Figura 1. CCG de ingreso.

Figura 2. CCG post-ATC a DA.

Figura 3. ATC con dispositivo iVAC2L.

Figura 4. ATC a circunfleja

Figura 5. Post-ATC final.

Introducción

La revascularización coronaria percutánea (PCI) en pacientes con anatomía compleja y comorbilidades significativas representa un desafío clínico creciente, especialmente en el contexto del envejecimiento poblacional y el aumento de la insuficiencia cardíaca de causa isquémica. El término “angioplastia de alto riesgo” no tiene una definición única, pero comúnmente se refiere a procedimientos en pacientes con una combinación de los siguientes factores: anatomía coronaria compleja (como enfermedad de tronco, enfermedad de múltiples vasos, calcificación severa), disfunción ventricular izquierda (FEVI < 35%), estado clínico inestable (incluido shock cardiogénico) o comorbilidades significativas (edad avanzada, enfermedad renal crónica, etc.).

Según registros multicéntricos internacionales como el British Cardiovascular Intervention Society (BCIS) y el National Cardiovascular Data Registry (NCDR) de EE.UU., entre un 10 y un 20% de las angioplastias realizadas pueden considerarse de alto riesgo, aunque esta cifra varía según el criterio utilizado. En un estudio del registro NCDR CathPCI que analizó más de 400.000 procedimientos, aproximadamente un 15% de los pacientes reunían criterios de alto riesgo clínico o hemodinámico1.

La mortalidad asociada a estos procedimientos es elevada. En pacientes con shock cardiogénico post-IAM, la mortalidad hospitalaria puede superar el 40-50%, y en aquellos con FEVI reducida severa, puede rondar el 10-15% aún sin shock2. El uso de dispositivos de asistencia ventricular mecánica ha sido explorado como estrategia para estabilizar hemodinámicamente al paciente durante la intervención, aunque la evidencia aún es limitada y los beneficios son discutidos.

En cuanto a datos en Argentina, no existen muchos registros abiertos que documenten específicamente la incidencia de angioplastias de alto riesgo. Sin embargo, según el RENAC (Registro Nacional de Angioplastias Coronarias de la Sociedad Argentina de Cardiología) estima que alrededor del 8-12% de los procedimientos corresponden a pacientes con FEVI menor al 40%, y un 20% se realiza en mayores de 75 años, dos factores comunes en el perfil de alto riesgo 3. No obstante, la disponibilidad de soporte hemodinámico avanzado como Impella o ECMO es limitada en el país, lo que ha motivado el interés por alternativas más accesibles como el iVAC2L® (PulseCath B.V.Amsterdam, Netherlands), tanto por cuestiones técnicas, costo y complejidad, que podrían poner en evidencia la real disponibilidad de este método en nuestro medio.

Caso clínico

Paciente de sexo femenino, con antecedentes de hipertensión arterial, consulta inicialmente por un episodio de dolor epigástrico opresivo de clase funcional IV, refiere dolores de menor duración los días previos. Se realiza ECG, evidenciando ritmo sinusal a 100 lpm, patrón qS con supradesnivel del ST de 4 mm en derivaciones V1 a V3 y ondas T negativas de V4 a V6, compatible con infarto agudo de miocardio (IAM) anterior extenso. Se clasifica clínicamente como Killip-Kimball II al ingreso (TA 110/80 mmHg, FC 110 lpm).

Se traslada de urgencia al Servicio de Hemodinamia, donde se realiza angiografía coronaria, evidenciando: arteria descendente anterior (DA) de fino calibre con obstrucción subtotal en el tercio proximal y medio, con probable trombo intraluminal. Circunfleja dominante con lesiones severas en ramo lateroventricular y posteroventricular. Coronaria derecha hipoplásica. Se realiza angioplastia primaria sobre la DA, con requerimiento de inotrópicos durante el procedimiento. Se realiza predilatación con balones seguida de implante exitoso de dos stents farmacológicos: primero el distal de 2,5x24 mm y luego el proximal de 2,75x28 mm. Flujo final TIMI III.

Laboratorio de ingreso mostró leucocitosis (GB 18.000; 80% neutrófilos), CPK 800, CK-MB 71, troponina 7,8, LDH 414. La función renal se halló conservada.

El ecocardiograma transtorácico Doppler color evidenció fracción de eyección (FEVI) del 27%, con hipoquinesia severa anteroseptal y apical, insuficiencia mitral leve, insuficiencia aórtica leve e insuficiencia tricúspide moderada con presión sistólica pulmonar estimada de 87 mmHg, compatible con hipertensión pulmonar severa. Aurícula izquierda de tamaño normal, y cavidades derechas sin dilatación ni disfunción sistólica.

La paciente evoluciona correctamente desde el punto de vista coronario, pero intercurre con bajo gasto cardíaco en UCO con requerimiento de inotrópicos (dopamina + dobutamina) y de diuréticos, por lo que se considera realizar la revascularización completa de la paciente lo antes posible. Teniendo en cuenta el escenario planteado y el alto riesgo clínico de la paciente, se propone la utilización de dispositivos de asistencia ventricular durante la angioplastia.

Los MCS pueden ser pulsátiles, como el IABP, cuya disponibilidad es alta pero con un beneficio clínico limitado; o continuos, que son más eficaces, especialmente el Impella, aunque su costo es considerablemente elevado. El MCS iVAC2L es pulsátil y utiliza la misma consola que el IABP, lo que facilita su implementación 4.

La paciente ingresa a hemodinamia, presentaba obstrucciones subtotales en su tramo posteroventricular y asociadas a obstrucción subtotal de ramo lateroventricular de gran tamaño; se coloca introductor arterial de 18Fr. por acceso femoral izquierdo, luego se avanza dispositivo de asistencia en ventrículo izquierdo y aorta; se programa el mismo desde la consola y se inicia asistencia ventricular. La paciente inicia la ATC con TA 90/50 mmHg, y desde el comienzo de la asistencia, la TA aumenta a 150/90 mmHg. Se procede a dilatar arteria Circunfleja con predilatación con balón e implante de primer stent con droga 2.5 x 16 mm en ramo exitosamente. Finalmente implantó el segundo stent con droga 2.75 x 12 mm sin complicaciones.

Discusión

Se plantea en esta paciente un cuadro clínico complejo por la evolución tórpida desde el punto de vista hemodinámico, la fracción de eyección deprimida, la anatomía coronaria compleja y la necesidad de completar la revascularización para mejorar la hemodinamia de la paciente; es por esto que, de la revisión bibliográfica y del repaso de consensos de expertos, surge la posibilidad de utilizar dispositivos de asistencia ventricular durante la intervención, con la intención de proporcionar un mejor soporte y una mejor tolerancia del paciente a este tipo de procedimientos, que muchas veces son complejos y prolongados, y además se asocian a una mortalidad elevada.4-7

Los principales fundamentos teóricos utilizados para tomar esta decisión terapéutica se sustentan en las indicaciones de las guías de manejo de pacientes con síndromes coronarios agudos con shock cardiogénico y enfermedad multivaso, descriptas en las guías 2025 de la ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI, donde se recomienda el tratamiento de los vasos no culpables en casos de shock persistente, así como también se considera razonable la utilización de dispositivos mecánicos de asistencia en pacientes seleccionados con shock cardiogénico refractario en el contexto de un síndrome coronario agudo (recomendación 2a, nivel de evidencia B-R).⁸

Es por esto que, de los métodos disponibles, se opta por iVAC2L, ya que el mismo se encuentra entre los más eficientes, por aumentar considerablemente el gasto cardíaco durante el procedimiento —aunque no se cuantifique habitualmente durante su realización— y por ayudar a mantener una presión sistólica estable con menor necesidad de medicación inotrópica.4,5,7

Es uno de los dispositivos de más fácil instrumentación y colocación rápida; a diferencia de los sistemas arteriales/venosos o biventriculares, solo requiere la introducción de un catéter en el ventrículo izquierdo, con soporte dependiente de la consola de balón de contrapulsación, de manejo sencillo.⁶,⁷

Presenta un grado de asistencia satisfactorio que permite al operador realizar la revascularización con mayor estabilidad y seguridad. Además, puede ser implantado y retirado directamente en la sala de hemodinamia sin necesidad de cirugía vascular, dado que la zona de acceso puede cerrarse fácilmente con un dispositivo percutáneo tipo PROGLIDE® (Abbott Vascular, Santa Clara, CA, USA)..6,7

Otro aspecto relevante es la baja incidencia de complicaciones relacionadas con el dispositivo, particularmente las de tipo hemorrágico o mayores, en comparación con otros sistemas como ECMO e Impella.4,5,7

Finalmente, el menor costo económico del IVAC2L en relación con otros dispositivos mecánicos de asistencia refuerza su potencial aplicabilidad en centros con recursos limitados.⁶

Conclusión

En esta angioplastia compleja, el dispositivo de asistencia ventricular izquierda de tipo pulsátil IVAC2L fue un método de ayuda sumamente útil en un paciente frágil, siendo accesible su colocación, sin manejo complejo durante su uso y sin necesidad de equipo de cirugía vascular para su extracción.

1. Kwok CS, Kontopantelis E, Myint PK, Shoaib A, Nolan J, de Belder MA, et al. Percutaneous coronary intervention in high-risk patients: an analysis from the British Cardiovascular Intervention Society database. Int J Cardiol. 2017;248:42-7. doi:10.1016/j.ijcard.2017.05.013

2. Thiele H, Akin I, Sandri M, de Waha-Thiele S, Meyer-Saraei R, Nordbeck P, et al. Short- and long-term outcomes of mechanical circulatory support in cardiogenic shock: a registry analysis. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2020;9(6):646-56. doi:10.1177/2048872620904094

3. Sociedad Argentina de Cardiología. Registro Nacional de Angioplastias Coronarias (RENAC). Informe 2021 [Internet]. Buenos Aires: SAC; 2021 [citado 2025 Sep 20]. Disponible en:

4. Bulum J, Galic E, Lozic B, Krznaric M, Vukovic I, Skrlec I, et al. Pulsatile left ventricular assistance in high-risk percutaneous coronary interventions: short-term outcomes. J Clin Med. 2024;13(18):5357. doi:10.3390/jcm13185357

5. Uren NG, Price S, De Backer O, Ihdayhid AR, Shah P, Ooms J, et al. Joint EAPCI/ACVC expert consensus document on percutaneous ventricular assist devices. EuroIntervention. 2021;17(2):e130-45. doi:10.4244/EIJY21M05_01.

6. Basir MB, Schreiber TL, Grines CL, O’Neill WW. Effect of next-generation pulsatile mechanical circulatory support on cardiac mechanics: The PULSE Trial. Cardiovasc Revasc Med. 2022 Sep;42:133–142. doi:10.1016/j.carrev.2022.03.013

7. Sauren LD, Accord RE, Hamzeh K, Hamzeh N, Timmers L, van der Nagel T, et al. Asistencia circulatoria pulsátil iVAC 2L en intervenciones coronarias percutáneas de alto riesgo. EuroIntervention. 2017 Feb 20;12(15):e1836–e1843. doi:10.4244/EIJ-D-16-00371.

8. Rao SV, O’Donoghue ML, Ruel M, Rab T, Tamis-Holland JE, Alexander JH, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2025 Apr;151(13):e771-e862.

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Angioplastia coronaria compleja con dispositivo de asistencia ventricular iVAC2L en paciente con deterioro severo de la fracción de eyección

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