Figura 11. Clasificación de Krichenko.

Figura 2. Coil Nit-Occlud

Figura 3. Dispositivo oclusor PDA-R.

Tabla 1. Medición de los ductus por ecocardiografía y hemodinamia. Dispositivos utilizados

Figura 4. Caso 1. ETT durante el cateterismo. Imágenes desde vista supraesternal. Se define como d...

Figura 5. Caso 1. Imágenes angiográficas. A. Ductus cateterizado desde arteria pulmonar (AP). B. D...

Figura 6. Caso 2. A. 3 Mediciones: Diámetro del cabo pulmonar, aórtico y longitud del ductus. B. M...

Figura 7. Caso 2. Período poscierre inmediato. A. DA cerrado. Mínimo estrechamiento en aorta desce...

Introducción

Normalmente el cierre de ductus por cateterismo se lleva a cabo a través de punción de vena y arteria femorales. Están descriptas las lesiones arteriales secundarias a la punción como pérdida transitoria del pulso1, espasmos, hematomas2 y son más evidentes en pacientes de bajo peso. Evitar la punción arterial es aconsejable3, pero se perdería la posibilidad de control angiográfico de la prótesis durante el procedimiento.

La ETT permite4-5 analizar el tipo de ductus, medirlo y establecer controles a lo largo del procedimiento. El conocimiento mediante la ecocardiografía de estas características morfologicas podría ser de utilidad para tratar a pacientes (p) inclusive más pequeños con pesos menores a 5 kg.

El trabajo concomitante del hemodinamista con ETT durante el procedimiento permite disminuir el uso del contraste y el tiempo de fluoroscopía; más aún, en el caso de pacientes con muy bajo peso. Inclusive prevemos que el procedimiento podría llevarse a cabo en la incubadora bajo control con ETT y sin visión radioscópica6.

Inicialmente, se diseñó un protocolo de trabajo en p de segunda infancia para cerrar ductus guiados por ETT y sin punción arterial, sabiendo que ante cualquier duda diagnóstica o dificultad en el cateterismo selectivo del ductus, la punción arterial permitiría finalizar el procedimiento de manera tradicional.

Los dispositivos Nit-Occlud® coils y PDA-R (PFM) 7-8 han sido de utilidad porque tienen escasa protrusión en aorta y arteria pulmonar izquierda y por el amplio conocimiento que tenemos del uso de los mismos9. A su vez, los coils Nit-Occlud® permiten ser colocados a lo largo del ductus sin necesidad de que haya algún espiral en aorta y si quedaran, no generarían gradientes. En mayo de 2012 se realizó en el laboratorio de hemodinamia el cierre de ductus en un paciente de 8 meses de edad y de 8 kg. Debido a lo simple del procedimiento, se decidió realizar un protocolo para continuar ocluyendo ductus arteriosos con punción venosa evitando realizar la punción arterial y estricto control por ETT. Para confeccionar el protocolo, se realizó inicialmente un análisis retrospectivo sobre 15 pacientes en los que se les había ocluido el ductus por cateterismo por la vía tradicional. Se compararon las mediciones realizadas con ETT fuera de la Sala de Hemodinamia, por distintos operadores y las realizadas durante el cateterismo.

Se concluyó que las mediciones ecocardiográficas arrojaban algunas diferencias con las hemodinámicas:

a. Hubo sobrestimación por ecocardiografía del 10% en el cabo pulmonar.

b. Respecto del cabo aórtico, sólo evaluado en el 47% de los casos, la sobrestimación fue semejante a la anterior.

c. No estaba medido el largo del ductus ni se emplearon los criterios Hemodinámicos de Krichenko (Figura 1).

A partir de este análisis retrospectivo, se decidió iniciar un protocolo que midiera el ductus con los mismos criterios por ETT y hemodinamia, ocluir el ductus sin punción arterial bajo visión radioscópica y guiados por ETT y, según la curva de aprendizaje, descender en edad y peso.

Objetivo

Cerrar ductus arteriosos por cateterismo a través de la vía venosa guiados por ETT evitando la punción arterial para disminuir la morbilidad, intentando disminuir el tiempo de fluoroscopía y disminuir la dosis de contraste, para luego tratar de descender en el peso de los pacientes por debajo de los 5 kg, incluyendo prematuros. No se excluye en el futuro el uso de otros oclusores.

Material y método

A partir de mayo de 2011 se confeccionó el protocolo para cierre de ductus sin punción arterial. Este protocolo se detalla a continuación:

Criterios de inclusión

1. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de ductus permeables sin asociación con otra cardiopatía.

2. Se realizó la valoración con ETT en el laboratorio de ecocardiografía donde se evalúo el ductus en todas las proyecciones posibles: supraesternal, infraclavicular, paraesternal, eje corto (en 2° y 3° espacio intercostal) y tratando de definir en todos los casos en que fuese posible: los cabos aórtico y pulmonar, forma y longitud ductal empleando los criterios hemodinámicos de Krichenko.

3. Se analizaron: tamaño de cabo pulmonar fundamentalmente midiendo el jet con bajo contraste y ganancia en el color (para no sobreestimar el diámetro) y aórtico (se evaluó en diferentes ángulos, no sólo el diámetro sino la relación con la aorta), la longitud del ductus y la existencia de estrechamientos o aneurismas en el trayecto ductal.

4. Se intentó tipificar los ductus según los criterios mencionados y se estimó la presión pulmonar. Las tomas ecocardiográficas de evaluación empleadas fueron: paraesternal izquierdo, eje menor, a nivel de los tractos de salida, supraesternal eje largo y eje corto y Small Horm10. Todos estos datos permitieron orientarnos en la elección del tipo prótesis a utilizar.

5. En la Sala de Hemodinamia se repitieron las mediciones por ETT con los mismos criterios, bajo anestesia general, enfatizando en los aspectos anatómicos que ayuden a elegir la prótesis más adecuada.

6. Se inició el procedimiento hemodinámico con punción de la vena femoral, previa evaluación por ETT. Luego se cateterizó selectivamente el ductus con un catéter angiográfico (preferentemente pig-tail), realizando angiografías en perfil y oblicua anterior derecha. Las angiografías se realizaron para comparar con la ecocardiografía sabiendo que el ductus puede generar espasmos11 y dar errores en la medición. Según la curva de aprendizaje es deseable no realizar angiografías en el futuro, para dejar el patrimonio diagnóstico a la Ecocardiografía. Sin embargo, las angiografías permiten analizar con más precisión la anatomía ductal.

7. La prótesis empleada dependió del peso del paciente y la anatomía ductal. Con diámetros en arteria pulmonar menores de 3 mm, se utilizó coil Nit-Occlud® y en diámetros mayores, dispositivo Nit-Occlud® PDA-R.

8. Luego se procedio a posicionar la prótesis con estricto control ecocardiográfico.

9. Para liberar la prótesis se requirio control ecocardiografíco, descartando la presencia de eventual estenosis de rama izquierda de arteria pulmonar (API) y/o gradiente aórtico fuente potencial de Coartación de aorta (CO AO)12-13.

10. El seguimiento posterior clínicos y ecocardiografico se hizo a las 24 hs, 1 mes, 3 meses, 6 meses y año.

Criterios de exclusión

1. Pacientes con ductus asociados a otras cardiopatías.

2. Pacientes con hiper resistencia pulmonar.

3. Pacientes a los que se le ocluyó el ductus por vía arterial.

Prótesis utilizadas

Las 2 prótesis utilizadas fueron Nit occlud® (PFM): coil y PDA-R.

El coil Nit-Occlud® (Figura 2) posee gran adaptación a la morfología del ductus. Es ideal para ductus tipo A con diámetro pulmonar máximo de 4 mm, si bien se han ocluido con este coil todos los tipos de ductus que respeten los diámetros previamente comentados. El sistema de entrega es de 4 y 5 french.

En ductus con diámetros en arteria pulmonar mayores de 3 mm, se sugiere el uso del dispositivo para cierre de ductus PDA-R (Figura 3) dado que el disco izquierdo es un disco de retención, al presentar una configuración en reversa, le da sustento. El cuerpo cilíndrico se abre como stent contra las paredes del ductus de manera que su colocación asegura la correcta posición del mismo con bajo riesgo de embolización.

Se realizó cierre de ductus a 21 p en 5 de ellos con punción arterial por tener diámetros pequeños, por lo que se excluyeron del protocolo.

Al protocolo ingresaron 16 pacientes de edad media: 5,13 años (0, 8 a 12 años), cuyos sexos fueron: 11 femeninos y 5 masculinos. El peso medio fue de 17,68 kg (5,5 a 40,5 kg), 4 pacientes por debajo de 10 kg (5,5; 6,5; 8 y 10 kg). El tiempo medio de fluoroscopía fue de 11,08 minutos (6,7 a 21,1 minutos)1, siendo el tiempo total de procedimiento medio de 63,05 minutos (25 a 120 minutos), interpretándose tiempo total desde que se inicia la ecocardiografía (antes que se realice la punción venosa) hasta la extracción del introductor, excluyendo el tiempo de anestesia. Todos los pacientes tenían QP/QS ≥ 1,5. Con respecto a la presión pulmonar 11/16 p (68,75%) tenían presión pulmonar normal y 5/16 p (31,25%) tenían ligera elevación de la presión pulmonar que se normalizó en el período inmediato a la oclusión del ductus.

Se usó sustancia de contraste en todos los casos realizando incidencias de perfil y oblicua anterior derecha: 0,5 cm3/kg de contraste en cada angiografía. En el 1er caso realizado, luego de liberada la prótesis, se realizaron angiografías en arteria pulmonar para descartar Estenosis de API y en la levofase descartar CO AO. Esta angiografía no se volvió a repetir en los siguientes casos debido a que la ecocardiografía fue categórica en el control de la prótesis luego de su liberación.

Los grados de permeabilidad residual angiográfícos: a) leve: dentro del dispositivo; b) moderado: alcanza el tronco de arteria pulmonar y c) severo: alcanza hasta la válvula pulmonar14 no fueron valorados por hemodinamia (por no tener control arterial). Sin embargo, ETT permitió llevar a cabo el mismo análisis, además permitió observar la dirección, el ancho y la velocidad del jet de permeabilidad residual.15

1/16 pacientes era portador de síndrome de Down y autismo, con movimientos continuos en sus miembros inferiores por lo que consideramos que la aplicación de este protocolo era ideal por disminuir los riesgos de sangrado en el sitio de puntura.

Con respecto a los tipos de Krichenko observamos que por ETT 12 p tenían tipo A (75%) y 4 p tipo E (25%). Comparados por hemodinamia donde 10 p tipo A (62,5%), 4 tipo E (25%), 1 p tipo C (6,25%) y 1 p tipo D (6,25%).

Análisis de datos

Este es un trabajo prospectivo, descriptivo y observacional. El análisis de datos se realizó con t-test, p significativa <0,05.

Resultados

Se analizaron las mediciones realizadas por eco y hemodinamia vistas en la Tabla 1. Comparando el diámetro pulmonar por eco: X: 2,87±1,19 mm (1,6 a 4,6 mm) con respecto al obtenido por hemodinamia: X: 2,43 mm ±1,38 (rango 1,6 a 6,3 mm) y no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos métodos en la población evaluada (p: 0,34) (Gráfico 1).

Luego se analizó el diámetro de la ampolla aórtica por eco: X: 7,73±3,04 mm (3 a 15 mm) y se comparó el diámetro por hemodinamia: X: 7,05±4,49 mm (rango 2 a 12,3 mm) (p: 0,62) (Gráfico 2) no encontrando diferencias estadisticamente significativas entre ambos metodos.

Finalmente, se comparó la longitud ductal. La medición por ETT fue de: X: 7,76±2,44 mm (4,1 a 13,5 mm) mientras que por hemodinamia fue: X: 8,32±2,31 mm (rango 5 a 11,14 mm) (p: 0,51) (Gráfico 3), sin diferencias estadisticamente significativas.

Las mínimas diferencias entre las medidas por ETT y hemodinamia, tuvieron poca relevancia a la hora de elegir la prótesis.

Estas mínimas diferencias son despreciables y absorbidas por el mecanismo de trabajo de las prótesis. A su vez estas diferencias mínimas se minimizaron más a medida que fue avanzando el protocolo.

En este grupo de pacientes no hubo complicaciones.

Las mediciones observadas por ETT y hemodinamia y las prótesis utilizadas están presentadas en la Tabla 1.

Los controles por ETT del período inmediato mostraron que 9/16 p (60%) tenían mínimo shunt residual. Todos los casos presentaban oclusión completa a las 24 hs, no observándose estenosis de API en el 100% de los casos o desplazamientos de la prótesis. 2/16 p mostraron gradientes leves por ETT en aorta descendente: 1er p presentaba gradiente de 7,6 mmHg y el 2do p que se observaba ligera protrusión de la prótesis en la luz de aorta descendente se detectaba un gradiente de 9,5 mmHg.

Seguimiento

Tres p (18,75%) tenían un tiempo de seguimiento menor de 3 meses mientras que 13 p (81,25 %) el seguimiento fue intermedio, entre 3 y 18 meses.16

El tiempo medio de seguimiento fue de 4,43 meses (15 días a 10 meses) (Tabla 2).

En los 2 p que se encontró gradiente leve post procedimiento inmediato en aorta descendente no se registró gradiente en el control a los 3 meses de seguimiento.

Caso 1

Paciente masculino, edad 9 meses. Peso: 10 kg. Mediciones del DA por ETT: diámetro del cabo pulmonar: 2,5 mm, diámetro del cabo aórtico: 7,5 mm, longitud: 6,5 mm, tipo A de Krichenko. Mediciones del DA por hemodinamia: diámetro del cabo pulmonar: 2,8 mm, diámetro del cabo aórtico: 5,5 mm, longitud: 8 mm, confirmándose el tipo A de Krichenko. Se procedió a ocluir el ductus con un coil Nit-Occlud® 7/6 (Figuras 4 y 5).

Caso 2

Paciente femenino. Edad: 13 años. Presentaba DA con ligera elevación de la presión pulmonar. Mediciones del DA por ETT: diámetro del cabo pulmonar: 5 mm, diámetro del cabo aórtico: 14 mm, longitud: 13,5 mm, tipo A de Krichenko. Mediciones del DA por hemodinamia: diámetro del cabo pulmonar: 4 mm, diámetro del cabo aórtico: 17 mm, longitud: 11,4 mm, tipo D de Kritchenko (Figuras 6 y 7).

Conclusiones

1. El cierre de DA con punción venosa y sin punción arterial es factible.

2. La ETT fue imprescindible para poder llevar a cabo este protocolo.

3. El aporte del ETT fue valioso permitiendo el análisis del DA previo al procedimiento, durante el mismo, evaluando la correcta posición de las prótesis, grados de permeabilidad residual y complicaciones inmediatas. Así mismo, contribuyó con los tiempos de fluoroscopía, que fueron los habituales.1

4. El tiempo total de procedimiento todavía fue algo elevado debido a la utilización de ETT, que seguramente se reducirá conforme la curva de aprendizaje.

5. Todos los ductus estaban ocluidos en el control a las 24 hs.

6. No hubo complicaciones durante el procedimiento ni en el seguimiento a corto y mediano plazo en los que pudo evaluarse. Para la valoración de las complicaciones tomamos como guía los criterios de Jacobs17

7. 4 /16 pacientes pesaban menos de 10 kg. Observando los casos en los que hubo discrepancia (aunque mínimas) entre las mediciones por ETT y por hemodinamia vemos que se trataron de DA largos. Impresiona que la mayor longitud ductal genera dificultad en la medición por ETT, sin embargo no fue una dificultad en el procedimiento.

8. Las prótesis Nit-Occlud® coil y ASD-R permitieron la oclusión del 100% de los casos en el control a las 24 hs del procedimiento.

Discusión

El cierre de ductus convencionalmente se realiza por punción arterial y venosa. Es sabido que la punción arterial puede aumentar la morbilidad del procedimiento con lo cual evitarla representa una importante ventaja.

Los recién nacidos pretérmino representan una población en la que el cierre de ductus es frecuente La UKCCAD (UK surgical Central Cardiac Audit) en su base de datos de niños con peso de 2,5 kg y sometidos a cirugía, mostraron una mortalidad al día 30 de 8%. Concluyen que evitar una toracotomía en un lactante con enfermedad pulmonar crónica es claramente una meta que vale la pena por lo que realizarla por métodos no quirúrgicos sería un gran logro18.

Minimizar los tiempos de fluoroscopía y la cantidad de contraste disminuyen la morbilidad del cierre percutáneo.

Por todo esto hemos enfrentado el desafío de evaluar la posibilidad ocluir DA por vía percutánea guiados por ETT, enfrentar pacientes de bajo peso y evitar el abordaje por vía arterial.

Por los resultados hasta acá vistos, creemos que son pocas las indicaciones de mantener la vía tradicional del cierre de Ductus dejándola para aquellos que son pequeños o a aquellos donde se dificulte el cateterismo selectivo del lado venoso y obligue a su oclusión por vía arterial.

Con respecto al tiempo total de procedimiento, algo prolongado, está claramente relacionado con el ingreso de ETT, pero confiamos que disminuirá a medida que el protocolo continúe. Si analizamos el tiempo de fluoroscopía, similar a la bibliografía, confiamos que va a disminuir con la que la curva de aprendizaje, tomando como objetivo los tiempos de 5,7 minutos que relatan Damien Kenny y colaboradores19.

A la luz de los hallazgos encontrados, parece oportuno dar paso a nuevos parámetros ecocardiográficos para el cierre de ductus sin punción arterial, siendo que la intención es disminuir la morbilidad del procedimiento.

Por último, para poder cerrar ductus en la incubadora bajo la sola visión de la ETT y sin fluoroscopía, existe un esfuerzo previo que está en torno al conocimiento anatómico del Ductus bajo ecocardiografía. Esto fue el motivo de inicio de este protocolo.

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