Figura 1. En la angiografía se observa lesión severa de arteria peronea y la oclusión de la arte...

Figura 2. Se observa el avance del balón de angioplastía de 2.5 mm de diámetro de 20 mm de lo...

Figura 3. Se observa el posicionamiento del balón farmacológico (Paclitaxel) de 3.00 mm de diáme...

Figura 4. El control angiográfico posterior muestra muy buen resultado sin lesión residual signifi...

Introducción

La enfermedad arterial periférica (EAP) afecta al 15 al 20 % de los mayores de 70 años1,2. La prueba diagnóstica no invasiva más utilizada es el índice tobillo-brazo con sensibilidad del 95% y especificidad del 100% en índice menor de 0,93. Entre los factores de riesgo se destacan la edad, seguido por el tabaco en grandes vasos y la diabetes mellitus en pequeños vasos. El tratamiento puede ser farmacológico, quirúrgico y/o endovascular4. Se presenta un paciente con EAP y resolución endovascular con balón farmacológico.

Caso clínico

Masculino de 63 años, con factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, dislipemia, extabaquismo; con antecedentes de CI a 600 metros. Consulta por lesión en 3er y 4to dedo de pie izquierdo asociado a signos de infección, frialdad y edema. Se inicia antibiótico, el Doppler muestra ausencia de señal en dicho territorio . Se solicita angiografía digital.

Se punza arteria femoral homolateral en isocorriente con aguja introductora de 16 G, intercambiándosela con introductor a válvula tipo Dessiler Hoffman de 6 F. A través de él se efectúa angiografía del eje femorotibial, observándose lesión severa de arteria peronea y oclusión de la tibial anterior y posterior (Figura 1). Con el fin de efectuar angioplastia de las lesiones de la tibial posterior y peronea se avanza con una cuerda guía de 0,014, con la cual se logra trasponer las lesiones. Sobre ella se avanza con balón de angioplastia de 2,5 mm de diámetro de 20 mm de longitud con su posterior insuflación (Figura 2), se posiciona balón farmacológico (Paclitaxel) de 3,00 mm de diámetro y de 80 mm de longitud (EUROCOR) insuflándose por 60 segundos en el lugar de la oclusión (Figura 3). El control angiográfico muestra buen resultado sin lesión residual significativa, con permeabilidad de la peronea y tibial posterior (Figura 4).

El paciente presenta mejoría del edema y temperatura, cicatrización de las lesiones y desaparición del dolor.

Discusión

El angiosoma es la unidad conformada por piel, tejido celular subcutáneo, músculo y hueso nutridos por arteria y vena. Se describen cuarenta, seis en el pie. La revascularización apunta a la mejoría del dolor, frialdad, cianosis y/o edema, cicatrización y la preservación del miembro5.

La clasificación de Fontaine y Rutherford agrupa a los pacientes en categoría I, los asintomáticos, y en el otro extremo en la IV, pacientes con úlcera o isquemia crítica6.

TASC II define como lesión tipo A: única lesión menor de 1 cm; tipo B: lesiones focales menores de 1 cm o 1 a 2 lesiones menor de 1 cm en trifurcación; tipo C: lesión única de 1 a 4 cm u oclusiones de 1 a 2 cm o extensas estenosis en bifurcaciones; y tipo: D oclusión mayor a 2 cm o arterias difusamente enfermas3.

Los territorios se dividen en aortoilíaco, iliofemoral, femoropoplíteo e infrapatelar, el de mayor reestenosis.

Actualmente, el intervencionismo cuenta con stents autoexpandibles (nitinol), stents autoexpandibles liberadores de drogas (paclitaxel), stents liberadores de drogas, balones liberadores de drogas (paclitaxel) y el criobalón (crioangioplastia).

Se considera a la angioplastia de elección en lesiones tipo A, B y lesiones de tipo C, como alternativa a la amputación; se reportó el salvataje del miembro en un 84% de los casos en seguimiento a 3 años7.

En un trabajo con pacientes e isquemia crítica en el territorio infrapatelar, se compararon los balones farmacológico (paclitaxel) y convencional. Se observó reducción mayor del 60% de reestenosis en los primeros meses8.

El estudio DEBATE-ISR incluyó pacientes diabéticos con lesiones a nivel femoropoplíteo, y se compararon los balones farmacológico (paclitaxel) y convencional. El punto primario fue la reestenosis (reducción del calibre en 50% por angiografía o un aumento de la velocidad más de 2,5 veces por Doppler) a 12 meses.

Se concluyó que la rama con balón farmacológico presentaba reducción de reestenosis; y en el caso de presentarse se trataba de una lesión oclusiva9.

Conclusiones

La angioplastia es el tratamiento de elección en pacientes con trastornos tróficos o dolor en reposo para el salvataje del miembro afectado. El uso del balón farmacalógico en lesiones oclusivas o difusas severas ha resultado alentador en los casos de reestenosis. Debe intentarse la revascularización de aquellos vasos que irrigan la zona afectada de acuerdo con sus territorios de distribución, según el concepto de angiosoma.

1. Criqui MH, Fronek A, Barrett-Connor E, Klauber MR, Gabriel S, Goodman D. The prevalence of peripheral arterial disease in a defined population. Circulation 1985;71:510-51.

2. Selvin E, Erling TP. The prevalence of and risk factor for peripheral arterial disease in the United States: results from the National Health and Nutrition examination survey 1999-2000. Circulation 2004;110:738-43.

3. Norgen L, Hiattt W, Dormandy J, Nehler M, Harris K, Fowkes F. Inter-Society Consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:S1-S75.

4. Serrano Hernando FJ, Cornejo AM. Enfermedad arterial periférica: aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos. Rev Esp Cardiol 2007; 60(9):969-82.

5. Taylor GI, Palmer JH. The vascular territories (angiosomes) of the body; experimental studies and clinical applications. Br J Plas Surg 1987;30:499-508.

6. Dormandy JA, Rutherford RB. For the transatlantic inter-society consensus (TASC),working group, manangent of peripheral arterial disease (PAD). J Vasc Sur 2000.

7. Giles KA, Pomposelli FB, Spence TL, et al. Infrapopliteal angioplasty for critical limb ischemia: relation of trans Atlantic InterSociety Consensus Class to outcome in 176 limb. J Vasc Surg 2008 Jul;46(1):128-36.

8. Schmidt A, Piorkorski M, Werner M, et al. First experience with drug-eluting balloons in infrapopliteal arteries. J Am Coll Cardiol 2011;58; 1105-9.

9. Liistro F, Angioli P, Porto I, et al. Paclitaxel-eluting balloon vs. standard angioplasty to reduce recurrent restenosis in diabetic patients with in-stent restenosis of the superficial femoral and proximal popliteal arteries. The DEBATE-ISR Study. J Endocas Ther 2014;21:1-8.

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Angioplastia infrapatelar en pacientes con lesiones tróficas en pie y el uso de balón con drogas

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