Tabla 1. Score del Cardiomyopathy Questionnaire Kansas City.

Figura 1. (Izquierda) Medición del diámetro interno del anillo. (Derecha) Medición del diámetro ...

Figura 2. (Izquierda) Área del tracto de salida del ventrículo izquierdo. (Derecha) Área del neo ...

Figura 3. (Izquierda) Implante de válvula percutánea balón expandible. (Derecha) Ventrículograma...

Introducción

Los pacientes con reemplazo valvular mitral con prótesis biológica posiblemente requieran una reintervención a los 10 años. Dado que la mortalidad de cada reintervención quirúrgica es elevada, se ha optado por encontrar soluciones con válvulas percutáneas. Si bien se están desarrollando prótesis percutáneas específicas para la válvula mitral, se han utilizado dispositivos percutáneos balón expandibles en forma exitosa y segura para casos desafiantes como el presente.

El dispositivo Edwards SAPIEN ha sido la prótesis percutánea utilizada en la mayoría de la evidencia actualmente disponible. En tanto, la prótesis Myval de Meril con similitudes presenta otras características que podrían ser favorables para el implante: ofrecer mayor variedad de tamaños con disponibilidad de talles extragrandes, y ser montadas en vainas de 14 french. En estudios pequeños se ha registrado la factibilidad y la seguridad de realizar el implante exitoso de esta prótesis. Sin embargo, no hay evidencia disponible de valve in valve sobre prótesis biológica FOC Medical-HFS de nuestra paciente.

La planificación meticulosa es mandatoria para la selección correcta del tamaño de la prótesis que permita el anclaje sobre la estructura valvular, y por otro lado, evitar una de las complicaciones más temidas: la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo.

Caso clínico

Paciente de sexo femenino 64 años dislipémica, extabaquista, con antecedentes de enfermedad de Chron, cáncer de mama que requirió tratamiento quirúrgico y radioterapia, fibrilación auricular crónica, endocarditis infecciosa por Staphylococcus aureus a los 21 años, y a los 23 años por Streptococcus que presentó como intercurrencia accidente cerebrovascular embólico. Evolucionó durante años con insuficiencia mitral moderada con prolapso y pseudoaneurisma perforado. Progresó posteriormente con insuficiencia mitral severa sintomática, por lo que se realizó, en el año 2022, reemplazo valvular mitral biológico con prótesis FOC Medical-HFS, con preservación de aparato subvalvular y plástica triscuspídea con colocación de hemianillo Nº32. Se constató en el ecocardiograma posquirúrgico y en los realizados en el seguimiento, la presencia 2 leaks perivalvulares, uno de grado leve y el otro de grado moderado. Evolucionó al año de la cirugía con insuficiencia mitral severa de válvula protésica por endocarditis infecciosa, requiriendo tratamiento antibiótico. Finalizado el mismo, se confirmó la resolución de la endocarditis infecciosa por PET. Debido al riesgo quirúrgico elevado (EuroSCORE II 8.42) para realizar un nuevo reemplazo valvular mitral por cirugía convencional, se optó por realizar valve in valve con válvula percutánea balón expandible en posición mitral con dispositivo Myval (Meril Lifescience). Hasta las dos semanas previas al procedimiento, la paciente presentaba un estado clínico muy severo de acuerdo a la evaluación por el Cardiomyopathy Questionnaire Kansas City (score global: 8.33) con disnea a mínimos esfuerzos, episodios de disnea de reposo, presentando incapacidad para caminar 50 metros o dormir en decúbito dorsal (Tabla 1).

El ecocardiograma previo a la intervención mostraba función sistólica biventricular conservadas, PSAP 25 mmHg, severa dilatación de la aurícula izquierda (63 mm de diámetro), la presencia de los 2 leaks perivalvulares e insuficiencia mitral severa. El área del tracto de salida y del diámetro interno del anillo valvular mitral medidos por angiotomografía fueron de 542,4 mm2 y 626,7 mm2 respectivamente (Figuras 1 y 2). El procedimiento fue realizado bajo anestesia general, con uso de acceso venoso femoral derecho. Bajo guía ecográfica transesofágica se realizó la punción transeptal interauricular. Debido a la necesidad de un soporte mayor, tras la pérdida de posición al intentar progresar el dispositivo sobre una guía Safari, se progresó montado sobre una cuerda hidrofílica, un catéter Cobra, a través de la punción transeptal, el ventrículo izquierdo y la aorta torácica. El extremo distal de la cuerda guía fue capturado con un lazo desde un acceso arterial femoral izquierdo para ser retirada a través del introductor de la misma. Posteriormente se intercambió el catéter Cobra por un catéter guía 7 Fr. Se progresó a través del catéter, y en paralelo con la cuerda hidrofílica, una cuerda Back Up Meier, la que también se capturó con el lazo, para ser retirada a través del acceso femoral izquierdo. Se retiró la cuerda hidrofílica y el catéter guía. Bajo estimulación con marcapasos a 150 latidos por minuto, se implantó una válvula Myval Ø30.5 mm (Meril) en forma exitosa (Figura 3). En el control ecocardiográfico se constató la prótesis valvular normofuncionante, sin regurgitación, con la presencia de los leaks paravalvulares previamente existentes. Durante el procedimiento la paciente requirió vasopresores y presentó bradicardia requiriendo marcapasos transitorio previo al implante valvular. La paciente se extubó en el quirófano de hemodinamia, evolucionó favorablemente, sin complicaciones y fue externada a las 48 horas de la intervención.

Al mes de seguimiento, la paciente presentó una mejoría clínica significativa según la evaluación por el Cardiomyopathy Questionnaire Kansas City (score global: 77.08). En el ecocardiograma se constató buena función sistólica del ventrículo izquierdo, prótesis percutánea biológica normoinserta y normofuncionante con dos leaks periprotésicos de grado leve a moderado (previamente existentes).

Discusión

La válvula mitral presenta una estructura anatómica y funcional muy compleja que se ve reflejada en el desafío que representa su tratamiento. El elevado riesgo quirúrgico de una reintervención para el reemplazo valvular convencional ha dado lugar a que en los últimos años se desarrollen dispositivos y técnicas para el tratamiento percutáneo.

El primer paso clave es conocer la prótesis biológica implantada en el paciente. El tipo y el tamaño determinará la viabilidad del valve in valve mitral (ViVM) y el tamaño correcto de la prótesis percutánea1. Se había utilizado una válvula FOC Medical HFS para el reemplazo mitral en nuestra paciente. La misma no está contemplada en el programa de valve in valve desarrollado por la Minneapolis Heart Institute Foundation para la elección de prótesis percutánea y tamaño, lo que significaba un desafío2.

En una revisión sistemática con 2684 pacientes que se realizaron ViVM con uso de dispositivo balón expandible Edwards SAPIEN, se ha registrado el implante exitoso de la prótesis en 94-98% de los casos, con una mortalidad durante el procedimiento de 1-3%, ACV en 0-2%, con una sobrevida al mes y al año de 93-97% y 83-89%, respectivamente3. En principio se trataría de una alternativa eficaz con resultados aceptables al año. En otros estudios se han evidenciado resultados similares en comparación con la reintervención quirúrgica de reemplazo valvular mitral (ReRVM), con una mortalidad al año de 11,9% para el ViVM vs. 11,3% para el ReRVM4.

Debido a que válvula mitral suele presentar diámetros mayores que la válvula aórtica, en muchos casos los talles extragrandes de la válvula Myval (30,5 mm y 32 mm) resultan convenientes en este tipo de implantes. Sin bien la experiencia con este nuevo dispositivo en ViVM es limitada comparada con la Edwards SAPIEN, hay un pequeño registro con la válvula balón Myval en el que se ha reportado el implante exitoso en todos los casos, sin estenosis mitral residual ni obstrucción del tracto de salida5. Resultados similares se han obtenido en una publicación más reciente6.

La obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) es una de las complicaciones más temidas para el ViVM, definida como el aumento del gradiente del tracto de salida de al menos 10 mmHg6. Dado a que está asociada a una mayor mortalidad quirúrgica, es importante dicha medición para la seguridad del procedimiento. Se han reportado como puntos de corte de área del TSVI≤1.7 cm2 o ≤189 mm2 para determinar mayor riesgo de obstrucción7,8.

El implante percutáneo valvular mitral es una alternativa terapéutica que ofrece soluciones a esta patología. A su vez, puede ser considerado en aquellos pacientes con implante quirúrgico de anillo mitral (valve in ring) o insuficiencia mitral severa de válvula nativa. Sin embargo, aún se trata de una medida terapéutica que debe explorarse en mayor profundidad. Al igual que en implantes aórticos percutáneos, la durabilidad es una incógnita. También se encuentran pendientes trials comparativos con la cirugía convencional.

Conclusión

El uso de la válvula percutánea balón expandible Myval en este caso de valve in valve mitral ha sido exitoso y seguro, con buen resultado clínico y ecocardiográfico en el seguimiento a los 30 días. Si bien se requiere evidencia más sólida con un mayor número de casos, la selección de esta prótesis valvular podría ser una opción válida para estos pacientes.

1. Pirelli L, Hong E, Steffen R, et al. Mitral valve-in-valve and valve-in-ring: tips, tricks, and outcomes. Ann Cardiothorac Surg. 2021 Jan;10(1):96-112.

2. mplsheart.org/valve-in-valve-digital-application.

3. Eleid MF, Rihal CS, Guerrero ME. Transcatheter mitral valve replacement for degenerated mitral bioprostheses: a systematic review. Ann Cardiothorac Surg. 2021;10(5):558-63.

4. Sengupta A, Yazdchi F, Alexis SL, et al. Reoperative Mitral Surgery Versus Transcatheter Mitral Valve Replacement: A Systematic Review. J Am Heart Assoc. 2021;10(6):e019854.

5. Blasco-Turrión S, Serrador-Frutos A, Jose J, et al. Transcatheter Mitral Valve-in-Valve Implantation with the Balloon-Expandable Myval Device. J Clin Med. 2022;11(17):5210. Published 2022 Sep 2.

6. Sankardas MA, Subban V, Kothandam S, et al. Clinical Outcomes Following Transcatheter Mitral Valve-in-Valve Replacement Using a MerilMyval Transcatheter Heart Valve. Heart Lung Circ. Published online January 19, 2024.

7. Yoon SH, Bleiziffer S, Latib A, et al. Predictors of Left Ventricular Outflow Tract Obstruction After Transcatheter Mitral Valve Replacement. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12(2):182-93.

8. Lisko J, Kamioka N, Gleason P, et al. Prevention and Treatment of Left Ventricular Outflow Tract Obstruction After Transcatheter Mitral Valve Replacement. IntervCardiol Clin. 2019;8(3):279-85.

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Implante percutáneo de valve in valve mitral

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