Figura 1. Reconstrucción tomográfica curva del eje iliofemoral venoso izquierdo y de la vena cava ...

Figura 2. A) Acceso en vena poplítea trombosada. B) Trombosis extensa iliofemoral y trombo volumin...

Introducción

El síndrome de May-Thurner (SMT) es un cuadro caracterizado por la compresión extrínseca de la vena ilíaca primitiva izquierda por la arteria ilíaca común derecha y la columna precipitando el desarrollo de trombosis venosa profunda (TVP)1. Se ha demostrado que esta variante anatómica está presente en más del 20% de la población; sin embargo, rara vez se la considera en el diagnóstico diferencial de pacientes con TVP1,2. La anticoagulación por sí sola es insuficiente observándose un gran desarrollo de síndrome postrombótico y recurrencia de enfermedad tromboembólica venosa (ETV)3,4.

Esta situación ha despertado el interés en el desarrollo de diferentes terapias endovasculares. Presentamos dos casos de TVP extensa asociados a SMT tratados en forma exitosa con un novedoso sistema de trombectomía mecánica.

Caso clínico 1

Paciente masculino de 16 años, testigo de Jehová, con apendicectomía reciente no complicada como único antecedente personal de relevancia, es admitido por cuadro de dos días de evolución caracterizado por dolor y edema del miembro inferior izquierdo luego de ejercicio físico intenso.

Al examen físico se observaba edema a tensión del miembro hasta la raíz del muslo confirmando el diagnóstico de TVP por Doppler con compromiso trombótico oclusivo en venas femoral común, femoral y poplítea. Se realizó posteriormente una angiotomografía evidenciando SMT asociado a extensión proximal trombótica en la vena cava inferior (VCI) (Figura 1).

Se discutió en la Unidad de ETV institucional y se decidió realizar una intervención endovascular por la extensa carga trombótica y el alto riesgo de secuelas en un paciente joven sin comorbilidades. Dentro del arsenal terapéutico disponible, se decidió utilizar un sistema libre de líticos para disminuir el riesgo de sangrado, así como también evitar el uso de potentes dispositivos de aspiración que podrían generar una excesiva pérdida de sangre considerando la creencia religiosa del paciente. En ese sentido, se optó por el dispositivo de trombectomía mecánica ClotTriever (Inari Medical Inc, CA USA) recientemente disponible en nuestro país.

Se realizó la intervención con anestesia general, posicionando inicialmente un filtro de VCI Option Elite (Argon Medical Devices TX USA) desde un abordaje yugular por el compromiso trombótico en la VCI distal. Posteriormente, se avanzó desde el mismo abordaje yugular un introductor 12Fr x 70cm a través del filtro para poder realizar el tunneling del ClotTriever, evitando de esta forma su interacción con el filtro.

A continuación, se posicionó al paciente en decúbito-prono y se realizó punción guiada por ecografía de vena poplítea totalmente trombosada. Se avanzó por el material trombótico con una guía 0.035” hidrofílica sobre un catéter 5 Fr vertebral. Una vez en la VCI, se enlazó desde el introductor yugular permitiendo la externalización de la guía para optimizar el soporte. Acto seguido, se realizó la trombectomía mecánica en forma exitosa posicionando el coring element del ClotTriever en la VCI con apertura de la bolsa colectora dentro del introductor. Se realizaron cuatro pasadas modificando la posición del bisel del coring element en horas 12, 3, 6 y 9 observando solo una ligera resistencia en el sitio de compresión que fue cediendo con el paso de las maniobras (Figura 2). Luego de la obtención de abundante material trombótico, se realizó angioplastia con stent venoso dedicado autoexpandible Sinus-Obliquus (Optimed Medizinische Instrumente, Etlinge Germany) de 16x120 mm guiado con ultrasonido intravascular Opticross 0,035” (Boston Scientific, MA USA), previa predilatación con balón de alta presión AltoSa-XL PTA de 16x60 mm (AndraTec Medical devices, Koblenz Germany).

El control final demostró la correcta posición y expansión del stent, adecuado flujo en todo el eje venoso sin presencia de colaterales, material trombótico o gradiente residual. Se retiró finalmente el filtro de VCI sin complicaciones.

El paciente evolucionó con mejoría clínica franca, otorgándole el alta sanatorial el día posterior a la intervención con tratamiento anticoagulante asociado a tratamiento antiplaquetario dual con aspirina y clopidogrel. No presenta signos ni síntomas compatibles con síndrome postrombótico en el seguimiento.

Caso clínico 2

Paciente femenina de 54 años en tratamiento hormonal por síntomas de menopausia como único antecedente relevante, consulta por dolor inguinal y de miembro inferior izquierdo intenso asociado a edema desencadenado luego de viaje prolongado en avión. Se realizó ecografía Doppler que confirmó una TVP de femoral común y poplítea del miembro afectado iniciándose tratamiento anticoagulante.

Ante falta de mejoría tras una semana de tratamiento, se realizó una angiotomografía que evidenció persistencia de trombosis en vena femoral común, así como en la vena ilíaca externa homolateral, observándose a su vez SMT. Frente a esta situación, se consensuó el tratamiento endovascular (Figura 3).

En este caso se decidió realizar un abordaje poplíteo bilateral bajo guía ecográfica con la paciente en posición prona. Desde el abordaje poplíteo derecho se avanzó el dispositivo FlowTriever, realizando la apertura de sus discos autoexpandibles en la VCI como dispositivo de protección embólica. Desde el abordaje poplíteo izquierdo se navegó y cruzó segmento trombosado y estenótico utilizando una cuerda hidrofílica 0,035” bajo un catéter 5 Fr. Una vez confirmada su posición en vena cava inferior, se intercambió la cuerda hidrofílica por una cuerda de alto soporte en la vena innominada.

Luego se realizó trombectomía mecánica con dispositivo ClotTriever realizando 4 pasadas con la técnica descrita previamente logrando la obtención de abundante material trombótico y restaurar el flujo en todo el eje venoso. A continuación, se realizó nuevamente valoración con IVUS Opticross 0,035” para optimizar el resultado, dilatación con balón de alta presión AltoSa-XL PTA de 16x60 mm en sitio de compresión extrínseca e implante de stent venoso dedicado Sinus-Obliquus de 16x100 mm.

Durante el test final, se constató embolización de trombo voluminoso detenido por los discos del FlowTriever en la VCI. Se realizó entonces tromboaspiración manual utilizando un catéter 10 Fr logrando la remoción completa del trombo con posterior retiro de los discos sin complicaciones.

La paciente evolucionó en forma favorable, con rápida mejoría del edema y desaparición del dolor. Se otorgó el alta sanatorial a las 24 horas de la intervención bajo anticoagulación y doble terapia antiagregante.

Discusión

La mayor difusión del SMT como predisponente de TVP, así como la mejor calidad de técnicas de imagen no invasivas han permitido aumentar su diagnóstico y, consecuentemente, la necesidad de optimizar los resultados de un abordaje endovascular.

En ese sentido, el dispositivo ClotTriever se presenta como un novedoso sistema de trombectomía mecánica; consiste en una bolsa colectora autoexpandible y un coring element atraumático de nitinol diseñado para favorecer la extracción de trombo agudo y crónico en una única sesión sin la necesidad de trombolíticos. Este sistema se combina con un introductor que dispone de un funnel autoexpandible de nitinol que asegura la aposición en toda la pared del vaso permitiendo la extracción segura del material trombótico.

A partir de los buenos resultados observados en el registro Clout, con una excelente permeabilidad y bajo desarrollo de síndrome postrombótico al año de la intervención5, hay grandes expectativas en el ensayo randomizado DEFIANCE (NCT05701917)6 que buscará comparar su desempeño en comparación con anticoagulación aislada en pacientes con TVP iliofemoral.

Conclusiones

El SMT es una entidad que debemos considerar en contexto de pacientes con TVP ya que su manejo requiere un tratamiento endovascular. El dispositivo de trombectomía ClotTriever impresiona prometedor, observando en nuestros dos casos un gran desempeño al lograr la extracción de abundante carga trombótica que permitió realizar en forma exitosa la angioplastia con stents dedicados en una misma sesión y sin uso de trombolíticos.

1. May R, Thurner J. The Cause of the Predominantly Sinistral Occurence of Thrombosis of the Pelvic Veins. Angiology. 1957;8(5):419-427.

2. Kibbe MR, Ujiki M, Goodwin AL. Iliac vein compression in an asymptomatic patient population. J Vasc Surg. 2004;39(5):937–943

3. Heniford BT, Senler SO, Olsofka JM, Carrillo EH, Bergamini TM. May-Thurner Syndrome: Management by Endovascular Surgical Techniques. Annals of Vascular Surgery. 1988;12(5):482–486.

4. Mousa AY, AbuRahma, AF. May–Thurner Syndrome: Update and Review. Annals of Vascular Surgery. 2013;27(7):984–995.

5. Bisharat MB, Ichinose EJ, Veerina KK. One-Year Clinical Outcomes Following Mechanical Thrombectomy for Deep Vein Thrombosis: A CLOUT Registry Analysis. Journal of the Society for Cardiovascular Angiography & Interventions. 2024;3(1):101307.

6. Abramowitz S. , Shaikh A. , Mojibian H. et al, Comparison of anticoagulation vs mechanical thrombectomy for the treatment of iliofemoral deep vein thrombosis. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders 2024;12(4):101825.

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Trombectomía mecánica con dispositivo ClotTriever en trombosis venosa profunda extensa asociada a síndrome de May-Thurner

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