Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5.

Figura 6.

Introducción

El supradesnivel del segmento ST en las derivaciones precordiales V1-V4 es la característica electrocardiográfica distintiva del infarto anterior. Sin embargo, dicha alteración electrocardiográfica ha sido reportada también en el infrecuente escenario del infarto aislado de ventrículo derecho.1.

La arteria coronaria derecha se presenta como dominante en la mayor parte de los individuos. En consecuencia, su oclusión aguda en los segmentos proximal-medio involucra la pared libre del ventrículo derecho y simultáneamente la cara inferior del ventrículo izquierdo. Por este motivo, el compromiso del ventrículo derecho acompaña al infarto inferior, y su patrón electrocardiográfico es el supradesnivel del ST en las derivaciones precordiales derechas (V3R y V4R), además de DII-DIII-aVF. Su correlato clínico involucra un amplio espectro, desde inaparente, hasta casos con gran repercusión hemodinámica, situación descripta clásicamente con la tríada de hipotensión arterial, presión venosa aumentada y campos pulmonares limpios.

El infarto aislado del ventrículo derecho sin compromiso del ventrículo izquierdo, es una situación infrecuente, y comprende un 3% de la totalidad de los infartos.2,3 Describiremos un caso de infarto aislado del ventrículo derecho con supradesnivel del ST anterior como hallazgo electrocardiográfico distintivo, simulando por lo tanto un infarto anterior.

Reporte del caso

Paciente de sexo masculino, de 46 años, dislipémico, extabaquista, con antecedentes familiares de enfermedad coronaria, que acudió al Servicio de Emergencias presentando dolor precordial típico y carácterístico de 2 horas de evolución, sin descompensación hemodinámica. El ECG evidenció supradesnivel del segmento ST en las derivaciones precordiales de V1 a V5 así como también en V3R y V4R (Figuras 1 y 2). Se le administró aspirina y ticagrelor en dosis de carga y se lo derivó al Laboratorio de Hemodinamia para realizar angioplastia primaria con diagnóstico de infarto agudo de miocardio de cara anterior. La cinecoronariografía no evidenció obstrucciones angiográficamente significativas a nivel del tronco de coronaria izquierda como tampoco en las arterias descendente anterior y circunfleja (dominante) (Figura 3). En la inyección selectiva de la arteria coronaria derecha (no dominante) se observó oclusión trombótica en su segmento proximal (Figura 4). Dado que el paciente persistía con ángor de igual intensidad que al ingreso, se continuó con angioplastia con implante de un stent convencional Gazelle 2,25 × 14 mm, sin complicaciones (Figura 5). El paciente evolucionó estable, sin complicaciones, desarrollando un pico de CPK de 137 UI/l (valor máximo de referencia 200 UI/l) y un valor máximo de troponina ultra sensible de 191 ng/ml (valor de referencia máximo 14 ng/ml). En el ECG posprocedimiento se observa segmento ST nivelado en cara anterior sin desarrollo de nuevas ondas Q (Figura 6). El ecocardiograma Doppler realizado 24 horas posevento evidenció ventrículo derecho con dilatación leve y función sistólica conservada, ventrículo izquierdo sin trastornos regionales de la motilidad parietal y sin compromiso de la función sistólica. El paciente egresó a las 72 horas bajo tratamiento con aspirina, ticagrelor, enalapril, atenolol y atorvastatina.

Discusión

El supradesnivel del segmento ST en derivaciones precordiales izquierdas generalmente indica la presencia de un infarto de cara anterior. Sin embargo, como hemos mencionado, existen casos de infartos de ventrículo derecho que se presentan con este patrón electrocardiográfico. Este hallazgo puede observarse, como en nuestro paciente, en caso de oclusión de una arteria coronaria derecha no dominante, si se ocluye una rama marginal importante durante una angioplastia a la arteria coronaria derecha4 o si existe una oclusión proximal de coronaria derecha con circulación colateral de izquierda a derecha suficiente como para proteger la pared inferior.5,6.

Cuando el infarto de ventrículo derecho coexiste con un infarto inferior no se observan los cambios en cara anterior porque las fuerzas eléctricas generadas por la pared inferior son dominantes y en consecuencia anulan a las del ventrículo derecho debido a la mayor masa miocárdica comprometida.7

En conclusión, es importante recordar que la arteria coronaria derecha puede ser el vaso culpable en pacientes que se presentan con supradesnivel del ST en cara anterior y en precordiales derechas.

1. Muhammad KI, Kapadia SR. Anterior ST-segment elevation with right coronary artery occlusion: a unique case of isolated right ventricular infarction. Angiology 2008;59:622.

2. Celik T, Yuksel UC, Kursaklioglu H, Iyisoy A, Kose S, Isik E. Precordial ST-segment elevation in acute occlusion of the proximal right coronary artery. J Electrocardiol 2006 Jul;39(3):301-304.

3. Carroll R, Sharma N, Butt A, Hussain KM. Unusual electrocardiographic presentation of an isolated right ventricular myocardial infarction secondary to thrombotic occlusion of a non-dominant right coronary artery – a case report and brief review of literature. Angiology 2003 Jan;54(1):119-124.

4. Acikel M, Yilmaz M, Bozkurt E, Gurlertop Y, Kose N. ST segment elevation in leads V1 to V3 due to isolated right ventricular branch occlusion during primary right coronary angioplasty. Catheter Cardiovasc Interv 2003;60:32.

5. Halkett JA, Commerford PJ, Millar RS. Right ventricular infarction mimicking extensive anterior infarction. Chest 1986;90:617-619.

6. Koh T, Coghlan JG, Lipkin DP. Anterior ST segment elevation due to isolated right ventricular infarction during right coronary angioplasty. Int J Cardiol 1996;54:201-206.

7. Zimetbaum PJ, Josephson ME. Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348:933-940.

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Infarto aislado de ventrículo derecho simulando infarto anterior

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