Tabla 1. Características demográficas, factores de riesgo y antecedentes.

Tabla 2. Características electrocardiográficas.

Tabla 3. Complicaciones.

Tabla 4. Angiografía e intervención coronaria percutánea.

Tabla 5. Ecocardiografía al alta.

Introducción

El síndrome coronario agudo (SCA) representa un espectro de presentaciones clínicas (angina inestable [AI], infarto de miocardio sin elevación del segmento ST [IAMSEST], infarto de miocardio con elevación del segmento ST [IAMCEST]) que están asociadas con un riesgo elevado de muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio no fatal y recurrencia de internaciones por isquemia refractaria1.

La ruptura o fisura de la placa de ateroma termina en la formación de un trombo, oclusivo o suboclusivo, que es la causa más común de SCA2,3.

Las terapéuticas actuales van dirigidas a alcanzar la rápida revascularización y así atenuar la magnitud del área de isquemia, utilizando antiplaquetarios, agentes antitrombóticos combinados con revascularización precoz de la arteria culpable en pacientes apropiados4-7.

El tratamiento del síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST) se basa en la rápida apertura de la arteria culpable, sea mediante la utilización de fármacos fibrinolíticos o con una intervención coronaria percutánea (ICP) primaria8, que limitan el tamaño del infarto y mejoran el pronóstico. Las guías de práctica clínica de la European Society of Cardiology recomiendan el uso de fibrinólisis o ICP primaria (ICPp) en las primeras 12 horas tras el inicio de los síntomas. Los fibrinolíticos han demostrado aumentar la supervivencia8,9, pero son más efectivos si se administran en las primeras 3 horas tras el inicio de los síntomas. La ICPp mejora la supervivencia y reduce el infarto recurrente y los accidentes cerebrovasculares (ACV), por lo que se considera la terapia óptima en caso de que se pueda realizar en un tiempo adecuado8,10,11. Los registros de la vida real sugieren que la fibrinólisis es un tratamiento eficaz cuando se administra en tiempo y previene retrasos relacionados con la angioplastia primaria12.

Los ensayos clínicos aleatorizados13,14 y los estudios observacionales15 han demostrado una eficacia y seguridad similares de los FI en comparación con la ICPp, y los FI se consideran una alternativa razonable cuando la ICPp no se puede administrar de manera oportuna12.

Se recomienda una estrategia farmacoinvasiva (FI) si no se puede realizar una estrategia ICPp dentro de los 120 minutos de realizado diagnóstico de SCACEST y no hay contraindicaciones. Una estrategia de FI implica fibrinólisis seguida de ICP de rescate en caso de fibrinólisis fallida o una estrategia de ICP temprana de rutina (angiografía coronaria e ICP de la arteria relacionada con el infarto si está indicada) en caso de fibrinólisis exitosa16. Los ensayos que comparan ICPp y fibrinólisis prehospitalaria seguida de reperfusión estratégica temprana después de SCACEST informaron tasas similares de mortalidad17,18.

La tasa de reperfusión del IAMCEST en la Argentina es variable, siempre dependiendo del tipo de registro que se evalúe. El proyecto ARGEN-IAM-ST19 es el registro de IAMCEST, en el cual participaron 1759 pacientes de 247 centros en todas las provincias, alcanzando el 22% de todas las instituciones médicas del país. La mortalidad intrahospitalaria fue del 8,8%. El 83,5% de los pacientes recibieron tratamiento de reperfusión, la mayoría (78,3%) mediante ICPp, de los cuales menos de la mitad tuvieron un tiempo puerta-balón ≤90 minutos. El estudio reveló que, de los que recibieron fibrinolíticos (94% estreptoquinasa), solo el 25% tuvo un tiempo puerta-aguja ≤30 minutos20.

En nuestra región, los datos son escasos y se desconocen los tiempos y resultados de los pacientes con diagnóstico de SCACEST.

Los centros con disponibilidad de sala de hemodinamia las 24 hs se encuentran en regiones centralizadas; en la provincia de Neuquén se disponen de 3 centros con hemodinamia, los cuales se encuentran en la Ciudad de Neuquén (departamento Confluencia). En cuanto a la provincia de Río Negro, dispone de 2 centros con hemodinamia en la Ciudad de Cipolletti, 2 salas en la Ciudad de General Roca, una sala en la Ciudad de Viedma y una en la Ciudad de San Carlos de Bariloche21.

Según el Censo 2022, entre ambas provincias, se abarca una población aproximada de 1.461.582. La provincia de Neuquén cuenta con una superficie 94.422 km2 con 710.814 habitantes, en la cual el departamento Confluencia presenta la mayor densidad poblacional (65,1 habitantes/km2). La provincia de Rio Negro, con una superficie 202.168,6 km2 con 750.768 habitantes, se destacan dos departamentos por su densidad poblacional, el departamento Bariloche (29,9 habitantes/km2) y el de General Roca (26.1 habitantes/km2)22.

Nuestro centro (Leben Salud) recibe derivaciones de ambas provincias (Río Negro y Neuquén), principalmente, y según convenios, de las principales obras sociales provinciales y nacionales, prepagas, así como también pacientes de salud pública de Río Negro. Por lo tanto, es una institución de referencia en la región para el tratamiento de los SCA.

El objetivo de este trabajo fue observar las características epidemiológicas, demográficas y clínicas en pacientes con SCACEST que recibieron ICPp vs. estrategia FI, en la región mencionada. El objetivo secundario fue registrar los resultados clínicos, angiográficos y el tratamiento intervencionista de ambas estrategias, en pacientes con SCACEST que ingresaron en esta institución.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio observacional de corte transversal de pacientes que ingresaron o fueron derivados a las instituciones de Leben Salud y zonas de influencia (Río Negro y Neuquén), en el período comprendido del 9 de enero al 2 de julio del 2023, con diagnóstico de SCACEST, que cumplían con la cuarta definición universal de infarto23. La información se obtuvo de las historias clínicas de los pacientes ingresados en el período mencionado.

Criterios de inclusión:

• Todo paciente con diagnóstico de SCACEST que consultó dentro de las primeras 12 horas de inicio de los síntomas23.

• Mayores de 18 años.

• En el período de tiempo del 9 de enero al 2 de julio del 2023.

Criterios de exclusión:

• Todo paciente con diagnóstico de SCACEST que consultó después de 12 horas de inicio de los síntomas.

• Pacientes menores de 18 años.

• Pacientes cuyas historias clínicas fueron incompletas en relación con las variables de estudio, pacientes que no recibieron tratamiento de reperfusión durante las primeras 12 hs de evolución, tiempo de isquemia desconocido, aquellos que no recibieron reperfusión aguda, con IAMCEST hospitalario, aquellos con fibrinólisis sola y los pacientes que no recibieron reperfusión en ningún momento.

La población incluida se dividió en dos grupos: (1) el grupo ICPp, que incluyó pacientes con SCACEST que se sometieron a angiografía coronaria, angioplastia primaria y colocación de stent intracoronario como primera terapia de reperfusión dentro de las primeras 12 hs del inicio de los síntomas; (2) el grupo FI, que incluyó pacientes con SCACEST que recibieron fibrinólisis como primera terapia de reperfusión dentro de las primeras 12 hs del inicio de los síntomas, seguida de angiografía coronaria de rutina y angioplastia coronaria dentro de las 3 a 24 hs posteriores a la administración del agente fibrinolítico en el caso de fibrinólisis exitosa e inmediatamente en el caso de fibrinólisis fallida.

Variables de estudio

Las variables estudiadas fueron edad, sexo, antecedentes patológicos y factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemia, tabaquismo, enfermedad renal crónica, infarto de miocardio previo, revascularización coronaria previa y enfermedad cerebrovascular, definidos en ARGENT-IAM-ST19). Además, evaluamos la clasificación de Killip-Kimball al ingreso, el tiempo hasta el primer contacto médico (PCM), el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la reperfusión y las complicaciones24; mortalidad intrahospitalaria, mortalidad cardiovascular (por parada cardíaca o shock cardiogénico), insuficiencia cardíaca posinfarto (síntomas y signos de insuficiencia cardíaca y/o disfunción cardíaca en ecocardiograma, durante la hospitalización)25.

Se evaluaron las complicaciones durante su internación: accidente cerebrovascular (se definió como la presencia de nuevos déficits neurológicos que duran más de 24 hs con evidencia de isquemia o hemorragia demostrada mediante tomografía computarizada o resonancia magnética)26; reinfarto se definió como la recurrencia de síntomas de isquemia cardíaca que ocurren en reposo y que duran más de 30 minutos en combinación con una nueva elevación del segmento ST en el electrocardiograma y de enzimas cardíacas (el doble del límite superior de lo normal) o evidencia angiográfica de reoclusión de la arteria relacionada con el infarto26; sangrado mayor y menor se definieron según la clasificación TIMI24.

Los puntos finales evaluados fueron el compuesto de muerte hospitalaria, reinfarto, shock cardiogénico e insuficiencia cardíaca posinfarto durante la internación25.

Los puntos finales secundarios fueron: tiempos de demora hasta la primera consulta médica, hasta el ingreso del centro con hemodinamia, y del PCM hasta el tratamiento de reperfusión; complicaciones (ACV, reinfarto, sangrado mayor y menor); fracción de eyección (medida por método Simpson mediante la utilización de ecocardiografía)27; complicaciones mecánicas (insuficiencia mitral, ruptura del tabique ventricular, ruptura de la pared libre ventricular); éxito de la reperfusión (flujo TIMI 3) en la arteria coronaria relacionado con el infarto, después de la colocación de stent, en ambas estrategias; duración de la estancia hospitalaria en días.

Análisis estadístico

Las variables categóricas se resumen en frecuencia absoluta y porcentual. Las variables numéricas se expresan mediante media, desvío estándar y rango cuando siguen una distribución normal y a través de mediana y rango cuando no siguen una distribución normal. Para evaluar la normalidad de la distribución de las variables numéricas se utilizó la prueba Kolmogorov Smirnov.

Para realizar comparaciones entre pacientes con y sin tratamiento farmacológico, en el caso de variables numéricas se utilizaron la prueba t de Student y la prueba Mann-Whitney según siguiertan o no una distribución normal; en el caso de variables categóricas, la comparación se realizó con las pruebas Chi2 de Pearson y prueba exacta de Fisher.

Para las variables de tiempo, además de la estimación paramétrica de mediana y rango, se realizó la estimación de media, intervalo de confianza del 95% (IC95%) de la media, mediana e IC95% de la mediana a través del estimador de Kaplan Meier. Las comparaciones en las funciones de tiempo al evento estimadas por este estimador se hicieron a través de la prueba Log Rank (Mantel-Cox).

El nivel de significación estadística utilizado en los contrastes de hipótesis fue de p < 0,05.

Se utilizó el programa SPSS, versión 25.0.

Resultados

En el periodo mencionado, se incluyó un total de 64 pacientes, de los cuales 43 (67,2%) pertenecían al grupo ICPp y 21 (32,8%) al de estrategia FI.

La edad promedio para el grupo FI fue de 60,3±10,6 años, y 62,3±11,4 años para el grupo ICPp, sin diferencias significativas. En ambos grupos predomina el sexo masculino, con tendencia a ser mayor en el grupo FI (90,5% vs. 79,1%, respectivamente). Las características demográficas, factores de riesgo y antecedentes, se enumeran en la Tabla 1.

Con relación a los antecedentes médicos y comorbilidades de los pacientes, se observó que el porcentaje de extabaquistas es más elevado en pacientes sin tratamiento farmacológico (34,9%, en comparación con el 9,5% en pacientes con tratamiento FI); en este caso, la diferencia es estadísticamente significativa (p=0,031). En el resto de las variables consideradas las diferencias no fueron estadísticamente significativas, aunque se observan algunas tendencias: en pacientes de la estrategia ICPp es más alto el porcentaje de HTA (58,1%), dislipemia (48,8%) y ATC previa (23,3%).

No se observaron diferencias significativas en el punto final primario entre el grupo ICPp y FI (p=0,97).

La comparación de días de internación mostró que, en promedio, los pacientes con tratamiento FI estuvieron internados 5,4 días (IC95%: 2,5-6,5) y los pacientes ICPp 4,5 días (IC95%: 2,3-8,4); no se registraron diferencias significativas en el tiempo de internación entre grupos.

Con relación al tratamiento farmacológico previo, no se registraron diferencias estadísticamente significativas entre grupos. Pese a eso, se encuentra que en pacientes de la estrategia ICPp es algo más elevado el porcentaje de pacientes que recibieron medicación concomitante (Tabla 2).

Los resultados de ECG tampoco muestran diferencias estadísticamente significativas entre grupos. Solo en términos descriptivos puede hacerse referencia a mayor porcentaje de localización inferior en pacientes del grupo ICPp y de otra localización en pacientes con tratamiento FI (Tabla 2).

Se compararon los tiempos transcurridos entre síntomas y PCM, entre PCM y acceso al centro de hemodinamia y entre PCM y reperfusión.

La media de tiempo entre síntomas y PCM fue de 104,3 minutos (IC95%: 73,6-135,0 minutos) en pacientes con tratamiento FI y 101,7 minutos (IC95%: 70,2-133,3 minutos) en pacientes con ICPp; la diferencia no es estadísticamente significativa (p=0,781).

En la comparación del tiempo entre PCM y reperfusión se observa que en pacientes con tratamiento FI la media fue de 138,1 minutos (IC95%: 49,4-226,8 minutos), y de 214,7 minutos (IC95%: 168,2-261,2 minutos) para grupo ICPp; la diferencia es estadísticamente significativa (p=0,018).

En el 100% del grupo FI, se utilizó como agente trombolítico la estreptoquinasa. De ellos, el 71,4% (n=15 pacientes) tuvo criterios de reperfusión positivos, por lo cual el 28,6% (n=6 pacientes) requirió angioplastia de rescate. En relación del tiempo entre PCM y acceso al centro de hemodinamia y su posterior ICP mostró que en pacientes con tratamiento FI la media fue de 1097,9 minutos (IC95%: 560,5-1635,2 minutos).

Solo el 44,2% de los pacientes con ICPp fueron tratados dentro de los 120 minutos recomendados (angioplastia oportuna), el 20,9% dentro de 121-180 minutos (angioplastia retrasada) y el 34,9% luego de los 181 minutos (angioplastia tardía).

Teniendo en cuenta las localidades, con sus respectivos centros de atención, donde se realizaron las primeras consultas médicas, se encontró que el grupo FI el 14,28% (n=3 pacientes) se encontraba en un rango de 0 a 100 km y el 85,71% (n=18 pacientes) a una distancia mayor a 100 km. A diferencia del grupo ICPp, el 88,38% (n=38 pacientes) se encontraba en el rango de 0 a 100 km y el 11,62% (n=5 pacientes) a más de 100 km.

No se encontraron diferencias significativas en la gravedad de presentación clínica, según la clasificación de Killip-Kimball (KK) al ingreso. El grupo FI se presentó con KK A un 42,8%, KK B 47,6%, KK C 0% y KK D un 9,5%, mientras que el grupo ICPp registró KK A un 69,7%, KK B 27,9%, KK C 0% y KK D un 2,3% (p=0,40),

Las complicaciones fueron poco frecuentes en ambos grupos; no se registran diferencias estadísticamente significativas entre estos (Tabla 3).

Los datos de angiografía e intervención coronaria percutánea (Tabla 4) tampoco muestran diferencias estadísticamente significativas entre grupos. La lectura descriptiva de los datos muestra que es algo más elevado el porcentaje de pacientes con múltiples vasos en el grupo de los que recibieron tratamiento farmacológico. Tampoco se observan diferencias significativas en TIMI. Hay una tendencia a un uso mayor de inhibidores de glicoproteína IIb-IIIa y de tromboaspiración en el grupo ICPp, sin llegar a ser significativo. En solo 2 pacientes del grupo ICPp la ATC fue frustra, los cuales requirieron cirugía de revascularización miocárdica. Y en un solo paciente del grupo ICPp no se evidenciaron lesiones significativas de arterias epicárdicas. En el resto de los pacientes, tanto del grupo FI como ICPp, se utilizaron stents liberadores de fármaco.

Tampoco se observaron diferencias significativas en el resultado ecocardiográfico al alta (Tabla 5).

Discusión

En este trabajo a nivel regional, se valoran los resultados de la asistencia al SCACEST en la institución privada Leben Salud y zonas de influencia (Río Negro y Neuquén), en un período de 6 meses. Se trató de un estudio observacional de corte transversal sobre la información obtenida al revisar las historias clínicas de los pacientes ingresados en el período mencionado.

De los pacientes que ingresaron para ICP, solo al 44,2% se le realizó de forma oportuna (< 120 minutos). Estos tiempos se asemejan con los datos encontrados en el registro ARGEN-IAM-ST19,28.

Dentro del grupo FI, en el 100% se utilizó como agente trombolítico la estreptoquinasa. De ellos, el 71,4% (n=15 pacientes) tuvo criterios de reperfusión positivos. Este porcentaje de criterios reperfusión positivos se asemejan al ARGEN-IAM-ST19, pero difieren con otros registros latinoamericanos, que fue del 50%25; por otro lado, un estudio en la Ciudad de México tuvo un éxito del 59% (tenecteplasa fue el agente fibrinolítico más frecuente [77%])29. Este mejor resultado, posiblemente, pueda deberse al menor tiempo de retardo en la consulta por parte de los pacientes y al tiempo transcurrido desde PCM hasta la reperfusión del grupo FI.

Por lo antedicho, del tiempo entre PCM y reperfusión se observa que en pacientes con tratamiento FI la media fue de 138,1 minutos, y de 214,7 minutos en pacientes con tratamiento de ICPp; la diferencia es estadísticamente significativa (p=0,018); esta diferencia está dada por los tiempos de retraso en el traslado al centro con hemodinamia, ya que solo al 44,2% se le realizó ICPp en un tiempo menor a los 120 minutos.

No se encontraron diferencias significativas en relación con la arteria relacionada con el infarto, mostrando que el 52,4% del grupo FI y el 39,5% del ICPp evidenciaba lesiones en múltiples vasos, los cuales requirieron una utilización mayor de stents por paciente; estos valores coinciden con otros registros25,28.

Se observó, sin ser estadísticamente significativo, un mayor uso se dispositivos de tromboaspiración (p=0,448) y de inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa (p=0,085) en el grupo ICPp. Datos coincidentes con estudios realizados con estreptoquinasa30.

Se observó que la estrategia FI se asoció con tasas similares a las de la estrategia de ICPp en el punto final compuesto de mortalidad, reinfarto, accidente cerebrovascular, shock cardiogénico e insuficiencia cardíaca posinfarto durante la internación. En comparación con otros registros nacionales28 e internacionales26,29,31, las complicaciones hemorrágicas en el grupo FI no fueron mayores y coinciden con un metaanálisis del mundo real32.

Conclusión

Este trabajo observacional retrospectivo de nuestra región mostró que los resultados cardiovasculares adversos graves y las hemorragias graves no fueron diferentes entre los pacientes sometidos a FI o a ICPp, así como que no hay diferencias significativas en los resultados clínicos, características angiográficas y en el tratamiento intervencionista. El estudio sugiere que la estrategia FI es una opción terapéutica factible, efectiva y segura para pacientes con SCACEST.

En cuanto a perspectivas futuras, estos resultados podrían favorecer un relevamiento de datos de mayor magnitud entre todas las instituciones de la región, para posteriormente desarrollar redes de infarto en ella y mejorar los sistemas de atención, tanto privado como público, y de esta manera que se utilice la estrategia FI como la mejor opción de reperfusión eficaz y segura en zonas alejadas.

Limitaciones

Las limitaciones de este estudio fueron el tamaño de la muestra y su selección (puede incurrirse en errores tipo α y β), el plazo de seguimiento restringido a la estancia hospitalaria (sin un seguimiento a largo plazo) y los sesgos de estudios retrospectivos.

Agradecimiento

En colaboración con el Dr. Pablo Olavegogeascoechea y el Dr. Ricardo Ruggeri.

Resumen de puntos salientes

En la región norpatagónica, los datos son escasos y se desconocen los tiempos y resultados de los pacientes con diagnóstico de SCACEST.

Existen grandes distancias, desde las diferentes instituciones de la región a los centros con hemodinamia.

La estrategia FI sigue siendo la mejor opción para la región norpatagónica.

Estos resultados podrían favorecer la realización de un relevamiento de datos de mayor magnitud entre todas las instituciones de la región, para posteriormente desarrollar redes de infarto en ella.

Glosario

Síndrome coronario agudo (SCA)

Angina inestable [AI],

Infarto de miocardio sin elevación del segmento ST [IAMSEST]

Infarto de miocardio con elevación del segmento ST [IAMCEST]

Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST)

Intervención coronaria percutánea (ICP)

ICP primaria (ICPp)

Accidentes cerebrovasculares (ACV)

Farmacoinvasiva (FI)

Primer contacto médico (PCM)

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Estrategia farmacoinvasiva versus intervención coronaria percutánea primaria en el infarto de miocardio con elevación del ST: experiencia norpatagónica

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