Figura 1. Figuras 1 y 2. Historia clínica de AFA.

Figura 2. Figura 3. Algoritmo diagnóstico de habilitación/inhabilitación. ECG: electrocardiograma...

Figura 3. Figura 4. ECG de un futbolista con miocardiopatía hipertrófica apical.

Tabla 1. Causas de inhabilitación definitiva o transitoria durante 2014.

Introducción

El entrenamiento sistemático necesario para la práctica de deportes de alto rendimiento produce cambios y adaptaciones en el organismo necesarios para preparar al individuo para la máxima exigencia1. Esto se traduce en cambios clínicos normales o anormales que se pueden revelar en el examen exhaustivo del atleta. El médico deportólogo debe estar capacitado para realizar una función trascendente, establecer en la evaluación precompetitiva (EPC) la salud y aptitud del deportista y detectar las probables anomalías actuales o que pudieren desarrollarse en el futuro del jugador, para permitir de esta forma el desarrollo normal del individuo.

El objetivo del monitoreo previo, llevado a cabo en la población general de los atletas entrenados es el reconocimiento de los anormalidades cardiovasculares que puedan progresar o causar la muerte súbita cardíaca (MSC), principal evento a evitar. Los esfuerzos de estos estudios deben estar dirigidos además, a aumentar la capacidad de sospecha clínica de las enfermedades (generalmente cardiovasculares) que puedan ser causas potenciales de inhabilitación para la práctica deportiva2. Esta EPC debe cumplir con requisitos mínimos para ser aplicables en gran escala a grandes poblaciones de atletas.

Teniendo presente que las enfermedades del corazón y grandes vasos constituyen la mayoría de las causas de MSC e inhabilitación, se considera como de potencial relevancia clínica la investigación de síntomas cardíacos tales como, soplos, dolor en el pecho durante el esfuerzo, disnea desproporcionada, deterioro de la conciencia en el ejercicio, antecedentes de enfermedad cardíaca o MSC inesperada (en el individuo y su núcleo familiar).

El objetivo del presente trabajo fue exponer la actividad del Departamento Médico de la Asociación del Fútbol Argentino (AFA) en cumplimiento del artículo 125 del estatuto de dicha institución en relación a la obligatoriedad del estudio EPC de los futbolistas juveniles. Secundariamente se realizó una revisión sobre las principales patologías cardiovasculares que motivan la inhabilitación y se discutieron algunos aspectos de los EPC.

Métodos

Las Figuras 1 y 2 muestran la ficha clínica que se emplea en la AFA. La Figura 3 ejemplifica el algoritmo diagnóstico empleado para la habilitación o inhabilitación del joven atleta para la práctica del fútbol. Participan en la EPC de cada individuo un equipo multidisciplinario conformado por traumatólogo, cardiólogo, odontólogo, oftalmólogo, técnico radiólogo y administrativos. A cada uno de los jugadores se les realiza una historia clínica, un examen de sangre rutinario básico (hemograma completo, ionograma, uremia, glucemia) y orina completa, Rx de tórax, y un ECG de reposo de 12 derivaciones.

En función de los resultados obtenidos se otorga la habilitación o se profundiza en la solicitud de estudios que se consideren necesarios, sin límite de métodos (hasta inclusive estudios genéticos si el caso lo amerita). La habilitación/inhabilitación por razones médicas surge luego de un exhaustivo análisis de la historia clínica realizada por la junta de médicos especialistas (Figura 3). Se presentan aquí los resultados de las evaluaciones de 4615 futbolistas juveniles realizadas en AFA durante el año 2014. Los resultados de los estudios se clasificaron en 2 grandes categorías: Grupo A, normal, habilitados; y Grupo B, anormal, inhabilitados en forma transitoria o definitiva. Los estudios que se clasificaron como anormales resultaron del análisis de los siguientes hallazgos: antecedentes familiares, síntomas, soplos y cambios en el electrocardiograma. Para aquellos casos “grises” se estableció un período de desentrenamiento de 6 meses para evaluar con nuevos estudios su habilitación o inhabilitación definitiva. Todas las evaluaciones “anormales” se agruparon en 2 categorías: baja posibilidad de inhabilitación pero necesidad de nuevo estudio, y de alta probabilidad inhabilitación y de alto riesgo.

Secundariamente se realizó una revisión bibliográfica de las más trascendentes causas cardiovasculares de inhabilitación y las recomendaciones actuales de las principales sociedades científicas en esas patologías. Se describen algunas opiniones en pro y contra de las experiencias de los líderes de opinión internacional en referencia a los EPC.

Resultados

Durante el año 2014, se estudiaron 4615 jugadores de fútbol, de entre 13 y 21 años, que fueron incluidos en la cohorte: 4610 de etnia europea blanca y 5 de raza negra. Grupo A: (estudios normales-habilitados en la primera visita) n=4537 (98%). Grupo B: (inhabilitados por soplos, ECG anormal o antecedentes MSC en la familia) n=78 (2%). De estos últimos a 68 se les realizó un ecocardiograma (ECO) (1,6%) y a 10 (0,02%) ergometría, a 1 resonancia nuclear magnética (0,02%). En esta última categoría 71 fueron habilitados en una segunda EPC por ECO y/o ergometrias normales. La patología claramente se identificó en 7 futbolistas (0,15 %) (Tabla 1). Todos ellos presentaban examen físico y/o ECG anormal identificados en la primera EPC. De esos 7, se inhabilitaron 3 (0,06 %) futbolistas en forma definitiva y 4 (0,08 %) en forma transitoria hasta resolver su patología actual o establecer un diagnóstico definitivo. Fue discontinuado de la actividad 1 futbolista hasta realizar un diagnóstico definitivo (Figura 4), luego de un período de desentrenamiento y 3 para resolver su patología actual.

Ningún futbolista padeció MSC durante estos 4 años.

Discusión

Se ha debatido sobre la utilidad de las modalidades y los programas de detección para identificar a los sujetos con mayor riesgo de MSC en los jóvenes. La prevalencia estimada de MSC en esta población es de 0,61 / 100 000 años-persona3,4. Hace varios años una investigación llevada a cabo en Italia demostró que con un examen clínico completo y ECG se puede identificar a la mayoría de los atletas con riesgo elevado de enfermedad cardiovascular y MSC5. Sin embargo, hay una falta de evidencia de la eficacia, factibilidad o costo-efectividad de un programa similar en los Estados Unidos, con estimaciones de costos que oscilan entre $300 millones y $2 mil millones anuales6. En los estudios de detección electrocardiográfica masiva de atletas, se ha demostrado que las tasas de falsos positivos son entre 2 y 20%7. La ecocardiografía puede reducir los resultados positivos falsos del ECG e incrementar el rendimiento del EPC8,9. Un protocolo de cribado que incluía una historia clínica, examen físico, un ECG y un ECO limitado para determinar qué modalidades identifican con precisión las anomalías cardíacas que presentan un riesgo elevado de MSC resultó ser de utilidad10, sin embargo, el uso masivo del ECO para grandes poblaciones de atletas es prácticamente imposible por los costos.

En el trabajo aquí presentado, el 98% de la población estaba apta para competir en la primera EPC, el 2% (78 futbolistas) requirió un estudio adicional. Con ese estudio adicional (ECO o ergometría), 71 de 78 fueron habilitados y solo 7 inhabilitados. Cabe mencionar que esos 7 ya habían sido pesquisados por la historia clínica y el ECG y los estudios adicionales se realizaron para confirmar el diagnóstico inicial. Es decir, que la EPC fue eficiente. Asimismo, el hecho no haberse registrado MSC en 4 años, la hizo confiable.

La medicina actual brinda exámenes complementarios con amplias posibilidades diagnósticas. La aplicación de estos conocimientos en sujetos asintomáticos como parte de una EPC debe tener en cuenta discernimientos que impliquen sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos y negativos correctos, una considerada relación costo/beneficio y estar encaminados al descubrimiento de patologías cuyo riesgo podría disminuir con el abandono o la corrección de la práctica deportiva elegida.

Es obligatorio reconocer que no es dable alcanzar el riesgo cero durante el desarrollo de un deporte a pesar de haberse realizado todas las pruebas planificadas en una EPC exhaustiva. En muchos deportes existe un riesgo de lesiones graves que no puede ser totalmente controlado.

Un “contrasentido del deporte” es que, a pesar de los beneficios indiscutibles para la salud que la actividad física otorga, el ejercicio vigoroso puede aumentar transitoriamente el riesgo de eventos cardíacos agudos. El riesgo de MSC se duplica durante la actividad física y es de 2 a 3 veces mayor en los atletas que en los no atletas. Las variaciones en las cifras de incidencia pueden explicarse por la metodología utilizada por la selección de datos y, lo que es más importante, por las diferencias entre las subpoblaciones de atletas. La incidencia de MSC en atletas mayores (≥35 años) es más alta y se espera que aumente a medida que más personas participen en deportes organizados. En los jóvenes (<35 años), la MSC se debe principalmente a anomalías cardíacas congénitas/hereditarias, mientras que la enfermedad arterial coronaria (EAC) es la causa más común en los atletas de mayor edad. El examen clínico, el historial familiar/personal y el ECG de reposo pueden identificar a las personas en riesgo y tienen el potencial de disminuir el riesgo de MSC en atletas jóvenes. Las pruebas de detección, incluido el ECG, tienen una alta sensibilidad para la enfermedad subyacente en deportistas jóvenes, pero es necesario mejorar la especificidad, mientras que la sensibilidad del examen sin el uso de ECG es muy baja. La modalidad de evaluación recomendada para jóvenes tiene un valor limitado en los de mayor edad, que deberían recibir un cribado individualizado con pruebas de estrés cardíaco para individuos con alto riesgo de EAC subyacente. Como el cribado cardiovascular nunca podrá identificar a todos los atletas en riesgo, la preparación adecuada es vital en caso de un evento potencialmente mortal en el campo de juego. Si bien, en nuestro país, no existen datos certeros, se estima que la incidencia de MSC en el fútbol es similar a la comunicada en países desarrollados.

Cabe destacar en este sentido que el cuerpo médico y autoridades de AFA están abocados a crear estos registros y a instrumentar las políticas necesarias e indispensables para la detección de lesiones y educación sanitaria de todos los actores para tornar más segura la práctica de fútbol (ejemplo: aprendizaje de la resucitación cardiopulmonar). En los últimos 30 años en la AFA se han realizado anualmente alrededor de 5000 EPC a jóvenes, lo que constituye una invalorable experiencia de más de 200.000 futbolistas examinados. Con la salvedad de la falta de registros oficiales se ha conocido por los medios algún caso aislado de MSC, con lo que se puede inferir que el EPC es seguro. En la población aquí analizada, se determinó que la EPC es segura, se pudo identificar en la primera visita a todos aquellos con patologías graves, excluirlos de la actividad o tratarlos para que practiquen el fútbol sin riesgo.

Principales causas cardiovasculares de inhabilitación y recomendaciones11

Miocardiopatía hipertrófica (MCH)

La MCH es una de las principales causas de MSC. En la MCH el ejercicio en general y el fútbol en particular es un desencadenante de arritmias fatales, la recomendación es que ningún futbolista portador de cualquier forma de MCH realice actividad física de forma competitiva, excepto deportes IA (bowling, golf, tiro al blanco y cricket). El implante de un cardiodesfibrilador no permite al deportista hacer ejercicio. Los atletas con análisis genéticos positivos para MCH sin alteraciones ecocardiográficas no deben sufrir limitaciones de la actividad física a menos que haya antecedentes de muerte súbita en la familia12.

Miocardiopatía no compactada (MNC)

No existen datos concluyentes de MNC sobre los riesgos en fútbol que permitan aplicar una estratificación de riesgo especial en estos atletas. Es poca la información que se tiene sobre la evolución, en especial de aquellos sin deterioro de la función sistólica. No se debe contraindicar la actividad en deportistas asintomáticos diagnosticados de MNC con función sistólica normal, y ausencia de arritmias ventriculares en un registro Holter de 24 horas o en la ergometría. Los pacientes con función sistólica alterada, historia familiar de muerte súbita, síncope o arritmias certificadas en pruebas de esfuerzo, deben ser excluidos del fútbol en forma competitiva11.

Miocardiopatía dilatada y otras miocardiopatías

El diagnóstico diferencial principal se plantea entre los individuos con cambios vinculados al deporte (“corazón de atleta”) y aquellos con dilataciones primarias. Los deportistas de alto rendimiento de algunos deportes pueden presentar diámetros diastólicos aumentados (hasta 70 mm en hombres y hasta 66 mm en mujeres) y función sistólica ligeramente deprimida en reposo que dificulta la diferenciación. El consenso recomienda el empleo de técnicas de imagen, funcionales y genéticas para distinguir la formas dilatadas primarias de los cambios relacionados a la práctica del fútbol. La recomendación del consenso es que los pacientes sintomáticos con miocardiopatía dilatada, restrictiva o infiltrativa no deben realizar actividad física competitiva salvo ejercicios tipo IA11.

Miocarditis

Algunos datos de autopsia establecen que un bajo porcentaje de las muertes súbitas en atletas corresponden a miocarditis. El deportista no debe volver a la actividad competitiva como mínimo luego de 3-6 meses desde el proceso agudo, hasta que se recupere la función ventricular normal en la ecocardiografía, desaparezcan los marcadores de daño miocárdico e inflamación, y no presenten arritmias ventriculares en holter y pruebas de esfuerzo13-15.

Pericarditis

Los futbolistas deben detener la práctica deportiva durante la fase aguda de la pericarditis, pudiendo retomar con normalidad la actividad física tras confirmar la curación. Para esto la recomendación es que tengan ausencia de derrame pericárdico, normalización de los parámetros inflamatorios de laboratorio y estén asintomáticos11.

Displasia arritmogénica del ventrículo derecho (DAVD)

El diagnóstico de esta entidad es muchas veces dificultoso. El consenso contraindica la actividad física competitiva, salvo deportes IA, en deportistas con diagnóstico de certeza, criterios limítrofes o diagnóstico probable de DAVD16,17.

A favor de la EPC

El análisis del impacto del programa de cribado italiano de 25 años ha proporcionado evidencia científica sólida que la evaluación sistemática de EPC que incluye ECG de 12 derivaciones es efectiva para identificar atletas jóvenes con enfermedades cardiovasculares potencialmente letales y que el programa realmente salva vidas. La American Heart Association y las recomendaciones del panel de consenso de la Sociedad Europea de Cardiología acordaron que el cribado cardiovascular de atletas jóvenes competitivos es justificable y convincente por motivos éticos, legales y médicos. Si se acepta este principio, la evidencia disponible sugiere adoptar un protocolo de detección que incluya ECG de 12 derivaciones, la única medida que se ha demostrado efectiva. Es de destacar que se requirió un intervalo de 25 años para generar los datos italianos que muestran el éxito real del programa actual de evaluación PC. Hasta que se informen datos de otras poblaciones atléticas de tamaño y seguimiento comparables, los estudios italianos proporcionan los mejores datos disponibles que apoyan firmemente la implementación de estrategias de cribado en todo el mundo para prevenir la MSC en atletas.

En contra de la EPC

La MSC de los atletas es un fenómeno raro que generalmente es causado por una enfermedad cardíaca insospechada. Sin embargo, la sensibilidad y la especificidad de las pruebas disponibles para identificar a aquellos en riesgo son tan bajas que demasiados atletas tendrían que ser descalificados para prevenir todas las arritmias relacionadas con el deporte. Incluso entonces, las muertes ocurrirían entre los descalificados. Por lo tanto, la detección obligatoria de todos los atletas competitivos ahorraría muy pocas vidas a un costo demasiado elevado18-20.

Conclusiones

La EPC es un testimonio escrito que asegura que la persona evaluada está en condiciones de realizar una determinada actividad deportiva. Por lo tanto, es un acto médico cuya finalidad es informativa y específica para los motivos que lo requieren.

Debe ser extendida exclusivamente por un médico, quien informa los resultados al atleta, sus padres y responsables de las limitaciones de la evaluación previa, ya que a pesar de que el examen realizado sea normal, siempre existe un pequeño riesgo que no puede eliminarse definitivamente con el agregado de ningún test por avanzado que este sea.

La EPC debe ser completa y sin restricciones de métodos complementarios cuando la circunstancia lo amerita.

La evaluación cardiovascular es una herramienta vital para identificar atletas en riesgo de MSC para mitigar su riesgo mediante la vigilancia, la intervención o la restricción de la participación.

La decisión de si un jugador es apto para jugar requiere una sólida evaluación de riesgos con la participación de un equipo multidisciplinario que incluya tanto al médico del equipo como a los integrantes del departamento médico de AFA y eventualmente a consultores externos.

Debe detectar deportistas en riesgo y actividades potencialmente peligrosas y debe ser de bajo costo y segura.

1. Serratosa Fernández L, Fernández Vaquero A. Adaptaciones cardiacas al ejercicio. En: Lopez Chicharro J, Fernandez Vaquero A: Fisiología del ejercicio. Ed Panamericana: Buenos Aires-Madrid; 2006: 331-339.

2. Maron B, Douglas P, Nishimura R, Graham T, Thompson P. Task Force 1: Preparticipation Screening and Diagnosis of Cardiovascular Disease in Athletes. In: 36th Bethesda Conference. J Am Coll Cardiol 2005;45:11-15.

3. Maron B, Doerer J, Hass, T, Tierney D, Mueller F. Sudden deaths in young competitive athletes: analysis of 1866 deaths in the United States, 1980-2006. Circulation 2009;119:1085-92.

4. Harmon K, Asif I, Klossner D, Drezner J. Incidence of Sudden Cardiac Death in National Collegiate Athletic Association Athletes. Circulation 2011;123:1594-600.

5. Corrado D, Basso C, Pavei A, Michieli P, Schiavon M, Thiene G. Trends in sudden cardiovascular death in young competitive athletes after implementation of a preparticipation screening program. JAMA. 2006; 296:1593-601.

6. Viskin S. Antagonist: routine screening of all athletes prior to participation in competitive sports should be mandatory to prevent sudden cardiac death. Heart Rhythm 2007;4:525-8.

7. Casale P, Devereux R, Alonso D, Campo E, et al. Improved sex-specific criteria of left ventricular hypertrophy for clinical and computer interpretation of electrocardiograms: validation with autopsy findings. Circulation 1987;75(3):565-72,

8. Woythaler J, Singer S, Kwan O, Meltzer R, Reulner B, Bommer W, DeMaria A. Accuracy of echocardiography versus electrocardiography in detecting left ventricular hypertrophy: comparison with postmortem mass measurement. JACC 1983;2:305-11.

9. Devereux R, Casale P, Eisenberg RR, Miller DH, Kligfield P. Electrocardiographic detection of left ventricular hypertrophy using echocardiographic determination of left ventricular mass as the reference standard. Comparison of standard criteria, computer diagnosis and physician interpretation. JACC 1984;3:82-87.

10. Anderson J, Grenier M, Edwards N, et al Usefulness of Combined History, Physical Examination, Electrocardiogram, and Limited Echocardiogram in Screening Adolescent Athletes for Risk for Sudden Cardiac Death. Am J Cardiol.; 114:1763-7. doi: 10.1016/j.amjcard.2014.09.011.

11. Braverman A, Harris K, Kovacs R, Maron B, on behalf of the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee of the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Disease in the Young, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the American College of Cardiology Eligibility and Disqualification Recommendations for Competitive Athletes With Cardiovascular Abnormalities:Task Force 7: Aortic Diseases, Including Marfan Syndrome A Scientific Statement From the American Heart Association and American College of Cardiology. Circulation. 2015;132:e303-e309. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000243.

12. Maron B, Doerer J, Haas T, et al. Profile and frequency of sudden death in 1463 young competitive athletes: from a 25 year U.S: national registry: 1980–2005. Circulation 2006;114(Suppl II):830.

13. van Camp S, Bloor C, Mueller F, et al. Nontraumatic sports death in high school and college athletes. Med Sci Sports Exerc 1995;27:641-7.

14. Corrado D, Basso C, Pavei A, et al. Trends in sudden cardiovascular death in young competitive athletes after implementation of a preparticipation screening programme. JAMA 2006;296:1593-601.

15. Schultz JC, Hilliard AA, Cooper LT, Rihal CS. Diagnosis and treatment of viral myocarditis. Mayo Clin Proc 2009;84:1001-9.

16. Corrado D, Basso C, Rizzoli G, et al. Does sports activity enhance the risk of sudden death in adolescents and young adults? J Am Coll Cardiol 2003; 42:1959-63.

17. Corrado D, Link MS, Calkins H. Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2017; 376:61-72. doi:10.1056/NEJMra1509267.

18. Maron B, Thompson P, Ackerman P, et al Considerations Related to Preparticipation Screening for Cardiovascular Abnormalities in Competitive Athletes: 2007 Update A Scientific Statement From the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism Endorsed by the American College of Cardiology Foundation.Circulation. 2007;115:1643-55.

19. Corrado D, Pelliccia A, Bjørnstad H, Vanhees L, Biffi A, Borjesson M, et al. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:516-24.

20. Recomendaciones para la Participación en Deportes Competitivos en Personas con Anormalidades Cardiovasculares Sociedad Argentina de Cardiología Área de Normatizaciones y Consensos Consejo de Ergometría y Rehabilitación Cardiovascular Comité de Cardiología del Deporte. Rev Arg Cardiol 81;suplemento 3 octubre 2013, pag 1-63.

Para descargar el PDF del artículo
Evaluación precompetitiva de atletas. Experiencia de la Asociación del Fútbol Argentino en futbolistas juveniles

Haga click aquí