Figura 1. Se visualiza el recorrido de ramas lumbares (flechas amarillas) desde hipogástricas hasta...

Figura 2. Visualización angiográfica de ramas lumbares comunicando arterias hipogástricas con sac...

Figura 3. Embolización de rama lumbar derecha

Figura 4. Embolización de rama lumbar izquierda.

Figura 5. Se visualizan artefactos metálicos (flechas amarillas), correspondientes a coils implanta...

Figura 6. Las flechas rojas marcan la disminuciòn de contraste que fuga hacia el saco aneurismátic...

Caso clínico

Se trata de un paciente sexo masculino de 74 años, hipertenso y diabético tipo 2, en tratamiento médico desde hace más de 10 años. Presenta hallazgo ecográfico de aneurisma de aorta abdominal infrarrenal de 52x48x43 mm asintomático, tratado sin complicaciones mediante implante de endoprótesis Endurant II® (Medtronic, Santa Rosa, Estados Unidos) en octubre de 2015, sin complicaciones inmediatas.

En el seguimiento clínico a 6 meses el paciente se encontraba asintomático. Angio-TAC control evidencia endoleak tipo II desde ramos lumbares de arterias hipogástricas, con crecimiento de saco aneurismático de 52 mm a 59 mm (Figura 1).

Se realizó angiografía, evidenciando ramos lumbares de gran desarrollo que se originan en ambas arterias hipogástricas (Figura 2) y desembocan en saco aneurismático.

Debido al crecimiento del saco de 7 cm en 6 meses, se decide tratamiento invasivo mediante embolización de ambos ramos.

En primera instancia se procedió a embolizar el ramo lumbar derecho (Figura 3). Mediante acceso arterial femoral derecho 6 Fr y con soporte de catéter guía mamario de 6 Fr, se avanzó guía 0,014” hidrofílica (no se consiguió avanzar guía 0,018” debido a severa tortuosidad del vaso). Se progresó distalmente la guía confirmado conexión con el saco aneurismático, y sobre esta se avanza microcatéter EchelonTM10 (Covidien/ev3, Medtronic, Irvine, USA). Se realiza angiografía evidenciando pasaje de contraste hacia el saco aneurismático por lo que se procedió a liberar cuatro Detachable Coils AXIUM PRIME-3DTM (Covidien/ev3, Medtronic, Irvine, USA) de 5x10mm y 5x20mm. La angiografía final evidenció correcta oclusión del vaso, sin pasaje de contraste hacia el saco aneurismático. El paciente presentó buena evolución.

Tres semanas después, se programó embolización del ramo lumbar izquierdo (Figura 4). Con una estrategia similar, mediante acceso arterial femoral izquierdo 6 Fr y tras cateterizar selectivamente el ramo lumbar con catéter mamario, se progresó una guía 0,014” hidrofílica comprobando la conexión con el saco aneurismático. Se avanzó microcatéter y tras confirmar pasaje de contraste al saco aneurismático, se procedió a liberar cuatro Detachable Coils de 5x10mm y 5x20mm, evidenciando correcta oclusión del vaso, sin pasaje de contraste al saco aneurismático.

En el seguimiento con angio-TAC a 2 meses se visualizan coils en ramas lumbares (Figura 5), con persistencia de endoleak tipo II, pero de menor tamaño respecto de la angio-TAC previa (Figura 6), y sin crecimiento de saco aneurismático.

Revisión

La mitad de los pacientes que sufran ruptura de un aneurisma de aorta abdominal morirán antes de llegar al hospital, y de los que lleguen al hospital, hasta un 50% morirá durante esta hospitalización1,2. Dada la escasa sintomatología de un aneurisma de aorta abdominal en crecimiento, y la elevada tasa de mortalidad que resulta de la ruptura de este, debemos ser exhaustivos durante el screening y el seguimiento de los pacientes con esta afectación.

Se conoce que el riesgo de ruptura de un aneurisma aumenta en forma significativa cuando el mismo supera los 5,5 cm de diámetro (5,0 cm en mujeres)3, o cuando presenta una velocidad de crecimiento superior a 1 cm/año4 (siempre que sean comparados con el mismo método de imagen), por lo que cualquiera de estos constituye una indicación formal para el tratamiento invasivo3.

El tratamiento invasivo puede ser quirúrgico, aunque existe evidencia contundente a favor del tratamiento percutáneo como técnica de elección porque estos pacientes presentan menor estadía hospitalaria y menor mortalidad a corto plazo (3-5% vs. 0,5-2%), aunque la mortalidad a largo plazo sea similar5-12. El DREAM-Trial (Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management trial) randomizó 351 pacientes a tratamiento abierto o percutáneo, demostrando menor mortalidad perioperatoria7 (4,6% vs. 1,2%) y a dos años8 (5,7% vs. 2,1%). Además, hubo menor tasa de complicaciones mayores a favor de tratamiento percutáneo7,8 (26,4% vs. 11,7%). El EVAR1-Trial, tras aleatorizar 1252 pacientes, demostró menor mortalidad a 30 días a favor de tratamiento percutáneo (1,8% vs. 4,3%)9, aunque en el seguimiento a largo plazo se va perdiendo este beneficio por ruptura tardía de saco aneurismático (posiblemente relacionado a endoleaks), observándose en el seguimiento a 12,7 años valores de mortalidad similares (9,3% vs. 8,9%)10. De igual manera, el OVER-Trial, que randomizó 881 pacientes, también demostró beneficios iniciales en mortalidad a favor del tratamiento percutáneo (0,5% vs. 2% a 4 años)11, pero las cifras se igualaron en relación a sobrevida a los 14 años12.

Respecto del seguimiento de los pacientes que han sido sometidos a tratamiento percutáneo, se aconseja angio-TAC al mes y a los doce meses, buscando desplazamiento de cuerpos protésicos, endoleaks y signos de crecimiento del saco aneurismático. Ante alguna anomalía se aconseja repetir el estudio de imagen al sexto mes15.

La presencia (inmediata o tardía) de flujo periprotésico que continúa alimentando el saco aneurismático se denomina endoleak, es una de las principales complicaciones a mediano y largo plazo, y se la ha reportado en un 20-50% de pacientes13-15. Dependiendo de donde provenga el flujo, los endoleaks se clasifican en 5 variantes(14):

• Tipo I: la fuga se produce a nivel del sitio de anclaje proximal (1A) o distal (1B).

• Tipo II: por flujo retrógrado desde una rama arterial excluida por la endoprótesis (más frecuentemente de las arterias mesentérica inferior, lumbares o ramo renal accesorio).

• Tipo III: fuga directa a través de rupturas o defectos de la endoprótesis.

• Tipo IV: fuga por porosidad de la prótesis en relación a anticoagulación excesiva.

• Tipo V: cuando no se visualiza fuga aparente; se considera que puede deberse a la presión sanguínea transmitida al saco aneurismático a través de la prótesis.

Ante la presencia de endoleaks tipo I o tipo III, suele haber consenso en que se deben tratar en forma percutánea mediante el implante de stent-graft o extensión protésica16,17.

El endoleak tipo II es el más frecuente; representa hasta un 76% de todos los endoleaks14, afecta hasta al 9% de los pacientes sometidos a reparación percutánea18,19 y es el que se presenta en el caso que hemos comentado. Se acepta que la mayoría de los endoleaks tipo II evolucionan con resolución espontánea20, por lo que deben ser simplemente controlados con una nueva angio-TC a los 12 meses, y que solo se deben intervenir aquellos casos en los que se evidencia crecimiento mayor a 5 mm/12 meses21.

Para el tratamiento percutáneo se conocen dos técnicas:

• Embolización translumbar: Reservada para aquellos casos en los que la embolización transarterial no es posible (oclusión de arterias ilíacas) o cuando esta ya ha fracasado. Consiste en la embolización del saco aneurismático mediante punción directa sobre región lumbar paraespinal. Se trata de un procedimiento poco difundido debido a la poca experiencia en la mayoría de los centros.

• Embolización transarterial: técnica más usada y difundida. Generalmente a través de cateterización selectiva de ilíacas internas se logra acceder a los ramos que producen el endoleak y embolizarlos, generalmente con microcoils.

Independientemente de la técnica utilizada, la tasa de recurrencia es elevada. Alcanza el 37,5% para abordajes trans-arteriales y el 19% para abordajes translumbares22, y la ligadura de ramos aferentes mediante cirugía abierta presenta altas tasas de morbimortalidad23,24.

Conclusiones

Este caso remarca la importancia del seguimiento posoperatorio en búsqueda de complicaciones tardías asociadas, mejorando de esta manera la sobrevida de algunos pacientes.

1. Bown MJ, Sutton AJ, Bell PR, Sayers RD. A meta-analysis of 50 years of ruptured abdominal aortic aneurysm repair. Br J Surg 2002; 89:714.

2. Hoornweg LL, Storm-Versloot MN, Ubbink DT, et al. Meta analysis on mortality of ruptured abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 35:558.

3. Wanhainen A, Verzini F, Van Herzeele I, et al. Editor’s Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019; 57:8.

4. Sharp MA, Collin J. A myth exposed: fast growth in diameter does not justify precocious abdominal aortic aneurysm repair. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003 May;25(5):408-11. doi: 10.1053/ejvs.2002.1850. PMID: 12713778.

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Manejo de endoleaks tipo II bilaterales tras implante de endoprótesis aortobiilíaca: reporte de un caso y revisión bibliográfica

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