Tabla 1. Características basales de los pacientes sometidos a angioplastia de fístula arterioveno...

Tabla 2. Tipo de fístula y zona de estenosis.

Tabla 3. Resultados del procedimiento y seguimiento (n = 70).

Tabla 4. Seguimiento

Figura 1. Fistulografía diagnóstica. Estenosis severa yuxtaanastomótica.

Figura 2. Angioplastia con sistema coronario.

Figura 3. Angioplastia con balón 4,0 y 5,0.

Figura 4. Resultado final.

Introducción

La incidencia de pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) con requerimiento de terapia de sustitución renal mediante hemodiálisis ha experimentado un aumento en las últimas décadas, debido al envejecimiento de la población, la mayor sobrevida de estos pacientes y la alta prevalencia de factores de riesgo cardiovasculares. Las fístulas arteriovenosas (FAV) constituyen el acceso vascular de elección para hemodiálisis, y su correcto funcionamiento es esencial para la calidad de vida y supervivencia del paciente. El proceso que va desde la creación y mantenimiento del acceso vascular hasta el tratamiento de sus complicaciones constituye un reto para la toma de decisiones debido a la complejidad de la patología existente y a la diversidad de especialidades involucradas (nefrología, cirugía vascular, enfermería, hemodinamia). 

La disfunción de las FAV es una complicación frecuente que requiere diagnóstico y tratamiento oportunos. La angioplastia percutánea es el tratamiento de primera línea para estos casos. Su éxito depende de múltiples factores técnicos y clínicos, y su efectividad a largo plazo varía según las distintas series. Este trabajo tiene como objetivo analizar los resultados intrahospitalarios, aportando datos locales sobre la efectividad y seguridad de los procedimientos. Observar en el seguimiento la evolución a largo plazo, la necesidad de nuevos procedimientos, el tipo de reintervenciones requeridas y los factores pronósticos de los pacientes con IRC y disfunción de FAV sometidos a angioplastia.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio observacional, retrospectivo y unicéntrico. Se incluyeron de forma consecutiva todos los pacientes (n=70) sometidos a angioplastia de FAV entre enero de 2013 y marzo de 2024 en el Servicio de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista de la Clínica San Jorge, Ushuaia. Se excluyeron únicamente las reintervenciones sobre la misma fístula, dado que fueron consideradas eventos en el seguimiento.

Para definir disfunción de fístula se utilizaron criterios clínicos y hemodinámicos, los cuales fueron: disminución de pulso, imposibilidad de punción, presiones venosas >200 mmHg, flujo < 200 ml/min, recirculación >15%, disminución inexplicable de la adecuación de la diálisis.

Las zonas de estenosis se dividieron en 3 grupos: estenosis arteriales, las cuales comprenden las lesiones vasculares localizadas en el árbol arterial que alimenta el acceso vascular. Estenosis de la anastomosis arteriovenosa o yuxtaanastomóticas son localizadas en un área que comprende desde la zona de la anastomosis hasta los 5 cm postanastomosis. Por último, las estenosis venosas; este último grupo se subdividió en estenosis del trayecto de punción, estenosis del arco de la vena cefálica y estenosis de la vena central.

Todos los pacientes fueron evaluados con fistulografía diagnóstica. El abordaje para esta se realizó mediante punción con Abocath 18-20 en el área de punción de hemodiálisis; si el paciente no presentaba pulso, se realizaba punción de la arteria aferente. En caso de realizar angioplastia ad hoc, si la estenosis se encontraba en zona yuxtaanastomótica, se realizaba punción retrógrada guiada con roadmapping. En cambio, si se encontraba en zona de trayecto de punción, zona de arco de vena cefálica o vena central, se intercambiaba el Abocath por un introductor 6 Fr.

Se definió estenosis significativa a toda estenosis >50% por angiografía. En este centro no se emplea ecografía Doppler sistemática pre- y tampoco postprocedimiento, aunque reconocemos su utilidad.

Se definió un procedimiento exitoso como la resolución angiográfica de la estenosis, con estenosis menor al 30% de la zona de referencia, restablecimiento del flujo y ausencia de complicaciones inmediatas.

El seguimiento se realizó por historia clínica y vía telefónica hasta 36 meses. Se evaluaron eventos: nueva angioplastia, trombectomía, creación de nueva FAV, muerte. El análisis estadístico fue realizado con herramientas automatizadas de procesamiento del lenguaje.

Resultados

Durante el período de estudio se realizaron 70 angioplastias de FAV. La edad media fue de 59±11 años y el 68% fueron hombres. Se observó alta prevalencia de hipertensión (87%) y diabetes (68%) (Tabla 1). En cuanto al tipo de fístula, 39 fueron húmero-cefálicas, 21 húmero-axilares y 10 radio-cefálicas. Las zonas de obstrucción más frecuentes fueron las estenosis venosas (51%), principalmente en el trayecto de punción, seguidas de las yuxtaanastomósicas (30%) (Tabla 2).

El procedimiento fue exitoso en el 86% de los casos. No se observaron complicaciones durante la intervención. Todos los pacientes fueron sometidos previamente a fistulografía diagnóstica. En más del 80% de los casos se realizó angioplastia ad hoc. Las angioplastias diferidas se debieron principalmente a estenosis en venas centrales o en anastomosis arteriovenosa.

El uso de stent se limitó al 8,5% de los casos (6 pacientes), de los cuales 5 presentaban estenosis a nivel de vena central y 1 estenosis en el trayecto de una prótesis (Tabla 3). En el resto de los pacientes, se utilizaron balones semicomplacientes, sin liberación de fármaco. No se emplearon balones farmacológicos ni cutting balloons. Se realizaban dilataciones sucesivas, aumentando el diámetro del balón, hasta llegar a un nivel de relación 1:1 con la zona sin lesión. Para las lesiones yuxtaanastomósicas se utilizaron balones entre 2,5 y 5 mm, y para las estenosis venosas, de 4,0 a 12 mm. Dependiendo de la estrechez de la lesión, se iniciaba la angioplastia con sistema coronario 0.014”, para luego intercambiar por cuerda 0.035” o se iniciaba directamente con sistema 0.035”.

A modo de ejemplo, presentamos el caso clínico de un hombre de 65 años, hipertenso, diabético y extabaquista. Presenta IRC dialítica con una fístula húmero-cefálica, realizada hace 16 meses. Desde el Servicio de Nefrología nos comunican que presentaba disminución severa de pulso y frémito, motivo por el que se deriva para efectuar una fistulografía de urgencia. Se realiza punción a nivel de la arteria humeral con Abocath 18. La fistulografía diagnóstica evidencia estenosis significativa yuxtaanastomótica (Figura 1). Se decide realizar angioplastia de fístula ad hoc. Se realiza punción anterógrada guiada por roadmapping de vena y se coloca un introductor de 6 Fr, utilizando en primera instancia cuerda PT2 0.014”. Se logra atravesar zona de estenosis y se realizan dilataciones sucesivas con balón 2,0 x 30 y 2,5 x 30 mm hasta 16 atm (Figura 2). Luego se intercambia por cuerda de 0.035” y se realizan dilataciones con balón 4,0 x 40, 5,0 x 40 mm hasta 16 atm (Figura 3). Las proyecciones de control evidencian mejoría del flujo, estenosis residual leve (Figura 4). El paciente toleró de manera adecuada el procedimiento, se retiró el introductor, en la zona se realizó un punto en X y se colocó una venda semicompresiva. Con ese resultado se dio por finalizado el procedimiento; el estudio fue ambulatorio, con control a las 24 h en Servicio de Nefrología, y a los 7 días se retiraron los puntos.

Durante el seguimiento (logrado en el 96% de los pacientes), el 55% requirió nueva intervención: 16 nuevas angioplastias, 8 trombectomías y 13 nuevas fístulas. Un solo paciente falleció (Tabla 4). En el análisis de subgrupos, la disfunción dentro del primer año se asoció con mayor necesidad de reintervención (86% vs. 32,5%, p< 0,00001; odds ratio [OR]: 13.5; intervalo de confianza del 95% (IC95%): 3,9-47,0). Otra comparación fue que todos los pacientes con procedimiento fallido requirieron nueva fístula, frente al 10% de los que presentaron una angioplastia exitosa.

Discusión

Los resultados de este estudio confirman que la angioplastia de FAV es un procedimiento seguro y efectivo, con una alta tasa de éxito técnico inicial (86%) y ausencia de complicaciones intraprocedimiento. Estos hallazgos concuerdan con series previas que describen buenos resultados inmediatos de la angioplastia percutánea en accesos vasculares para hemodiálisis3,4,5,8.

La elevada tasa de reintervenciones observada (55% durante el seguimiento) refleja la naturaleza progresiva de la enfermedad vascular en esta población y coincide con la literatura, donde se reportan necesidades frecuentes de nuevas angioplastias o procedimientos complementarios para mantener la funcionalidad del acceso2,3,7,8.

Estos datos subrayan que la angioplastia, si bien eficaz, debe entenderse como parte de una estrategia dinámica de mantenimiento del acceso más que como una solución definitiva.

El hallazgo de que la disfunción temprana (< 1 año) se asoció con mayor riesgo de nueva intervención (OR: 13,5) permite identificar un subgrupo de alto riesgo que podría beneficiarse de protocolos de vigilancia más estrechos, incluyendo evaluación clínica sistemática, monitoreo funcional del acceso y eventual uso más extendido de ecografía Doppler, en línea con las recomendaciones de las guías1,6,9. Asimismo, el hecho de que el fracaso inicial del procedimiento se vincule casi uniformemente con la necesidad de crear una nueva fístula, respalda la importancia de optimizar la técnica desde el primer intento, preferentemente en centros con experiencia y equipos multidisciplinarios, como sugieren estudios previos sobre la efectividad y seguridad de los procedimientos realizados por equipos especializados4,7,8. Si bien en nuestra serie no se utilizaron balones farmacológicos ni dispositivos específicos en forma rutinaria, su rol en la prolongación de la permeabilidad de ciertos segmentos estenóticos es materia de investigación y podría considerarse en escenarios seleccionados de acuerdo con la evidencia emergente y recomendaciones futuras3,7,8.

Por último, estos resultados reafirman la necesidad de una planificación integral del acceso vascular desde etapas prediálíticas, tal como proponen las guías KDOQI y las guías españolas, con el objetivo de reducir la dependencia de catéteres, prolongar la vida útil de las FAV y mejorar la calidad de la terapia dialítica1,6,9.

Los resultados del presente estudio coinciden con la literatura internacional, mostrando que la angioplastia de FAV es un procedimiento seguro, con alta tasa de éxito técnico y bajo riesgo de complicaciones inmediatas. La alta prevalencia de reintervención refleja la complejidad del seguimiento de estos pacientes y la progresión natural de la enfermedad vascular. El hallazgo de que una disfunción temprana se asocia con mayor riesgo de nueva intervención permite identificar una población de mayor riesgo que podría beneficiarse de un seguimiento más estricto. La consulta nefrológica precoz, en la etapa prediálisis, es fundamental, porque permite planificar la terapia de sustitución renal, evitar catéteres en venas centrales y dar tiempo de maduración suficiente a las FAV.

Asimismo, lograr éxito técnico inicial parece tener un fuerte impacto en la necesidad de nueva fístula, lo que respalda la importancia de una estrategia intervencionista efectiva desde el inicio. La ausencia de Doppler rutinario puede haber limitado la detección temprana de reestenosis subclínicas.

Conclusiones

La angioplastia de fístula de hemodiálisis resultó ser un procedimiento seguro y efectivo, con alta tasa de éxito y baja incidencia de complicaciones. No obstante, más de la mitad de los pacientes requirieron nuevas intervenciones durante el seguimiento. La disfunción temprana y el fracaso inicial del procedimiento fueron marcadores de nueva intervención. Obtener un resultado exitoso inicial puede reducir significativamente la necesidad de una nueva fístula.

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Resultados intrahospitalarios y seguimiento de pacientes sometidos a angioplastia de fístula para hemodiálisis

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