Figura 1. A. Angiografía desde catéter multipropósito radial izquierdo. Severa reestenosis intras...

Introducción

La enfermedad vascular periférica de miembros inferiores constituye una problemática de alto impacto en términos de morbimortalidad. Su frecuencia aumenta con la edad, afectando a un 4% de las personas de 40 años, cifra que alcanza alrededor del 20% en mayores de 65. En diabéticos su prevalencia es de alrededor de un 27%, y es más habitual en el género masculino y en los afroamericanos1,2. En Estados Unidos afecta a más de un millón de personas, conduciendo a reducir la sobrevida, aumentar la discapacidad y los gastos en salud3. La mortalidad al año ronda el 15-40%, excediendo el 50% a cinco años, especialmente en los pacientes más severamente enfermos4.

El tratamiento endovascular ha cobrado un protagonismo que lo ubica como la primera opción terapéutica en la mayoría de los casos. Sin embargo, las obstrucciones y oclusiones que afectan zonas de flexión siguen representando un desafío. El uso de balones liberadores de fármaco representa una alternativa viable. Pero cuando el resultado angiográfico o la técnica utilizada requiere el implante de stent, nos enfrentamos a la problemática del comportamiento del material utilizado frente a la compresión externa.

Diversas empresas médicas han desarrollado dispositivos resistentes a la flexión y a la torsión, particularmente para el tratamiento de la arteria femoral superficial distal y la arteria poplítea5. Sin embargo, la zona de transición entre la arteria ilíaca externa distal y la arteria femoral común (IFC) plantea interrogantes.

En su recorrido a través del triángulo femoral y del canal aductor, la arteria femoral común se encuentra expuesta a compresión externa por flexión6-8. Debido a lo anterior, a la habitual presencia de calcio y a su relación con la arteria femoral profunda, su tratamiento debe ser cuidadosamente planificado, siendo mayormente quirúrgico.

Algunos autores recomiendan el uso de aterectomía asociada a angioplastia con balón y/o stent en estos casos9. Sin embargo, experiencias previas proponen el uso de stents resistentes a la compresión externa como una alternativa terapéutica viable10.

Hoy presentamos dos casos angiográfica y clínicamente complejos, realizados sobre la zona IFC.

En ambos casos utilizamos el score WIfI (Wound, Ischemia, foot Infection) para la valoración clínica y pronóstica de los pacientes afectados, ya que el mismo permite evaluar el riesgo de amputación a un año, y el probable beneficio luego de una revascularización en un paciente con infección local y sistémica resuelta11.

Caso 1

Varón de 76 años, tabaquista, diabético. Presentaba isquemia crítica del miembro inferior derecho. Podían observarse lesiones tróficas y úlceras con compromiso del tejido celular subcutáneo, presentaba dolor de reposo, y un cuadro infeccioso que requirió internación y antibioticoterapia endovenosa para su resolución (score WIfI 232). En una angiografía se observaba reestenosis severa de un stent autoexpandible convencional ubicado en la zona IFC. La imagen angiográfica impresionaba como fractura del dispositivo. Se le habían realizado múltiples angioplastias (ATP) con stents que impedían el acceso vascular: ATP con stents autoexpandibles desde ilíaca primitiva izquierda hacia la aorta abdominal distal atravesando el ostium de ilíaca primitiva derecha, ATP con stents a ambas ilíacas externas y femorales comunes.

Se decidió el tratamiento de la reestenosis y eventual fractura del stent ubicado en IFC y femoral superficial proximal. Se utilizó un acceso radial izquierdo para el control angiográfico. Con la ayuda de una cuerda hidrofílica se avanzó un catéter multipropósito 5 french por detrás del stent que atravesaba el ostium de la ilíaca derecha. Se utilizó un acceso retrógrado poplíteo derecho para el tratamiento. Se realizó una punción ecoguiada de la arteria poplítea con el paciente en “posición de rana” y se colocó un introductor radial 6 french. Se avanzó una cuerda Command 18 (Abbott, Abbott Park, Illinois, USA) ganándose la luz arterial. Se realizaron sucesivas dilataciones con balón convencional Sterling (Boston Scientifics, Massachussets, USA) hasta lograr un diámetro luminal apropiado para el implante de un stent mimético resistente a la torsión (Supera, Abbott, Abbott Park, Illinois, USA), que se logró exitosamente. Se realizó hemostasia manual prolongada de la punción poplítea, y vendaje compresivo de la punción radial.

Caso 2

Mujer de 67 años, tabaquista severa y dislipémica. Presentaba isquemia crítica del miembro inferior izquierdo. Podían observarse lesiones tróficas, sin úlceras o compromiso del tejido celular subcutáneo, isquemia crítica con claudicación a menos de 50 metros con un índice tobillo brazo de 0,3 y una infección de hállux izquierdo controlada con antibioticoterapia oral (WIfI 131). En una angiografía se observaba oclusión de arteria ilíaca izquierda desde su origen involucrando la zona IFC. Se accedió por acceso femoral derecho para realizar controles angiográficos y un acceso humeral izquierdo para tratamiento. Desde el acceso humeral se ubicó una vaina carotídea 6 Fr a nivel de la bifurcación aórtica. Se atravesó la oclusión con una cuerda Command 18 con técnica endoluminal. Posteriormente se realiza angioplastia con balón 6x150 mm desde ostium hasta femoral común, y 7x80 mm, sucesivamente (Sterling). Se implantaron un stent Supera 6,5x100 mm y otro autoexpandible convencional 8,0x80 mm (EPIC, Boston Scientifics, Massachussets, USA) exitosamente. Se realizó hemostasia manual.

En ambos casos se realizó valoración clínica a los 30 días, 6 meses y al año. Debido a la ausencia de síntomas y a la mejoría de las lesiones tróficas, no fueron necesarios nuevos estudios complementarios.

Discusión

Ambos casos presentaban desafíos técnicos. En el primero, el objetivo terapéutico era el tratamiento de un stent convencional implantado en la arteria femoral común que impresionaba fracturado y con severa reestenosis. Adicionalmente, la presencia de diversos dispositivos impedía el uso de un acceso convencional. Por otro lado, la punción ecoguiada y el acceso poplíteo requieren una curva de aprendizaje.

En el segundo, la ausencia de un acceso femoral ipsilateral suficiente, de un cabo proximal de la ilíaca primitiva izquierda que permitiera el tratamiento por técnica de Cross Over y la extensa oclusión, fueron los aspectos desfavorables a tener en cuenta.

El tratamiento endovascular de las zonas expuestas a compresión externa requiere nuestros mayores esfuerzos. Esta localización anatómica suele conducirnos a la necesidad de nuevas intervenciones. La habitual carga aumentada de calcio en dicho territorio conduce a la necesidad de evaluar la posibilidad del uso de aterectomía seguida de angioplastia con balón convencional o liberador de fármaco. Esta estrategia incluye el beneficio de no implantar stents9. Sin embargo, la posibilidad de resultados subóptimos o disección con compromiso de flujo, pueden conducir igualmente al implante.

El uso de stents resistentes a la flexión y torsión ya ha sido ampliamente estudiado en el territorio fémoro-poplíteo; no ha sucedido lo mismo con la zona IFC. En nuestra experiencia consideramos que el uso de stents miméticos, resistentes a la torsión y compresión, debe considerarse como una estrategia válida en pacientes que presenten compromiso de la zona de transición entre la arteria ilíaca externa distal y la arteria femoral común, evitando así intervenciones terapéuticas más agresivas.

Las características clínicas de los pacientes afectados por la enfermedad vascular periférica conducen en muchos casos a la necesidad de considerar estrategias mínimamente invasivas, constituyendo no solo un desafío, sino también una oportunidad. El seguimiento a largo plazo de los pacientes intervenidos en territorios no habituales, y el desarrollo de estudios dedicados a esta problemática, permitirían definir la utilidad de estas intervenciones a nivel poblacional.

1. Criqui MH. Peripheral arterial disease – epidemiological aspects. Vasc Med 2001;6(Suppl 1):3-7.

2. Selvin E, Erlinger TP. Prevalence of and Risk Factors for Peripheral Arterial Disease in the United States: Results from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2000. Circulation 2004;110:738-43.

3. Duff S, Mafilios MS, Bhounsule p, Hasegawa JT. The burden of critical limb ischemia: a review of recent literature. Vasc Health Risk Management 2019:15 187–208

4. Freisinger E, Malyar NM, Reinecke H, Lawall H. Impact of diabetes on outcome in critical limb ischemia with tissue loss: a large-scaled routine data analysis. Cardiovasc Diabetol 2017;16(1):41. doi:10.1186/s12933-017-0624-5

5. Garcia LA, Rosenfield KR, Metzger CD, et al.; SUPERB investigators. SUPERB final 3-year outcomes using interwoven nitinol biomimetic supera stent. Catheter Cardiovasc Interv 2017 Jun 1;89(7):1259-67.

6. Smose B, Nikanorov A, La Flash D. Biomechanical Forces in the femoropopliteal arterial segment. Endovascular Today. June 2005.

7. Fortier A, Vikrant G. Review of biomechanical studies of arteries and their effect on stent performance. IJC Heart & Vessels 4 (2014):12-8.

8. Han H-C, Chesnutt JKW, Garcia JR, Liu Q, Wen Q. Artery Buckling: New Phenotypes, Models, and Applications. Ann Biomed Eng 2013;41(7):1399-410.

9. Metha M, Zhou Y, Philip S, et al. Percutaneous Common Femoral Artery Interventions using angioplasty, atherectomy and stenting. J Vasc Surg 2016;64:369-79.

10. Deloose K, Martin I, et al. Endovascular Treatment for the common femoral artery: is there a challenger for the open surgery? J Cardiovasc Surg (Torino) 2019 Feb;60 (1):8-13.

11. Mills J, Conte M, Armstrong D, et al. The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: Risk stratification based on Wound, Ischemia and foot Infection (WIfI). J Vasc Surg 2014:59(1).

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Uso off label de stent mimético en zona de flexión ilíaca distal y femoral común

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