Figura 1. Ecografía Doppler (ED) de arteria poplítea izquierda y angiografia con sustracción digi...

Figura 2. Procedimiento. A. Endarterectomía femoral. B. Técnica de CART retrógrada. C. Técnica d...

Figura 3. Colapso del stent, resultado final y seguimiento ecocardiográfico. A. Oclusión de arteri...

Introducción

Los pacientes con enfermedad oclusiva multinivel, especialmente aquellos con alto riesgo quirúrgico, pueden beneficiarse de una estrategia híbrida (EH)1. Las guías de tratamiento actuales recomiendan tanto la cirugía abierta (CA) como la EH combinando la angioplastia ilíaca con la endarterectomía femoral para tratar oclusiones iliofemorales extensas2. Si bien la CA tradicional con bypass aorto o iliofemoral se asocia con excelentes resultados de permeabilidad a largo plazo, se asocia con una morbilidad perioperatoria significativa. La EH es una alternativa atractiva y mínimamente invasiva a la CA con las ventajas potenciales de una menor morbilidad perioperatoria y una estancia hospitalaria más corta3. Reportamos un caso de colapso de stent autoexpandible durante la EH para oclusión iliofemoral (OI) en un paciente de alto riesgo, que fue expandido y realineado con un stent expandible por balón.

Caso clínico

Paciente masculino de 75 años, cuyos factores de riesgo cardiovascular son hipertensión arterial, extabaquismo, dislipemia y obesidad. Tiene antecedentes patológicos de cardiopatía isquémica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Presenta claudicación intermitente severa (Rutherford 3) de miembro inferior izquierdo (MII) que no le permite caminar más de 50 metros. La ecografía Doppler (ED) reveló ondas monofásicas, característica de la enfermedad oclusiva multinivel (Figura 1A). El índice tobillo-brazo (ITB) en el MII es de 0,6. La angiografía (Figura 1B) demostró estenosis moderada en la arteria ilíaca primitiva derecha (AIPD), estenosis severa de arteria ilíaca externa derecha (AIED), estenosis severamente calcificada en la arteria ilíaca primitiva izquierda (AIPI), oclusión total crónica de arteria ilíaca externa izquierda (AIEI), oclusión total crónica de arteria femoral común izquierda (AFCI), ambas arterias hipogástricas y ambas arterias femorales profundas permeables, oclusión total crónica de ambas arterias femorales superficiales y los tres vasos infrapoplíteos se encuentran permeables.

La CA fue descartada por la edad del paciente y las comorbilidades. Se decidió EH en el eje iliofemoral izquierdo y endovascular en el eje ilíaco derecho.

Se realizó endarterectomía de AFCI con parche de pericardio bovino y profundoplastia (Figura 2A). Una guía hidrofílica 0,035” fue insertada por punción en la porción distal del parche y se colocó un introductor 7 Fr. Se intentó cruzar de forma retrógrada la AIEI con el soporte de un catéter vertebral 4 Fr y una guía hidrofílica 0,035”, sin éxito. Se punzó de forma retrógrada la arteria femoral común derecha y se colocó un introductor 6 Fr de 45 cm en la AIPI con técnica de crossover. Dicha maniobra fue dificultosa debido a la estenosis severamente calcificada en la AIPI, que requirió predilatación con balones de 4 mm y 6 mm para permitir el avance del introductor. El primer intento de recanalización anterógrada de la AIEI con guías 0,018” y 0,035” y el soporte de diferentes catéteres fue fallido. A continuación se realizó técnica CART retrógrado (Figura 2B) con balón de 6 mm x 100 mm a 4 atm, lográndose el cruce anterógrado y subintimal y la externalización de la guía hidrofílica 0,035” por el introductor femoral izquierdo.

Predilatación con balón de 7 mm x 100 mm a 16 atm

Se implantó en ambas arterias ilíacas primitivas con técnica de kissing stent, dos stents forrados expandibles por balón (BeGraft, Bentley) de 9 mm x 37 mm (Figura 2C). Dos stents autoexpandibles (SA) (EPIC, Boston Scientific) de 8 mm x 120 mm y 8 mm x 80 mm fueron implantados en la AIPI distal y en la AIEI, respectivamente. Un SA (EPIC, Boston Scientific) de 8 mm x 100 mm fue implantado en la AIED. En el lado izquierdo, el stent fue implantado en el borde superior del parche de endarterectomía (Figura 2D y 2E).

La angiografia de control reveló una oclusión en la AIEI (Figure 3A) debido a la ausencia completa de expansión del stent en el área de mayor calcificación (Figure 3B, flechas), a pesar de la posdilatación con un balón no complaciente de 7 mm x 40 mm a 20 atm. Para resolver el colapso del stent, se implantó un stent expandible por balón (SEB) de 7 mm x 57 mm (Express LD Vascular, Boston Scientific) obteniéndose completa expansión del stent (Figura 3C), permeabilidad completa del segmento con stent, de la AFCI y de la arteria femoral profunda izquierda (Figura 3D).

Resultados

El paciente evolucionó sin complicaciones y fue dado de alta en el segundo día posprocedimiento. Se indicó doble terapia antiplaquetaria (100 mg/día de aspirina con 75 mg/día de clopidogrel) durante 1 año. Actualmente el paciente tiene 5 meses de posprocedimiento y presenta claudicación clase 1 de Rutherford y el ITB en MII es de 0,85. La ED registró una velocidad pico sistólica (VPS) de 180 cm/s y en la AIEI distal una forma de onda de bajo volumen y alta resistencia y un hombro característico en la curva descendente sistólica, debido al reflejo de la onda del pulso de la enfermedad distal (Figura 3E).

Discusión

Tradicionalmente, la CA es considerada la intervención más duradera para el tratamiento de la OI con excelente permeabilidad a largo plazo. Sin embargo, la edad avanzada y la comorbilidad de los pacientes se asocian con malos resultados, lo que ha impulsado el interés en la EH en las últimas décadas3. Se demostró que la EH se asocia con una estadía hospitalaria más corta y menor morbilidad perioperatoria, manteniendo al mismo tiempo tasas de permeabilidad a mediano plazo comparables a las de la CA en pacientes con OI (TASC C/D) 4.

Durante la EH realizada en nuestro paciente con OI extensa, un SA EPIC se colapsó en el área de mayor calcificación. Debido a que la recanalización de la AIEI fue completamente subintimal, no se utilizó ningún dispositivo de aterectomía o litotricia intravascular para preparación de placa.

La decisión de utilizar stents forrados en ambas ilíacas primitivas (IP) se debió a la alta fuerza radial y por la precisión en el implante5. En las ilíacas externas optamos por implantar SA desnudos para mantener permeables ambas hipogástricas y por la mayor flexibilidad, mejor adaptación a la pared vascular y menor hiperplasia neointimal6. El stent EPIC ha mostrado buenos resultados en estudios sobre permeabilidad primaria y eficacia y puede recomendarse para la mayoría de las lesiones de la arteria ilíaca (AI)7,8. El colapso de SEB en AI se ha observado con muy poca frecuencia. Ichihashi et al.9 describieron fractura y colapso del SEB en ambas IP debido al masaje shiatsu y Park et al.10 informaron un caso de colapso del SEB en la IP debido a una compresión externa menor en un paciente delgado.

Conclusión

La EH para tratamiento de la OI extensa permite la revascularización multinivel en pacientes de alto riesgo quirúrgico, manteniendo una permeabilidad favorable y baja tasa de complicaciones. El colapso del stent en AI es extremadamente raro. Existen reportes de colapso de SEB en AI. No encontramos en la bibliografía casos de colapso de SA en AI. Sin embargo, este evento inusual debe ser considerado antes del implante de un SA en una oclusión total crónica ilíaca severamente calcificada.

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8. Tsujimura T, Iida O, Fujita M, et al. Two-year clinical outcomes post implantation of Epic™ self expanding nitinol stents for the aortoiliac occlusive disease in patients with peripheral arterial disease. J Atheroscler Thromb 2018;25:344.

9. Ichihashi S, Higashiura W, Itoh H, et al. Fracture and collapse of balloon-expandable stents in the bilateral common iliac arteries due to shiatsu massage. Cardiovasc Intervent Radiol. 2012 Dec;35(6):1500-4.

10. Park SE, Choi HC, Cho SB, et al. Collapse of the Balloon-Expandable Stent in the Common Iliac Artery Due to Minor External Compression in a Lean Patient. J Korean Soc Radiol 2017;77(2):121-124.

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Colapso de stent durante revascularización híbrida de enfermedad oclusiva iliofemoral extensa

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