Figura 1. Evaluación tomográfica pre-TAVI en válvula aórtica bicúspide: medición del anillo, ...

Figura 2. Cinecoronariografía prequirúrgica. Arteria coronaria izquierda permeable, sin lesiones a...

Figura 3. Protección de tronco de coronaria izquierda mediante guía y stent farmacológico (3A). P...

Figura 4. Implante de válvula aórtica percutánea balón-expandible MyVal de 23 mm (4A). Estenosi...

Introducción

La estenosis aórtica (EAo) es una de las enfermedades cardíacas valvulares más prevalentes, que afecta al 1,3% de las personas mayores de 65 años, y el 0,7% presenta una enfermedad moderada o grave1. La EAo severa degenerativa prevalece en adultos mayores, por lo que su número se encuentra en aumento a raíz del envejecimiento de la población. Por su lado, la valvulopatía aórtica bicúspide (BAV) es una enfermedad congénita que añade complejidad por su anatomía con calcificación asimétrica y mayor riesgo de obstrucción coronaria, por lo que la planificación multimodal y las estrategias de protección son críticas2.

El shock cardiogénico (SC) en el contexto de una EAo grave conlleva mal pronóstico. Hasta la fecha, la eficacia y la seguridad del implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) en el SC han sido controversiales3. Estudios previos en pacientes con EAo y SC que se sometieron a una valvuloplastia aórtica con balón (VAB) exitosa informaron una mortalidad a los 30 días del 33% al 47%, una mortalidad a 1 año del 70%, y una mortalidad a los 2 años del 90%. Por lo tanto, esta terapia conservadora conduce a malos resultados en estos pacientes. En este contexto, el TAVI ha surgido como alternativa menos invasiva con resultados superiores a la VAB y favorables frente a la cirugía en pacientes seleccionados.4

Recientemente, en el año 2023, se publicaron en el European Heart Journal resultados de un gran estudio observacional del mundo real llevado a cabo en EE.UU., los cuales demuestran que el TAVI con válvulas S3 y S3U expandibles con balón contemporáneas es una opción de tratamiento segura y eficaz para pacientes que presentan SC. La tasa de mortalidad intrahospitalaria y a los 30 días después de la TAVI en pacientes con SC fue del 9,9% y el 12,9%, lo que es considerablemente menor que la mortalidad informada del 35% al 70% en pacientes tratados de forma conservadora5. En un registro multicéntrico europeo, donde 51 pacientes con enfermedad valvular aórtica grave + SC fueron tratados con TAVI, se observó una tasa de éxito del dispositivo del 94,1%, con una mortalidad a los 30 días del 11,8% y una mortalidad al año del 25,7%6.

Presentamos un TAVI urgente en bicúspide con SC, que requirió protección del tronco de la coronaria izquierda y técnica de chimenea, con buen resultado inmediato.

Caso clínico

Varón de 43 años. Sedentario. Antecedentes de diagnóstico de EAo en la niñez. Sin tratamiento farmacológico previo. Diagnóstico reciente de insuficiencia cardíaca de novo hace 3 meses con requerimiento de internación, eco-Doppler cardíaco con VI no dilatado, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) 58%, doble lesión aórtica, EAo severa gradmax 137 mmHg y gradmed 92 mmHg, insuficiencia aórtica leve. Es evaluado inicialmente por el Servicio de Cirugía Cardiovascular, decidiéndose realizar estudios prequirúrgicos de forma ambulatoria para conducta terapéutica quirúrgica de cirugía de reemplazo valvular aórtico (CRVAO). El paciente evoluciona en corto tiempo con deterioro progresivo del estado general, con franca disminución de peso corporal y progresión de la clase funcional (CF) (III-IV), por lo que es admitido nuevamente en Unidad Coronaria por cuadro de insuficiencia cardiaca descompensada en shock cardiogénico con NT-ProBNP 30.700 ng/l. Al examen físico, exhibe mal estado general, condición nutricional deteriorada, con peso corporal de 46,7 kg (IMC 16,1 kg/m2). Se realiza tratamiento de estabilización con diuréticos EV y soporte de inotrópicos. Electrocardiograma de ingreso evidencia ritmo sinusal - QRS 120 ms. Mala progresión de R en cara anterior con hemibloqueo anterior izquierdo. El ecocardiograma Doppler cardíaco informa ventrículo izquierdo ligeramente dilatado, con severo deterioro de FEVI, del 20%, y EAo crítica, con área de 0,5 cm². Paciente con estatus clínico de SC, con requerimiento de inotrópicos, severo deterioro de FEVI, mal estado nutricional (caquexia cardíaca), STS score: mortalidad 8,5% (SAVR), EuroSCORE II: mortalidad 21,2%. Evaluado por el Heart Team, se lo considera de elevado riesgo quirúrgico, por lo que se indica TAVI de forma urgente.

Angiotomografía pre-TAVI

Válvula aórtica bicúspide con score de calcio de 3472, engrosamiento y significativa calcificación de las válvulas. Sin enfermedad aterosclerótica en los diferentes territorios de la aorta. Leve dilatación de la aorta ascendente en su porción tubular. Se visualizan 2 troncos supraaórticos de diámetros conservados, con nacimiento conjunto de tronco braquiocefálico y carótida primitiva izquierda. Dimensiones del anillo aórtico: 24 mm (coronal), 20 mm (sagital), perímetro 69 mm. Raíz aórtica (distancia seno-seno): 28 mm. Distancia del plano valvular al ostium izquierdo 7 mm, distancia del plano valvular al ostium derecho 4 mm. Ilíaca común izquierda: 5,7 mm; ilíaca común derecha: 6 mm; ilíaca externa izquierda: 5,3 mm; ilíaca externa derecha: 4,6 mm. Femoral común izquierda: 5 mm; femoral común derecha: 5 mm; femoral superficial izquierda: 4 mm; femoral superficial derecha: 4 mm.

Protocolo. Implante valvular aórtico percutáneo (TAVI)

Bajo neuroleptoanestesia, se realizan accesos vasculares con introductores 7 Fr por arterias femorales derecha e izquierda y vena femoral derecha para colocación de marcapasos transitorio y acceso radial derecho. Seguidamente, por acceso arterial femoral derecho se posiciona catéter guía VL3 6 Fr en coronaria izquierda y se avanza guía 0.014” con stent coronario medidas 4,0/24 mm, dejando posicionados en arteria descendente anterior distal para protección coronaria debido a nacimiento bajo de ostium de coronaria izquierda. Se posiciona catéter angiográfico tipo pigtail 6 Fr en raíz aórtica por acceso radial derecho y catéter AL2-6 Fr por acceso arterial femoral izquierdo. Se franquea la válvula aórtica mediante guía 0.035” de punta recta, se determina gradiente aórtico basal de 80 mmHg y se realiza intercambio por guía tipo Surpass SF 0.035”, la cual se posiciona en punta del ventrículo izquierdo. Se intercambia por introductor 14 Fr en arteria femoral izquierda y se predilata la válvula aórtica con balón tipo Mammoth 20/40 mm. A continuación, se procede bajo marcapasos al implante de válvula aórtica percutánea balón-expandible tipo MyVal (Meril Life Sciences, Vapi, India) de 23 mm, posicionada mediante catéter deflectable Navigator, objetivándose la desaparición del gradiente transaórtico. El test angiográfico final postcolocación evidencia válvula aórtica percutánea normoimplantada, sin leak periprotésico significativo, en ritmo sinusal. Se visualiza estenosis residual severa de TCI (por desplazamiento de leaflet nativo con obstrucción parcial del ostium), por lo que se procede al implante de un stent coronario farmacológico liberador de sirolimus tipo BIOMIME (Meril Life Sciences, Vapi, India) de medidas 4,0/24 mm liberado a 14 atm de presión con éxito con técnica en chimenea. La angiografía de control evidencia arteria coronaria izquierda permeable sin estenosis residual. Finalmente, se procede al cierre percutáneo del acceso arterial femoral izquierdo mediante sistema Proglide (Abbott Cardiovascular, Santa Clara, CA, USA) sin complicaciones. El test angiográfico de control en arteria ilíaca primitiva izquierda evidencia disección retrógrada a nivel distal de arteria ilíaca externa parcialmente oclusiva al flujo distal; se realiza dilatación prolongada con balón medidas 5,0/40 mm con éxito y normalización del flujo distal. Se realiza hemostasia de la arteria femoral derecha y la arteria radial derecha por compresión local. El paciente permanece hemodinámicamente estable durante el procedimiento, sin complicaciones. Pasa a Unidad Coronaria para control clínico evolutivo, y recibe el alta hospitalaria a las 48 h postprocedimiento.

El seguimiento clínico/ecocardiográfico a los 30 días y 3 meses muestra al paciente con CF I, gradientes de flujo conservados, sin presencia de leaks paravalvulares, con FEVI 60%, sin necesidad de reintervención ni eventos adversos.

Discusión

En pacientes con estenosis aórtica severa (EAo), el SC puede complicar significativamente el pronóstico y limitar las opciones terapéuticas. La mortalidad asociada al TAVI en pacientes con SC sigue siendo significativamente mayor en comparación con aquellos sin SC. Diversos estudios han reportado tasas de mortalidad hospitalaria en pacientes con EAo y SC que reciben TAVI que oscilan entre el 25% y el 50%, mientras que, en pacientes sin SC, estas tasas se reducen considerablemente, usualmente por debajo del 15%7. Esta diferencia puede atribuirse a la complejidad hemodinámica del SC, que implica una disfunción ventricular grave y compromiso sistémico, factores que incrementan el riesgo perioperatorio y limitan la recuperación postprocedimiento8.

Sin embargo, el TAVI muestra menores tasas de mortalidad temprana que el abordaje conservador con valvuloplastia simple, y resultados comparables o superiores a la cirugía en pacientes seleccionados, con diferencias que oscilan entre 10% y 20% a favor del procedimiento transcatéter9. Esta ventaja se explica principalmente por la menor invasividad, ausencia de cirugía a corazón abierto y menor tiempo de recuperación, lo que es especialmente crítico en pacientes hemodinámicamente inestables.

El uso de TAVI en pacientes con valvulopatía aórtica bicúspide (BAV) en contexto de SC continúa siendo un reto clínico, dada la anatomía particular y el estado hemodinámico crítico de estos pacientes. La tomografía computarizada determina el riesgo de oclusión coronaria (alturas < 10-12 mm, senos pequeños), justificando estrategias preventivas como BASILICA o protección con chimenea. En nuestro caso, la altura coronaria baja y la morfología bicúspide calcificada motivaron la protección activa y posterior chimenea sobre TCI, con permeabilidad final adecuada. Dada la edad joven, la planificación a largo plazo (lifetime management), con la posibilidad de requerir reintervención mediante ViV (valve-in-valve), la durabilidad valvular y el acceso coronario se vuelven centrales en la toma de decisiones.

Conclusión

En este paciente con SC y válvula aórtica bicúspide, el TAVI representó una alternativa terapéutica viable y de menor riesgo frente a la cirugía convencional, permitiendo la estabilización hemodinámica y una recuperación más rápida. La adecuada selección del caso, la planificación tomográfica y el abordaje multidisciplinario fueron determinantes para optimizar el resultado clínico.

1. Vahanian A. Guía ESC/EACTS 2021 sobre el diagnóstico y tratamiento de las valvulopatías. Rev Esp Cardiol. 2022;75(6):524.e1–524.e69. doi:10.1016/j.recesp.2021.11.023.

2. Siu S, Silversides C. Enfermedad de la válvula aórtica bicúspide. J Am Coll Cardiol. 2010;55(25):2789–800. doi:10.1016/j.jacc.2009.12.068.

3. Patel KP, Chahal A, Mullen MJ, et al. Acute decompensated aortic stenosis: review. Curr Probl Cardiol. 2023;48:101422. doi:10.1016/j.cpcardiol.2022.101422.

4. Debry N, Kone P, Vincent F, et al. Urgent balloon aortic valvuloplasty in patients with cardiogenic shock related to severe aortic stenosis: time matters. EuroIntervention. 2018;14:e519–25. doi:10.4244/EIJ-D-18-00029.

5. Goel K, Shah P, Jones B, et al. Outcomes of transcatheter aortic valve replacement in patients with cardiogenic shock. Eur Heart J. 2023;44(33):3181–95. doi:10.1093/eurheartj/ehad387.

6. Fraccaro C, Meucci F, De Benedictis M, et al. Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) in cardiogenic shock: TAVI‑shock registry results. Catheter Cardiovasc Interv. 2020;96(5):1128‑35.

7. Smith CR, Leon MB, Mack MJ, et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med. 2011;364(23):2187-98.

8. Makkar RR, Jilaihawi H, Chakravarty T, et al. Association between transcatheter aortic valve replacement for cardiogenic shock and outcomes: insights from the STS/ACC TVT Registry. JAMA Cardiol. 2019;4(6):579-87.

9. Kaneko T, Vemulapalli S, Thourani VH, et al. Comparison of clinical outcomes in patients with cardiogenic shock undergoing transcatheter versus surgical aortic valve replacement: analysis from the TVT Registry. J Am Coll Cardiol. 2018;71(11):1187-96.

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TAVI en paciente con estenosis aórtica severa de válvula bicúspide en shock cardiogénico: reporte de caso

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