la ATS son raros1 y en su mayoría se deben a traumatismo: las características anatómicas de la ATS la hacen susceptible al trauma tanto cerrado como abierto. Otras etiologías pueden ser la iatrogénica (en diversos procedimientos terapéuticos) y en casos excepcionales puede ser espontáneo2 o por aterosclerosis.
Diversos abordajes para el tratamiento han sido considerados desde la primera descripción en 1861, que pueden ser conservadores3 (como compresión guiada por ultrasonografía o inyección de trombina) o la tradicional vía quirúrgica, que es clásicamente la más utilizada ya que la mayoría de los PATS son pasibles de ligar y extraer; este tratamiento fue utilizado en el 77% de una larga serie,4 con una recurrencia casi nula. En nuestro caso no se optó por la estrategia quirúrgica en un primer momento debido al riesgo operatorio de nuestro paciente.
El abordaje endovascular, de reciente aparición, fue utilizado solo en el 13% en la serie de Van Uden et al.,4 con una tasa de éxito de 80%. Dentro de este, varias opciones han sido exploradas, como la utilización de stent cubierto con PTFE o coils. En nuestro paciente la ATS a nivel distal al PATS era de aproximadamente de 2 mm de diámetro, muy pequeña para utilizar este tipo de stent con las medidas disponibles. Riesenman PJ et al.5 utilizaron uno de estos dispositivos en un caso de pseudoaneurisma, pero la arteria involucrada era la carótida externa. Tomando en cuenta que embolizar la ATS a ese nivel no llevaría a complicaciones, se decidió por esta última opción en un primer paso optándose por un dispositivo de la familia de los AVP. La familia de los AVP comprende una serie de dispositivos con una malla de nitinol, autoexpandibles, con marcas de platino junto con un sistema de liberación preciso; se presentan en diferentes formas y variados diámetros, diseñados para diferentes propósitos (Figura 6 y Tabla 1). Estos dispositivos han demostrado gran versatilidad. La utilización de coils podría haber sido otra alternativa en el tratamiento de nuestro caso, ya que se utilizan con frecuencia en la práctica.6 Heets et al. describen el uso de coils en un pseudoaneurisma de arteria facial y en un caso de PATS,7 pero la mayor probabilidad de migración y raros casos de extrusión plantean una limitante; en nuestro caso se consideró que AVP tenía la ventaja de una mayor seguridad en la liberación ya que puede ser recolocado. El AVP ha probado ser útil para la embolización arterial de alto flujo y en diferentes escenarios clínicos,8-10 como en la prevención de endoleak, fístulas carótido-yugulares, cardiopatías congénitas y muchos otros territorios vasculares.
En el caso presentado, debido al diámetro y la tortuosidad del vaso, se eligió un AVP 4, que mostró ser efectivo para una embolización rápida y segura. Durante la evolución el paciente no presentó complicaciones, la resolución del proceso fue completa, mostrando la versatilidad de este tipo de dispositivo cuando son adecuadamente seleccionados.
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