Figura 1. Representación esquemática del catéter EBU en oblicua anterior derecha (OAD), con rota...

Figura 2. Se utiliza una cuerda 0,035 “, con punta en “J” para atravesar la válvula mitral si...

Figura 3. Se realiza intercambio con cuerda 0,035” de 2.60 m con la cual se realizan espirales den...

Figura 4. Dilatación con un balón de 25 mm a nivel de la válvula mitral con la cuerda en forma d...

Introducción

La valvuloplastia mitral percutánea con balón se ha establecido como una alternativa eficaz a la cirugía para el tratamiento de la estenosis mitral severa.1

En sus variaciones más ampliamente utilizadas, la técnica de valvuloplastia mitral involucra la punción del tabique interauricular1-3 y se asocia con un pequeño riesgo de complicaciones graves que incluyen la perforación cardíaca, el taponamiento cardíaco o la creación de un cortocircuito interauricular izquierda a derecha significativo.4,5 Una alternativa para evitar la necesidad de la punción transeptal es una técnica puramente arterial (valvuloplastia mitral retrógrada no transeptal: VMRNT), por medio de la cual la entrada a la aurícula izquierda (AI) se logra en forma retrógrada a través del ventrículo izquierdo.6,7

El objetivo de la presentación es analizar la alternativa de abordaje retrógrado en valvuloplastia mitral en pacientes con contraindicación y/o limitación de abordaje por vía anterógrada, como en esta paciente con parche de pericardio en el septum interauricular por tratamiento previo de una comunicación interauricular, tratada con la técnica de VMRNT no comunicada aún en nuestro país.

Caso clínico

Paciente de sexo femenino de 48 años, sin factores de riesgo para enfermedad coronaria. En el año 1991, por progresión de la cardiopatía congénita (comunicación interauricular tipo ostium secundum) se realiza tratamiento quirúrgico con parche de pericardio porcino septal.

Desconoce antecedentes de enfermedad reumática o de tratamiento para ella. Es derivada por médico de cabecera, anticoagulada con acenocumarol, para evaluar tratamiento de valvuloplastia mitral percutánea debido a que en otro centro fue desestimado el procedimiento por vía anterógrada por parche de pericardio y referida a cirugía de reemplazo válvula mitral.

Presenta disnea de esfuerzo clase funcional III-IV, episodios de ortopnea y disnea paroxística nocturna, palpitaciones, fatiga. No refiere hemoptisis.

La ecocardiografía Doppler color informa: estenosis mitral severa secundaria a enfermedad reumática, con área mitral de 0,8 cm, leve jet de insuficiencia mitral, aurícula izquierda con área 42 cm2 y aurícula derecha con área de 37 cm2. Imagen de parche pericárdico en septum interauricular sin signos de shunt. Insuficiencia tricuspídea severa con presión sistólica de la arteria pulmonar de 47 mmHg. Función sistólica del ventrículo izquierdo conservada con FEy de 51%. Score de Wilkins de 7/16.

Es evaluada en nuestro centro y se decide realizar valvuloplastia mitral programada por vía retrógrada (arterial).

PROCEDIMIENTO

Por punción de la arteria femoral, el objetivo es llegar a la AI ingresando por ventrículo izquierdo. Ese procedimiento es facilitado en su técnica original utilizando un catéter de punta retráctil, el cual no está disponible en nuestro medio (Figura 1).

Se ingresó al ventrículo izquierdo con catéter preformado Simmons, luego catéter AL1 sin lograr ingresar a la aurícula izquierda (AI).

Posteriormente se reemplaza y se utiliza catéter EBU, ingresando con cuerda 0,035” (Figura 2) a la AI, se intercambia con cuerda “J” larga de 2,60 m que se ubica en la AI intentando formar espirales (Figura 3). Durante el procedimiento, se realizaron maniobras preventivas para evitar daño al aparato subvalvular mitral con la rotación antihoraria de los catéteres en ventrículo izquierdo a nivel apical y luego la retirada de ellos hasta un punto inmediatamente por debajo del plano valvular mitral. Además, la ubicación correcta del catéter fue confirmada por el registro de la presión de la AI y el intercambio y avance posterior con la cuerda J en la AI, bajo control simultáneo con eco transesofágico. Se utiliza balón de 20 mm a través de válvula mitral y se registran presiones luego de la insuflación, sin obtener disminución del gradiente y el área. Se utiliza posteriormente un balón de 25 mm (Figura 4), con el cual, luego de dos dilataciones, se obtiene un área mitral de 1,5 cm2, y disminución del gradiente a 8 mmHg sin imagen de insuficiencia mitral significativa por ventriculograma izquierdo. Nuestro objetivo primario fue de seguridad, tratando de llegar a un resultado aceptable en el primer paciente por lo cual fue finalizado el procedimiento.

Se realizó ecocardiograma Doppler transesofágico posprocedimiento: gradiente medio de 9 mmHg, área 1,5 cm2, velocidad pico E 1,8, velocidad pico A 1,3.

Dada de alta a las 72 horas. En el seguimiento se encuentra en clase funcional I.

DISCUSIóN

El uso de la vía retrógrada para obtener el acceso a la AI y realizar la VMRNT puede ser particularmente útil en aquellos pacientes en los que la punción transeptal es difícil de realizar ya que son los que tienen engrosamiento del septum interauricular (generalmente como resultado de cirugía cardiaca previa), malformaciones de la pared torácica o anomalías de la vena cava inferior. Además, puede ser una alternativa como bailout para aquellos en quienes no ha sido posible realizar la punción transeptal.

La aplicación de esta técnica por Stefanadis et al.8 en Grecia fue accesible y segura utilizando un catéter especial de guiado con la punta retraíble hacia la AI que disminuye el tiempo de fluoroscopia considerablemente, incluso en pacientes con marcada deformidad del aparato subvalvular mitral. La curva de aprendizaje necesaria para la punción transeptal fue menor entre el centro de origen y los demás centros en el estudio multicéntrico de 441 pacientes realizados en Grecia y la India.9 La relación inversa entre la extensión de la deformidad mitral y el beneficio inmediato de la valvuloplastia también fue encontrada en este estudio. El score de Wilkins10 fue el predictor independiente más importante; los pacientes con score < 8 tienen mejor éxito en el procedimiento, mayor área valvular mitral posprocedimiento y menor incidencia de insuficiencia mitral remanente, comparado con los pacientes con scores elevados.

La sobrevida libre de eventos en el seguimiento alejado tiene como predictor principal a la anatomía mitral previa. Otros factores adicionales son la clase funcional previa y el área valvular mitral posprocedimiento. El perfil de seguridad fue favorable para la VMRNT en esta serie, y en ningún caso se observó perforación cardíaca y taponamiento. El desarrollo de insuficiencia mitral severa fue la complicación más significativa en el 3,4% de los casos y es una de las limitaciones mayores de esta vía de abordaje, especialmente cuando existe mucha enfermedad subvalvular mitral. Sin embargo estudios comparativos entre ambas vías de abordaje mostraron resultados similares.11

El uso de introductores de mayor tamaño (10-12 Fr) en la arteria femoral produce hasta un 1,1% de complicaciones vasculares, inferior al observado en valvuloplastia aórticas, probablemente debido a la población más joven. Estas complicaciones pueden llegar a ser aun menores cuando se utiliza la técnica de un solo balón de 25 mm con introductor de 10 Fr y la posibilidad de uso de cierres percutáneos.

CONCLUSIONES

La vía retrógrada puede representar una alternativa en la valvuloplastia mitral para pacientes con limitación y/o contraindicación de abordaje por vía anterógrada.

1. Inoue K, Owaki T, Nakamura T, et al. Clinical application of transvenous mitral commissuroromy by a new balloon catheter. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 87:394-402.

2. Lock JE, Khalilullah M, Shrivastava S, et al. Percutaneous catheter commissurotomy in rheumatic mitral stenosis. N Engl J Med 1985; 313:1515-1518.

3. Palacios IF, Block PC, Brandi S, et al. Percutaneous balloon valvotomy for patients with severe mitral stenosis. Circulation 1987;75:778-784.

4. The National Heart, Lung and Blood Institute Balloon Valvuloplasty Registry. Complications and mortality of percutaneous balloon mitral commissurotomy. Circulation 1992;85:2014-2024.

5. Harrison JK, Wilson JS, Hearne SE, Bashore TM. Complications related to transvenous mitral commissurotomy. Cathet Cardiovasc Diagn 1994;Suppl. 2:52-60.

6. Stefanadis C, Kourouklis C, Stratos C, et al. Retrograde left atrial catheterization with a new steerable cardiac catheter. Am Heart J 1990;119:375-380.

7. Stefanadis C, Kourouklis C, Stratos C, et al. Percutaneous balloon mitral valvuloplasty by retrograde left atrial catheterization. Am J Cardiol 1990;65(9):650-654.

8. Stefanadis C, Stratos C, Pitsavos C, et al. Retrograde nontransseptal balloon mitral valvuloplasty: immediate results and long-term follow-up. Circulation 1992;85:1760-1767.

9. Stefanadis C, Stratos C, Lambrou S, et al. Retrograde nontransseptal balloon mitral valvuloplasty: immediate results and intermediate long-term outcome in 441 cases—a multicenter experience. J Am Coll Cardiol 1998;32:1009-1016.

10. Wilkins GT, Weyman AE, Abascal VM, et al. Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve: an analysis of echocardiographic variables related to outcome and the mechanism of dilatation. Br Heart J 1988;60:299-308.

11. Bahl VK, Chandra S, Jhamb DK, et al. Balloon mitral valvotomy:comparison between antegrade Inoue and retrograde non-transseptal techniques. Eur Heart J 1997;18:1765-1770.

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Valvuloplastia mitral retrógrada no transeptal en paciente con parche de pericardio en septum interauricular

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