Figura 2. Angiotomografia sin contraste en cortes axiales. A) A nivel proximal de la arteria ilíaca...

Figura 3. Balón de Shockwave durante el primer ciclo en la arteria ilíaca primitiva izquierda. La ...

Figura 4. Resultado final exitoso de la arteria ilíaca izquierda con lesión residual 20% a nivel p...

Figura 5. Angiotomografía sin contraste en cortes axiales postratamiento. A) A nivel proximal de la...

Introducción

La prevalencia de la calcificación severa vascular aumenta con la edad, aterosclerosis, diabetes mellitus e insuficiencia renal crónica1. Es un predictor de malos resultados, ya que impide una adecuada dilatación del vaso, incrementa el uso de stent y la tasa de reestenosis2. El calcio es muy frecuente en arterias ilíacas y aumenta la tasa de complicaciones en tratamientos endovasculares que pueden ser potencialmente graves, como la ruptura de la arteria3. La litotricia intravascular (Shockwave Medical, Fremont, USA) es una nueva opción para la preparación del vaso, debido a que modifica el calcio intimal y de capa media, con bajo riesgo de embolización distal1. Realizamos el primer caso en Argentina de litotricia en tratamiento endovascular periférico en un paciente con severa calcificación de arterias iliacas.

Presentación del caso

Paciente varón de 71 años, con hipertensión arterial, dislipemia, extabaquista severo, diabético, insuficiencia renal crónica. Antecedentes de enfermedad coronaria revascularizada quirúrgicamente, aneurisma de aorta abdominal de 3,9 cm de diámetro en seguimiento estricto por evolución. Claudicación intermitente de miembro inferior izquierdo a 300 metros tratado con ejercicio diario, cilostazol, atorvastatina, clopidogrel, lecardipina, losartán y aspirina. Evolucionó durante la situación de cuarentena con empeoramiento de síntomas hasta desarrollar isquemia crítica.

La angiografía de aorta abdominal y de miembros inferiores evidenció una lesión subocluída, severamente calcificada, en la arteria ilíaca primitiva izquierda en tercio proximal, estenosis severas en segmento distal y en arteria ilíaca externa con calcificación severa y oclusión de arteria hipogástrica (Figura 1).

En la angiotomografía multicorte (angio-TC) se evaluaron los diámetros del aneurisma de aorta abdominal y el eje ilíaco, que corroboraron el diagnóstico. La carga máxima de calcio puede observarse en el segmento más proximal de la arteria ilíaca primitiva izquierda, que compromete casi la totalidad del lumen (Figura 2).

Dado el empeoramiento de los síntomas, las patologías concomitantes y la anatomía, se decide en forma multidisciplinaria realizar abordaje endovascular con litotricia intravascular (IVL) y angioplastia con balón liberador de paclitaxel (DCB).

El dispositivo de IVL (Shockwave Medical, Fremont, USA) consiste en un balón que se insufla a baja presión (4-6 atm) y utiliza ondas de presión sónicas pulsátiles de alta velocidad que pasan a través de la pared del vaso modificando el calcio. El catéter periférico genera ciclos de 30 pulsos a una tasa de 1 pulso por segundo, con un máximo de 10 ciclos1.

Se realizó una punción retrógrada homolateral en arteria femoral común izquierda, se colocó un introductor 7 Fr (Terumo, Tokio, Japón), se cruzó la lesión más crítica a nivel proximal con catéter hidrofílico vertebral 4 Fr (Terumo, Tokio, Japón) y guía 0,035¨ Magic (Boston Scientifics, Santa Clara, USA), a continuación, se avanzó balón periférico 0,035¨ de 4,0x80 mm Passeo 35 (Biotronik, Berlín, Alemania) y se dilató a 4 atm para permitir el pasaje de balón de litotricia.

Posteriormente se intercambió sobre el balón una guía floppy 0.014 ̈ periférica V14 de 300 cm (Boston Scientifics, Santa Clara, USA) sobre la cual se avanzó el dispositivo de IVL 7,0x60 mm (Shockwave Medical, Fremont, USA) se realizó el primer ciclo de 30 pulsos a 4 atm desde el ostium de la arteria ilíaca primitiva (Figura 3). Una vez concluido el ciclo, se insufló el balón a 6 atm durante 20 segundos para lograr una mayor ganancia de lumen. Se completaron 8 ciclos en dicha lesión y 2 ciclos a nivel del ostium se la arteria Ilíaca externa, sobre otra lesión calcificada. A continuación, se intercambió el catéter de IVL por un balón 8,0x80 mm (PowerFlex Cordis Corporation) y se dilató a nivel del ostium de la arteria ilíaca primitiva hasta el segmento proximal de la arteria iliaca externa a 8 atm por 60 segundos. Posteriormente se realizó angioplastia con DCB de 8,0x80 mm (IN.Pact Medtronic, Santa Rosa, USA) desde el ostium de la arteria ilíaca primitiva, con resultado exitoso.(Figura 4). El paciente evolucionó con mejoría clínica, asintomático. Se realizó un control con angio-TC al mes del procedimiento, que evidenció la modificación de la lesión severamente calcificada y la ganancia de lumen de la arteria ilíaca primitiva izquierda (Figura 5).

Discusión

La calcificación severa en arterias ilíacas incrementa la tasa de embolización distal e injuria del vaso4. Debido a la complejidad de las lesiones a nivel de la arteria iliaca izquierda por el riesgo de embolia cálcica y teniendo en cuenta que nuestro paciente padece un AAA que podría requerir en un futuro cercano el implante de una endoprótesis bifurcada a nivel de aorta abdominal infrarrenal, se planteó como estrategia una terapia adyuvante para el tratamiento del calcio con bajo riesgo de complicaciones, como la IVL; además esta terapéutica puede reducir la necesidad de uso de stent, que para el tratamiento endovascular aórtico podría ser un limitante, al impedir el pasaje de la endoprótesis por la arteria ilíaca. La calcificación circunferencial y el compromiso del lumen en la lesión más crítica (Figura 2) habitualmente requerirían insuflaciones a alta presión con riesgo de disección por barotrauma; el tratamiento con IVL en este caso fracturó el calcio, resultando en una adecuada dilatación y ganancia efectiva del lumen como está descrito en estudios previos5 y permitió tratarla con un DCB 8.0 mm de diámetro con buen resultado angiográfico.

La calcificación severa se asocia a una reducción de la permeabilidad a largo plazo del tratamiento endovascular6, el implante de stent en el territorio ilíaco es la estrategia más utilizada e incluso puede generar una subóptima expansión3,7. La calcificación intimal es típica de la aterosclerosis mientras que la calcificación medial es más frecuente en pacientes con insuficiencia renal, diabetes mellitus y edad avanzada1,6; los antecedentes clínicos de nuestro paciente son de riesgo para ambas localizaciones. Hay múltiples herramientas como aterótomos, balones especiales (no complacientes, scoring, cutting), que se desarrollaron para modificar la placa cálcica, permitir una óptima dilatación y mejorar la elasticidad del vaso, pero estas técnicas están asociadas a mayor riesgo de complicaciones y permiten solo tratar el calcio a nivel de la íntima2. La IVL usa ondas sónicas pulsátiles que fracturan el calcio vascular tanto de la Íntima como de la capa media3. El manejo endovascular de lesiones complejas en enfermedad vascular tiene alta incidencia de reestenosis comparada con lesiones simples8, por lo cual la disponibilidad de nuevas herramientas pueden mejorar los resultados. La baja tasa de complicaciones, sobre todo de embolia en comparación con los aterótomos7, además de la imposibilidad de utilizar filtros distales por el acceso retrógrado, nos inclinaron para utilizar este método. La fractura de ese volumen de calcio posibilita una adecuada dilatación, con ganancia efectiva del lumen y menor riesgo de barotrauma, como se describe en la literatura5. La facilidad de uso, al tratarse de un terapéutica mediada por un balón, sin necesidad de filtros nos permitió un tratamiento eficiente con un buen resultado sin complicaciones.

La principal limitación es que es el reporte de un caso de una terapéutica novedosa de tratamiento intravascular para lesiones calcificadas severas en territorio periférico. Es necesario comparar tratamientos similares como la aterectomía en sus diferentes versiones para evaluar resultados.

El uso de IVL resultó ser sencillo, seguro y efectivo en el tratamiento de lesiones con severa calcificación y podría reducir la necesidad de uso de stent en el territorio arterial periférico de miembros inferiores.

1. Kassimis G, Didagelos M, De Maria GL, et al. Shockwave Intravascular Lithotripsy for the Treatment of Severe Vascular Calcification. Angiology 2020;71(8):677-88.

2. Madhavan MV, Shahim B, Mena-Hurtado C, Garcia L, Crowley A, Parikh SA. Efficacy and safety of intravascular lithotripsy for the treatment of peripheral arterial disease: An individual patient-level pooled data analysis. Catheter Cardiovasc Interv 2020;95(5):959-68.

3. Armstrong EJ, Soukas PA, Shammas N, et al. Intravascular Lithotripsy for Treatment of Calcified, Stenotic Iliac Arteries: A Cohort Analysis From the Disrupt PAD III Study. Cardiovasc Revasc Med 2020;21(10):1262-8.

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Litotricia intravascular en lesiones ilíacas severamente calcificadas. Primer caso periférico en Argentina

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