Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5.

Figura 6.

Introducción

La coartación de aorta es una entidad clínica frecuente y de gran trascendencia que disminuye la expectativa de vida. Sin tratamiento se asocia a alta morbimortalidad.1

La incidencia de coartación de aorta es 4 en 10.000 nacimientos vivos, y explica el 5-8% de los niños con cardiopatías congénitas.2 En el adolescente o el adulto, la HTA y la ausencia o disminución de pulsos femorales son el principal dato aislado que lleva al diagnóstico. La reciente aparición del stent recubierto covered CP Stent (NuMED, Inc.; Hopkinton, New York, Estados Unidos) y su progresiva expansión3,4 han revolucionado el manejo de la coartación de aorta. Permite tratar lesiones muy severas con eficacia, aumenta la seguridad del procedimiento y resuelve sus potenciales complicaciones, por lo que se afianza como tratamiento de elección frente a la cirugía en la edad adulta.

CASO CLíNICO

Paciente de sexo masculino, de 52 años, con antecedente de hipertensión arterial y hallazgo por ecocardiograma de coartación de aorta posductal de novo asintomática.

Al examen físico revela presión arterial de 140/70 mmHg en el brazo derecho y de 130/70 mmHg en el brazo izquierdo, ruidos cardíacos normofonéticos, no se auscultan soplos. Los pulsos periféricos estan conservados.

ECG: ritmo sinusal, eje eléctrico +40°. No presenta criterio de hipertrofia ventricular ni trastornos de repolarización.

Radiografía tórax: índice cardiotorácico conservado, mediastino ensanchado, sin signos de congestión pulmonar, senos costodiafragmáticos libres.

Pruebas de laboratorio: normales.

Eco-Doppler cardíaco: cavidades izquierdas y derechas normales. Leve hipertrofia concéntrica de ventrículo izquierdo. Función sistólica del ventrículo izquierdo y derecho conservada. Motilidad parietal global y regional conservada. Válvula mitral esclerosada con insuficiencia de grado leve. Válvula aórtica esclerosada, trivalva con apertura levemente reducida e insuficiencia de grado leve. Se visualiza gradiente en aorta torácica descendente de 47 mmHg que corresponde a coartación de aorta, impresiona postductal de difícil visualización directa.

Doppler de vasos del cuello: el Doppler pulsado y color presentó velocidades sistodiastolicas normales con régimen de flujo tipo laminar en todos los sectores. Los índices de resistencia diastólico-carotídeos fueron considerados normales.

Tomografía multislice de tórax: se visualiza coartación de aorta luego del nacimiento de la arteria subclavia izquierda con dilatación posestenótica de aorta torácica descendente con un diámetro mayor de 46 mm aproximadamente. Sin evidencia de disección ni de trombo evidente (Figura 1 a y b).

Luego de ateneo multidisciplinario, se decide tratamiento endovascular con CP Stent recubierto sobre coartación de aorta y endoprótesis recubierta autoexpandible sobre dilatación posestenótica de aorta torácica descendente.

Procedimiento: previa asepsia, anestesia general e intubación orotraqueal, se comienza con disección de arteria femoral derecha, punción de vena femoral izquierda y arteria humeral izquierda, con técnica de Seldinger modificada, colocándose en ambos casos introductores valvulados 6 Fr, progresando por vena femoral izquierda catéter electrodo de marcapasos transitorio hasta ventrículo derecho y por arteria humeral izquierda catéter pigtail hasta nacimiento de arteria subclavia izquierda. A continuación se punza y se coloca introductor 14 F sobre arteria femoral derecha, se avanza el pigtail marcado sobre cuerda 0.35”. Se mide el gradiente de presión de 50 mmHg a través del segmento del coartación, se realiza aortograma evidenciando coartación de aorta con dilatación posestenótica de aorta torácica descendente (Figura 2).

Se procede a cruzar coartación con cuerda 0.35” tipo Lunder, se avanza sobre catéter introductor stent recubierto CP8Z45 premontado en balón (BIB) de 16 mm, se posiciona e implanta con marcapaseo rápido brindando estabilidad al inflado del balón durante la implantación del stent (Figura 3), con buen resultado angiográfico y notable disminución del gradiente transcoartación (menor a 10 mmHg).

Posteriormente se posiciona e implanta en aorta torácica descendente endoprótesis recubierta autoexpandible de 26 × 150 mm desde el CP Stent recubierto, mostrando leak periprotésico (Figura 4), requiriendo colocación de un segundo stent recubierto CP8Z45, el cual corrige dicho leak.

Finalmente se implanta endoprótesis recubierta autoexpandible de 32 × 150 mm telescopada a endoprótesis anterior, cubriendo dilatación en toda su totalidad. Se realiza posdilatación con balón en todos los sitios de unión, observando buen resultado angiográfico (Figura 5).

El paciente presenta buena evolución intraoperatoria y posoperatoria, indicándose clopidogrel 75 mg y aspirina 100 mg por 6 meses, más su medicación habitual. Fue dado de alta tres días después del procedimiento con las recomendaciones clínicas, ecocardiograma control al mes y angio-TC a los 6 meses.

DISCUSIóN

En la coartación de aorta, la lesión se caracteriza por un engrosamiento de la capa media con hiperplasia intimal en la pared posterior. Se encuentran también células musculares lisas diferenciadas en pequeño número que ocasionan un obstáculo variable al paso de la sangre. Se describen gran número de seudoquistes con alto contenido en mucinas y sin componente inflamatorio, acompañandose de dilatación y engrosamiento parietal posestenótico. La pared aórtica presenta un grado variable de necrosis quística de la capa media, que se incrementa con la edad, hasta hacerse francamente patológica.5

Sin tratamiento, se asocia a una notable morbimortalidad, sobre todo en mayores de 35 años, debido a hipertensión arterial, enfermedad coronaria temprana, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca progresiva, rotura aórtica, endarteritis, dilatación aneurismática de la aorta ascendente.6 El diagnóstico clínico y ecocardiográfico debe complementarse con RM o TC. Las indicaciones universalmente aceptadas de tratamiento son: gradiente sistólico en reposo ≥ 30 mmHg (> de 20 mmHg en hemodinámia y sedado), HTA, repercusión sobre el ventrículo izquierdo en el electrocardiograma o ecocardiograma, curva patológica de presión arterial en el monitoreo de 24 hs, accidente cerebrovascular previo o la presencia de una severa estenosis ístmica en la angiografía, resonancia magnética nuclear o tomografía computarizada. La indicación de tratamiento debe ser única para la cirugía o tratamiento percutáneo.

La cirugía es de bajo riesgo, sin embargo, puede producir paraplejía y mayor morbilidad. El tratamiento percutáneo no está exento de complicaciones. Aunque estas han disminuido de forma importante en las últimas series, se han descrito en el 11,7% de los casos.

Se pueden dividir en:

• Técnicas: migración del stent o su fractura, rotura del balón u oclusión de vasos del cuello.

• Aórticas: rasgado local en la íntima 1,3%, disección aórtica 1,5% y aparición de aneurismas de diferentes tamaño y evolución.

• Vasculares: accidente vascular cerebral, embolia distal o daño vascular local. Hay casos descriptos de rotura aórtica y muerte, así como paraplejía tras angioplastia con balón.7-8

Los stents simples más usados en la actualidad son: CP, EV3 Max, Génesis XD, Andra Stent, Advantar B12. Entre los recubiertos, la mayor experiencia se ha descrito con el Covered CP®. Asimismo, se ha descrito el uso de recubiertos Génesis, así como un caso tratado con Atrium stent®. Ocasionalmente, los aneurismas con mínima estrechez aórtica o sin ella pueden ser tratados con endoprótesis aórticas. La redilatación posterior de stents es posible y fácil.9,10 Por último, la colocación de stent ha mejorado los resultados y lo ha convertido en la indicación absoluta; constituye hoy en día una alternativa terapéutica de bajo riesgo en el tratamiento de la coartación de aorta del paciente adulto, ya sea nativa o recoartación posquirúrgica.

CONCLUSIóN

La coartación de aorta es una malformación cardíaca congénita que puede diagnosticarse recién en la vejez, y los únicos marcadores son la hipertensión y la disminución o ausencia de pulsos femorales. La clínica puede ser subestimada o no presentarse si no se realiza un examen físico completo. El diagnóstico clínico y ecocardiográfico debe complementarse con RM o TC. El tratamiento de la coartación aórtica con stent es una alternativa actual, válida y segura frente a la cirugía. Su uso en adultos proporciona resultados impactantes a corto y medio plazo, debido a su eficacia, simplicidad y bajo índice de complicaciones. Sin embargo, sólo los resultados a largo plazo, el seguimiento continuo y los progresos en el diseño de las prótesis permitirán comparar ambas técnicas con óptima perspectiva.

1. Agarwala BN, Bacha E, Cao OL, Hijazi ZM. Coarctation of the aorta. 2004 UpToDate. CITA.

2. Agarwala BN, Bacha E, Cao QL, Hijazi ZM. Clinical manifestations and diagnosis of coarctation of the aorta. UpToDate 2009.

3. Pedra C, Fontes V, Esteves CA, Pilla CB, Braga S, Pedra Simone R, et al. Stenting vs. balloon angioplasty for discrete unoperated coarctation of the aorta in adolescents and adults. Catheter Cardiovasc Interv. 2005;64:495-506. Medline

4. Tzifa A, Ewert P, Brzezinska-Rajszys G, Peters B, Zubrzycka M, Rosenthal E, et al. Covered cheatham-platinum stents for aortic coarctation early and intermediate-term results. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1457-63. Medline

5. Vukovic I, Lackovic V, Todorivic V, Kanjuh V, Ilic S. Cytohistologic and immunohistochemical characteristics of the aortic intima and media in coarctation of the aorta of the adult type. Srp Arh Celok Lek. 2004;132 Suppl 1:66-71. CITA

6. Campbell J. Natural history of coarctation of the aorta. Br Heart J. 1970;32:633-40. Medline

7. Ussia GP, Marasini M, Pongiglione G. Paraplegia following percutaneous balloon angioplasty of aortic coarctation: a case report. Catheter Cardiovasc Interv. 2001;54:510-3. Medline

8. Collins N, Mahadevan V, Horlick E. Aortic rupture following a covered stent for coarctation: delayed recognition. Catheter Cardiovasc Interv. 2006;68:653-5. Medline

9. Butera G, Gaio G, Carminati M. Redilation of e-PTFE covered CP stents. Catheter Cardiovasc Interv. 2008;72:273-7.

10. Gordon BM, Fishbein MC, Daniel S. Serial late dilatations of expanded Polytetrafluoroethylene-covered stents in porcine aorta. Catheter Cardiovasc Interv. 2008;72:400-7.

Para descargar el PDF del artículo
Tratamiento endovascular de coartación de aorta posductal con dilatación posestenótica

Haga click aquí