Figura 1. Desviación estándar – Edad. Grupo etario comprendido entre 40 a 60 años – 61 pacien...

Figura 2. Función renal al alta. De los 93 pacientes con función renal al ingreso conservada, 44 p...

Tabla 1. Variables clínicas según presencia o ausencia de nefropatía inducida por contraste

Figura 3. Función renal alterada (según sexo y grupo etario). Con respecto a sexo se observó que ...

Figura 4. Dosis de contraste en pacientes con nefropatía por contraste al alta. Al 55% de los pacie...

Figura 5. Prevalencia de factores de riesgo en pacientes con NIC. El tabaquismo (89%), la hipertensi...

Figura 6. Proporción de pacientes con nefropatía inducida por contraste según la administración ...

Introducción

La nefropatía inducida por contraste yodado (NIC) se define como un fallo renal agudo que ocurre entre las 48 y 72 horas posteriores a la administración de contraste endovenoso, sin otra causa que lo justifique. Se caracteriza por una elevación absoluta de la creatinina sérica mayor o igual a 0,5 mg/dl, o un aumento relativo mayor o igual al 25% respecto al valor basal del paciente4. Esta complicación se asocia a un mayor riesgo de mortalidad y constituye un factor de mal pronóstico tanto a corto como a largo plazo1,8,10.

Es la tercera causa más frecuente de injuria renal en pacientes sometidos a cinecoronariografía de urgencia, con un riesgo de mortalidad intrahospitalaria 2 a 4 veces superior al de quienes no la presentan1,2,3,11. De hecho, los pacientes que desarrollan esta complicación presentan una tasa de mortalidad intrahospitalaria del 22%, frente al 1,4% observado en quienes no la desarrollan4.

Los factores de riesgo para NIC se dividen en aquellos propios del paciente (como una tasa de filtrado glomerular menor a 60 ml/min/1,73 m², insuficiencia cardíaca, anemia, diabetes, hipertensión arterial, dislipemia, edad mayor de 75 años, hipotensión sostenida, uso concomitante de fármacos nefrotóxicos y hepatopatía) y aquellos relacionados con el procedimiento (todos los contrastes tienen efecto citotóxico). El riesgo aumenta en forma proporcional al volumen de contraste administrado: se ha demostrado que por cada 20 ml adicionales por encima de 4 ml/kg se duplica el riesgo de desarrollar esta complicación. Por ello, la dosis máxima recomendada no debería superar los 5 ml/kg, con un límite absoluto de 300 ml3,8,9.

La determinación de troponina ultrasensible ha demostrado ser útil para el diagnóstico y pronóstico en pacientes con disfunción renal, lo cual permite adoptar estrategias como el uso de contrastes no iónicos a la menor dosis posible, evitar repeticiones dentro de las 72 horas y prevenir la depleción del volumen intravascular1,5,6,7,12.

En Argentina, existe escasa información publicada sobre la prevalencia de NIC en el contexto de estudios coronarios de urgencia, especialmente en hospitales públicos del interior del país. Esta falta de datos locales dificulta la elaboración de protocolos de prevención ajustados a nuestra realidad sanitaria, marcada por la heterogeneidad en recursos, acceso a nefroprotección y características sociodemográficas de los pacientes. Conocer la magnitud del problema en nuestro medio permite visibilizar una complicación frecuente, mejorar las estrategias de prevención y aportar evidencia útil para futuras políticas de cuidado renal en el contexto de la cardiología intervencionista.

El objetivo de este trabajo fue determinar la prevalencia de NIC en pacientes sometidos a cinecoronariografía de urgencia en contexto agudo en el Hospital Descentralizado “Dr. Guillermo Rawson”, evaluando la función renal al ingreso, a las 48 horas posteriores al procedimiento y al alta, junto con la dosis de contraste utilizada, los factores de riesgo presentes y las medidas de nefroprotección aplicadas.

Materiales y métodos

Se incluyeron 101 pacientes sometidos a cinecoronariografía de urgencia en el Hospital Público Descentralizado “Dr. Guillermo Rawson” (San Juan, Argentina), entre el 1 de junio de 2021 y el 30 de junio de 2022. El diseño del estudio fue retrospectivo, observacional y descriptivo, con el objetivo de estimar la prevalencia de NIC en pacientes sometidos a cateterismo de urgencia.

Se utilizó un muestreo por conveniencia, seleccionando únicamente a aquellos pacientes que contaban con la totalidad de los datos clínicos requeridos para el análisis. Esta estrategia buscó asegurar la homogeneidad y la completitud de las variables de interés, favoreciendo así la validez interna del estudio. Se excluyeron los casos con datos incompletos o ausentes en variables clave.

El proceso de selección se desarrolló en dos etapas: primero, mediante la identificación de casos a través de la historia clínica digital y una base de datos en Microsoft Excel; luego, mediante el análisis de los datos recopilados. El cálculo del tamaño muestral se realizó utilizando el software Epi Info 7, considerando una población total de 172 pacientes, un margen de error del 5% y una frecuencia esperada del 50%. Se estimó así un tamaño muestral de 84 pacientes para un nivel de confianza del 80% y de 154 pacientes para un nivel de confianza del 99,99%.

Las variables cuantitativas incluyeron: edad, peso, dosis de contraste administrada y niveles de creatinina sérica. Las variables cualitativas fueron: sexo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemia, tabaquismo, anemia, insuficiencia renal previa, exposición a fármacos nefrotóxicos, hepatopatía, tipo de acceso vascular (radial o femoral) y aplicación de medidas de nefroprotección. Se excluyeron del análisis los pacientes menores de 40 años o mayores de 80 años, aquellos sin documentación de función renal y quienes no contaban con seguimiento de la función renal durante la internación. Los datos fueron extraídos de los sistemas de Historia Clínica MHO y LABLINK del hospital. Se elaboró una planilla de recolección en Microsoft Excel (versión 2306), que incluyó las iniciales del paciente, edad, sexo, factores de riesgo, uso de nefrotóxicos, tipo de acceso vascular, peso, niveles de creatinina sérica con su respectivo clearance (al ingreso, a las 48 horas y al alta), dosis total de contraste administrado y uso de nefroprotección, que consistió en hidratación intravenosa con solución fisiológica al 0,9%, ajustada según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. El clearance de creatinina se calculó mediante la fórmula de Cockcroft-Gault, utilizando la aplicación “Qx Calculate” (versión 2022), en base al sexo, la edad, el peso y la creatinina sérica. Se utilizó medio de contraste isoosmolar (Ultravist 300®).

Los procedimientos fueron realizados por ocho operadores distintos. Las variables se analizaron y reportaron en forma de porcentajes, empleando fórmulas integradas en la base de datos de Excel. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del Hospital “Dr. Guillermo Rawson”. Se garantizó la confidencialidad de los datos conforme a la Ley de Protección de Datos Personales (Ley 25.326) y se respetaron los principios éticos de la Declaración de Helsinki y las Buenas Prácticas Clínicas de la ICH. Al tratarse de un estudio retrospectivo y anonimizado, no fue necesario solicitar consentimiento informado.

Resultados

En este trabajo se analizó una población total de 172 pacientes que fueron ingresados al Servicio de Cardiología y al Servicio de Hemodinamia para ser sometidos a cinecoronariografía (CCG) en contexto de síndrome coronario agudo (SCA) en el período comprendido entre el 1 de junio de 2021 y el 30 de junio de 2022. La Tabla 1 muestra las características basales según la presencia o ausencia de NIC posterior a cinecoronariografía de urgencia.

La muestra quedó conformada por 101 pacientes que presentaron SCA y fueron sometidos a CCG, respetando los criterios de inclusión y exclusión antes mencionados.

Epidemiología

En cuanto a la epidemiología, el 81% de los pacientes (n: 82) eran de sexo masculino y el 19% (n: 19) de sexo femenino.

Con respecto a la edad, el 60% de los pacientes (n: 61) estaban comprendidos entre el grupo etario de 40 a 60 años, y el 40% (n: 40) entre los 61 a 80 años, con una media de 58,3 años y un desvío estándar de 8,3 (Figura 1).

Función renal

Con respecto al ingreso hospitalario, se obtuvo que el 92% de los pacientes (n: 93) presentaron función renal normal y el 8% (n: 8) función renal alterada.

Dentro de los 93 pacientes que ingresaron con función renal conservada, el 47% (n: 44) presentaron NIC, mientras que el 53% (n: 49) mantuvo su función renal conservada al alta (Figura 2).

De los pacientes con NIC al alta, el 89% (n: 39) fueron masculinos y 11% (n: 5) femeninos. Con respecto al grupo etario, de los 93 pacientes, el 66% (n: 29) estaban comprendidos entre los 40 a 60 años, mientras que el 34% (n: 15) se encontraban entre el grupo etario de 61 a 80 años (Figura 3).

Dosis de contraste

Considerando la dosis de contraste administrada, en los 44 pacientes que presentaron NIC al alta, al 55% (n: 24) se les inyectó 200 ml o más de contraste yodado durante la cinecoronariografía, mientras que al 45% (n: 20) se les indicó menos de 200 ml del mismo (Figura 4).

Factores de riesgo

Los factores de riesgo asociados a NIC en los 44 pacientes fueron: hipertensión arterial (64%), diabetes mellitus (25%), dislipemia (30%), tabaquismo (89%), anemia (16%), obesidad (34%), fármacos nefrotóxicos (41%) y hepatopatía (2%) (Figura 5).

Nefroprotección

Por último, se observó que de los 44 pacientes con NIC al alta, al 70% (n: 31) no se les realizó nefroprotección, mientras que al 30% (n: 13) si se les indicó hidratación según su fracción de eyección como medida de nefroprotección (Figura 6).

Discusión

Se observó que el 92% de los pacientes presentaban función renal conservada al ingreso, mientras que el 47% mostró deterioro de la función renal al alta hospitalaria. Es relevante destacar que solo el 30% de los pacientes que desarrollaron insuficiencia renal recibieron medidas de nefroprotección, lo que se atribuyó a dificultades en la administración de fluidoterapia, principalmente por disfunción ventricular, fracción de eyección reducida, bajo gasto cardíaco, uso de fármacos nefrotóxicos como diuréticos, IECA o ARA II, anticoagulantes, falta de tiempo de nefroprotección previa a procedimiento.

Estos hallazgos contrastan con lo reportado en estudios previos realizados en Argentina y América Latina, donde la prevalencia de NIC oscila entre el 26% y el 30%, lo que sugiere una mayor incidencia en nuestro grupo de estudio, posiblemente relacionada con las características clínicas de los pacientes y las limitaciones en la implementación de estrategias preventivas.

En cuanto al perfil demográfico, la NIC afectó predominantemente a varones (88%), en concordancia con la literatura. Sin embargo, se observó una mayor prevalencia en el grupo etario de 40 a 61 años (63%), a diferencia de lo descrito en estudios previos, que reportan una mayor incidencia en mayores de 75 años. Entre los factores de riesgo modificables, el tabaquismo (90%) y la hipertensión arterial (65%) fueron los más frecuentes. Mientras que la hipertensión coincide con lo reportado previamente, el tabaquismo mostró un porcentaje más elevado respecto a estudios previos, en los que la dislipemia suele ser más prevalente.

Se realizó un análisis multivariado exploratorio mediante regresión logística, incluyendo las variables que se asociaron significativamente con NIC en el análisis univariado (p< 0,1). El uso de fármacos nefrotóxicos (odds ratio [OR]: 5,18; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,61-16,7; p=0,006) y el tabaquismo (OR: 2,25; IC95%: 1,00-5,05; p=0,050) se asociaron significativamente con un mayor riesgo de desarrollar NIC. Por el contrario, la administración de medidas de nefroprotección tuvo un efecto protector significativo (OR: 0,31; IC95%: 0,13-0,76; p=0,010). La dislipemia y la anemia también mostraron una tendencia a la asociación, aunque sin alcanzar significación estadística.

Finalmente, cabe señalar que el 51% de los pacientes que desarrollaron NIC recibieron más de 200 ml de contraste yodado durante el procedimiento, superando en algunos casos la dosis máxima recomendada de 4 ml/kg, aunque sin exceder los 300 ml, límite absoluto sugerido por la literatura. En todos los casos, la cantidad administrada se justificó clínicamente por la complejidad del procedimiento y la condición del paciente.

Conclusión

En este estudio de coronariografía en síndromes coronarios agudos, la NIC fue una complicación frecuente, lo cual está asociado con peor evolución clínica; casi la mitad desarrolló deterioro renal pese a tener función conservada al ingreso. El tabaquismo, la anemia y el uso de fármacos nefrotóxicos se vincularon a mayor riesgo, mientras que la nefroprotección fue insuficientemente aplicada. Se requieren estrategias preventivas y estudios prospectivos que confirmen estos hallazgos.

Resumen de puntos salientes

Establecer el uso de protocolos de nefroprotección, evaluando qué métodos son más efectivos (por ejemplo, hidratación adecuada, administración de agentes nefroprotectores).

Implementar estrategias para reducir la dosis de contraste utilizada durante el procedimiento, manteniendo la calidad diagnóstica.

Asegurar un seguimiento riguroso de la función renal los días posteriores a la administración del contraste, para detectar rápidamente cualquier deterioro.

Fomentar la investigación continua sobre la nefropatía por contraste y la recopilación de datos para identificar tendencias y áreas de mejora.

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Prevalencia y factores asociados a nefropatía inducida por contraste en pacientes con síndrome coronario agudo sometidos a cinecoronariografía de urgencia en un hospital público de San Juan

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