El recambio valvular aórtico (RVA) quirúrgico es el tratamiento de elección para la estenosis aórtica (EA) sintomática. La mortalidad de la cirugía aumenta a medida que avanza la edad de los pacientes y acumulan comorbilidades que elevan su riesgo quirúrgico hasta niveles prohibitivos.1-3 Por otra parte, se estima que al menos a un 30% de los pacientes con EA severa no se les practica un RVA,4 debido a distintas razones: 1) su cardiólogo responsable considera que se trata de un enfermo frágil y no aguantará la intervención, por lo que ni siquiera es enviado para valoración por parte del cirujano, 2) rechazo por parte del cirujano cardíaco debido a que el paciente presenta o edad elevada o múltiples comorbilidades que aumentan el riesgo de muerte y 3) pacientes añosos que deciden no operarse por miedo a una cirugía con esternotomía.

Bajo este escenario, el implante transcatéter de prótesis valvulares aórticas ha surgido en los últimos años como alternativa terapéutica en pacientes con estenosis aórtica severa sintomática de alto riesgo o rechazados para cirugía.

Payaslian y cols.5 presentan los resultados de 11 pacientes a los que se les implantó una válvula aórtica percutánea autoexpandible (CoreValve Revalving System, Medtronic) en la República de Argentina. Se trata de pacientes de alto riesgo quirúrgico con un EuroSCORE logístico medio del 25,2%. El artículo presenta las limitaciones obvias de este tipo de estudios que reportan experiencias iniciales del implante valvular aórtico percutáneo: escaso tamaño muestral, corto período de seguimiento (30 días) y ausencia de un grupo control. El tipo de paciente y los resultados son similares a las series de otros países.6 Aunque los resultados soy positivos, todos estos estudios iniciales ponen de manifiesto varios problemas comunes que es importante resaltar:

1. Si bien es cierto que la tasa de éxito del implante es alta, el procedimiento presenta una elevada tasa de complicaciones agudas derivadas de él, taponamiento cardíaco y complicaciones vasculares. El taponamiento cardíaco prácticamente ha desaparecido gracias a dos medidas fundamentales: en primer lugar, el correcto preformado de la guía rígida, que le permite adaptarse al ápex del ventrículo izquierdo, así como el control continuo de su extremo distal mediante fluoroscopia para detectar rápidamente desplazamientos que puedan conllevar riesgo de perforación. En segundo lugar, el uso de marcapasos endocavitarios de bajo calibre (4 Fr) así como su correcto y cuidadoso posicionamiento. Las complicaciones vasculares conllevan alta mortalidad. Por ello, una exquisita técnica de punción e implante de la sutura con Prostar XL® así como una correcta selección de los pacientes son fundamentales para evitar lesiones arteriales y sangrados. Por último es muy importante, para el éxito del procedimiento, cuidados posimplante muy estrechos, si es posible en una unidad de críticos o mejor aún en una unidad de posoperatorios de cirugía cardíaca, que permitan una vigilancia estrecha y detectar y tratar rápidamente aquellas posibles complicaciones que se pudieran presentar.

2. Importancia de la curva de aprendizaje del procedimiento y concentración de la mortalidad durante este período. Esto es algo bien conocido y ha sido publicado por varios autores.6-8

3. Ausencia de consenso en cuanto al mejor manejo de las alteraciones de la conducción tras el implante valvular y las indicaciones para el implante de un marcapasos. Las diferencias encontradas entre los distintos estudios en cuanto a la tasa de implante de marcapasos se justifica por el hecho de que se siguieron distintos criterios para implantar un marcapasos definitivo. Muchas indicaciones de los primeros estudios publicados fueron profilácticas, ya que nos encontramos ante un nuevo tipo de paciente en el que aún no sabemos cómo y cuál va a ser la evolución de ciertos trastornos electrocardiográficos de nueva aparición durante el procedimiento. Otros factores, como la profundidad del implante en el tracto de salida del ventrículo izquierdo o alguno tan ajeno al procedimiento como el tipo de financiación, tienen incidencia sobre la tasa de marcapasos implantados. Se necesitan, pues, estudios específicos que permitan establecer las indicaciones de implante de marcapasos definitivo en estos pacientes.

Además de las consideraciones apuntadas, existe una serie de preguntas que aún no tienen respuesta. Como hemos comentado, todos los registros realizados ponen de manifiesto los excelentes resultados iniciales en el implante de las válvulas aórticas percutáneas, pero ¿qué nos deparará en el futuro? Todavía no disponemos de datos sobre durabilidad y ausencia de fallos estructurales de las válvulas percutáneas a largo plazo. La obtención de estos datos es fundamental, ya que, entre otros aspectos, determinará si esta tecnología podría ser aplicada a pacientes más jóvenes y de menor riesgo con estenosis aórtica severa sintomática. Nosotros creemos que, en un futuro próximo, pacientes de menor riesgo quirúrgico podrán beneficiarse de este procedimiento. Para ello será necesario el desarrollo de catéteres de liberación de menor calibre, que se facilite un mejor posicionamiento de la válvula y válvulas de probada duración. A pesar de la importancia del desarrollo tecnológico y del entusiasmo de los cardiólogos que implantamos válvulas percutáneas, que deseamos que el mayor número posible de pacientes se beneficien de este procedimiento, no debemos olvidar que la cirugía de sustitución valvular aórtica tiene resultados excelentes y es el tratamiento de elección, por lo que antes de dar el paso a pacientes de menor riesgo son necesarios, por una parte, estudios clínicos aleatorizados que comparen ambas estrategias y, por otra, estudios que muestren la durabilidad de las válvulas percutáneas a largo plazo. Somos afortunados en vivir este importante momento, ya que la sustitución valvular aórtica transcatéter es una auténtica revolución en la Cardiología, no solo la Intervencionista. Estamos probablemente ante el mayor avance desde la introducción del stent coronario.

César Morís, MD, PhD, FESC

Área del Corazón. Hospital Universitario Central de Asturias.

Oviedo. España.

e-mail: cesar.moris@sespa.princast.es

Pablo Avanzas, MD, PhD, FESC

Laboratorio de Hemodinámica, Área del Corazón,

Hospital Universitario Central de Asturias,

Facultad de Medicina, Universidad de Oviedo.

Oviedo, España.

1. Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, Gottdiener JS, Scott CG, Enriquez-Sarano M. Burden of valvular heart diseases: a population-based study. Lancet 2006;368:1005-1011.

2. Astor BC, Kaczmarek RG, Hefflin B, Daley WR. Mortality after aortic valve replacement: results from a nationally representative database. Ann Thorac Surg 2000;70:1939-1945.

3. Alexander KP, Anstrom KJ, Muhlbaier LH, Grosswald RD, Smith PK, Jones RH, et al. Outcomes of cardiac surgery in patients > or = 80 years: results from the National Cardiovascular Network. J Am Coll Cardiol 2000;35:731-738.

4. Iung B, Cachier A, Baron G, Messika-Zeitoun D, Delahaye F, Tornos P, et al. Decision-making in elderly patients with severe aortic stenosis: why are so many denied surgery? Eur Heart J 2005;26:2714-2720.

5. Payaslian M, Leiva G, Pérez Baliño P, Tentori C, Pellegrini Wilkinson A, Gayet E, et al. Reemplazo percutáneo de válvula aórtica en la República de Argentina. Reporte de 11 pacientes en un hospital público. Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2010;1(3):210-217.

6. Avanzas P, Muñoz-García AJ, Segura J, Pan M, Alonso-Briales JH, Lozano I, et al. Percutaneous implantation of the CoreValve self-expanding aortic valve prosthesis in patients with severe aortic stenosis: early experience in Spain. Rev Esp Cardiol 2010;63(2):141-148.

7. Grube E, Schuler G, Buellesfeld L, Gerckens U, Linke A, Wenaweser P, et al. Percutaneous aortic valve replacement for severe aortic stenosis in high-risk patients using the second- and current third-generation self-expanding CoreValve prosthesis: device success and 30-day clinical outcome. J Am Coll Cardiol 2007;50:69-76.

8. Webb JG, Pasupati S, Humphries K, Thompson C, Altwegg L, Moss R, et al. Percutaneous transarterial aortic valve replacement in selected high-risk patients with aortic stenosis. Circulation 2007;116:755-763.

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Implante percutáneo de prótesis valvular aórtica. Una revolución en Cardiología

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