Introducción

La tomografía de coherencia óptica (OCT) ha surgido en los últimos años como uno de los instrumentos de diagnóstico intracoronario más prometedores1,2. Esta técnica, basada en luz cercana a la infrarroja, permite generar imágenes ópticas de la arteria coronaria con un nivel de resolución de 10 µm, lo cual supera 10 veces la resolución de una angiografía coronaria convencional, 15 veces a las imágenes coronarias por tomografía computada de múltiples cortes o la resonancia magnética nuclear y 8 veces al ultrasonido intravascular (IVUS), si bien cabe aclarar que este último cuenta con la ventaja de una mayor penetración en profundidad de los tejidos (4-8 mm contra 1-2 mm del OCT).

Esto ha abierto nuevas perspectivas respecto de la evaluación anatomopatológica de la placa aterosclerótica, así como la respuesta aguda y a largo plazo de la pared del vaso a la implantación del stent3,4.

Su elevada resolución in vivo permite realizar una evaluación exacta de la interacción mecánica entre el stent y la pared vascular, incluida la aposición de los struts, las disecciones perintervención3,5, la presencia de trombos sumada a sus características, la reendotelización de los stents o su reestenosis y finalmente, la eventual aparición tardía de neoaterosclerosis por dentro de estas prótesis. Esta evaluación de la estructura coronaria y su interacción con los stents podría por un lado ser útil para prevenir los episodios de trombosis del stent, poniendo en evidencia la cicatrización incompleta, el fallo mecánico del stent o la cobertura incompleta de lesiones ricas en lípidos o con núcleo necrótico3,6-8, todas características relacionadas con la trombosis tardía de estos dispositivos.

Podríamos identificar cuatro escenarios para su uso:

• Evaluación de la severidad de la estenosis.

• Caracterización de la placa.

• Guía durante angioplastia.

• Seguimiento posangioplastia.

Evaluación de la severidad de las lesiones

Es una alternativa al IVUS en vasos ≤4 mm o ≥2 mm. Ambos son de gran utilidad si consideramos que podremos contar con esta herramienta para el procedimiento terapéutico que pudiera surgir. Sin embargo, el flujo de reserva fraccional (FFR) es superior a la OCT para evaluar placas limítrofes.

De esta forma recomendamos OCT para:

IIb.

Evaluación de la severidad de las lesiones coronarias en vasos coronarios ≤4 mm o ≥2 mm cuando creamos necesaria la guía de imágenes intravasculares en el procedimiento terapéutico que pueda surgir (Evidencia C).

Caracterización de la placa

Si bien las imágenes de OCT son diferentes de las obtenidas con cortes anatomopatológicos, debido a su alta resolución, comparten algunas similitudes con la histopatología. Es por esto que las imágenes correspondientes a las placas de ateroma se describen con términos histológicos, siguiendo la clasificación de Virmani.

Las placas de ateroma pueden observarse mediante OCT y aparecen como una imagen de engrosamiento con pérdida de la estructura de tres capas de la pared arterial normal. En algunas placas fibrosas se pueden identificar perfectamente la membrana elástica externa y la membrana elástica interna, delimitándolas; pero en las placas con alto contenido lipídico estas estructuras no pueden verse debido al alto grado de atenuación de la luz provocado por los tejidos blandos, y son observadas como lesiones con bordes no delineados y señal de baja intensidad. Por sobre estas placas se puede observar una zona lineal con señal de alta intensidad que es la cápsula fibrosa.

Las placas fibrocálcicas aparecen como lesiones de baja intensidad pero con bordes perfectamente delineados.

Mediante las imágenes de OCT también puede observarse la presencia de vasculatura intimal, cristales de colesterol y acúmulos de macrófagos.

También es posible observar la presencia de trombos, que tienen aspecto diferente mediante OCT si se trata de trombo rojo (blando y poco organizado) o trombo blanco (muy organizado)9,10.

De esta forma recomendamos OCT para:

IIa.

Evaluación de las características de las lesiones coronarias en vasos coronarios ≤4 mm o ≥2 mm cuando creamos necesario diferenciar componentes de la placa (Evidencia B).

Diferenciación de trombos (Evidencia B).

Evaluación de la enfermedad vascular del injerto cardíaco: caracterizada por la proliferación fibroelástica de la íntima y remodelado vascular con engrosamiento difuso. Su diagnóstico en el primer año del trasplante es predictor independiente de mortalidad al quinto año. En el seguimiento del paciente con trasplante se aconseja realizarlo antes y después del año, es un predictor más temprano para observar principios de rechazo incluso antes que el IVUS debido a su definición y a poder diferenciar la enfermedad aterosclerótica que muchas veces coexiste. Se tiene en cuenta una relación íntima/media mayor a 1 (>1) como parámetro de proliferación significativa o la clasificación de Stanford para IVUS, que determina severidad con más de 0,5 mm en los 180°. Convendría realizar OCT entre la cuarta y sexta semana postrasplante y luego una por año (Evidencia B).

IIb.

Alternativa del IVUS.

Identificación de placas vulnerables: Dada su alta resolución, es un excelente método para la medición del espesor de la capa fibrosa y así determinar la presencia de fibroateromas de cápsula delgada (menor de 65 µm ). Si bien hasta el momento no existe evidencia alguna para recomendar ninguna intervención sobre estas placas, más que la optimización del tratamiento médico que ha demostrado la conversión de las mismas a fibroateroma de capsula gruesa11 (Evidencia B).

Guía durante angioplastia y seguimiento posangioplastia

Debido a que los struts metálicos son opacos a la luz, solo la superficie de los stents es visualizada con claridad. La opacidad del metal genera una sombra que oscurece a los tejidos más profundos. Los parámetros que pueden evaluarse mediante OCT luego del implante de un stent son los siguientes:

Prolapso: se lo define como la proyección de tejido dentro del lumen por entre los struts.

Aposición: la correcta aposición de un stent con la pared arterial puede ser perfectamente evaluada gracias a la alta resolución de la OCT. Se puede definir que un strut se encuentra malposicionado cuando la distancia entre el strut y la pared es mayor que el espesor del strut.

Presencia de trombo: pueden observarse trombos protruyendo por entre los struts o por encima estos.

Disección: suelen verse imágenes de disección en los extremos de los stents.

Cobertura de los struts: gracias a la alta resolución de las imágenes, se puede determinar si la superficie de un strut está o no cubierta por tejido.

Reestenosis: mediante OCT se puede diferenciar si el tejido presente por dentro de los struts es hiperplasia neointimal o neoaterosclerosis, gracias a la posibilidad de poder observar la presencia o no de neovasos intimales.

Plataformas bioabsorbibles: las plataformas bioabsorbibles no solo pueden ser visualizadas en detalle mediante el uso de OCT, sino también se puede realizar seguimiento de estas para determinar en qué etapa del proceso de bioabsorción se encuentran; se pueden diferenciar cuatro etapas: 1) box preservado, 2) box abierto, 3) box reabsorbido brillante y 4) box reabsorbido negro12.

De esta forma, recomendamos OCT para:

I.

Implante de plataformas bioabsorbibles no radiopacas con clearance de creatinina mayor de 30 ml (Evidencia B).

IIb.

Alternativa del IVUS.

Recomendamos OCT en el seguimiento posangioplastia para:

I.

Determinar nivel de endotelización en pacientes que requieren suspensión de la doble antiagregación antes del año de implantado un stent liberador de fármacos o antes del primer mes en un stent convencional (Evidencia C).

Determinar en qué etapa del proceso de reabsorción se encuentra una plataforma bioabsorbible (Evidencia B).

IIb.

Reestenosis o trombosis intrastent (Evidencia C).

Recomendaciones de seguridad para los pacientes con insuficiencia renal

Si bien la presencia de insuficiencia renal no contraindica la administración de material de contraste, en estos casos se debe limitar el volumen a utilizar. Al ser necesaria la administración de contraste para la obtención de imágenes de OCT, se recomienda utilizar para adquirir la OCT la misma inyección que para la angiografía a fin de no repetir inyecciones, utilizar mandatoriamente bomba de inyección para optimizar el volumen a administrar, elegir medios de contraste de baja osmolaridad.

Si bien no están validados hasta el momento, existen ya algunos reportes sobre la utilización de inyección de manitol o geles de expansión para la adquisición de imágenes de OCT.

1. Regar E, Van Leeuwen A, Serruys PW, editores. Optical coherence tomography in cardiovascular research. London: Informa Healthcare; 2007.

2. Gonzalo N, Serruys PW, Regar E. Optical coherence tomography: clinical applications and the evaluation of DES. Minerva Cardioangiol. 2008;56:511-25.

3. Bouma BE, Tearney GJ, Yabushita H, Shishkov M, Kauffman CR, DeJoseph Gauthier D, et al. Evaluation of intracoronary stenting by intravascular optical coherence tomography. Heart. 2003;89:317-20.

4. Gonzalo N, García-García HM, Regar E, Barlis P, Wentzel J, Onuma Y, et al. In vivo assessment of high-risk coronary plaques at bifurcations with combined intravascular ultrasound and optical coherence tomography. JACC Cardiovasc Imaging. 2009;2:473-82.

5. Gonzalo N, Serruys PW, Okamura T, Shen ZJ, Onuma Y, Garcia-Garcia HM, et al. Optical coherence tomography assessment of the acute effects of stent implantation on the vessel wall: a systematic quantitative approach. Heart. 2009;95:1913-9.

6. Prati F, Zimarino M, Stabile E, Pizzicannella G, Fouad T, Rabozzi R, et al. Does optical coherence tomography identify arterial healing after stenting? An in vivo comparison with histology, in a rabbit carotid model. Heart. 2008;94:217-21.

7. Matsumoto D, Shite J, Shinke T, Otake H, Tanino Y, Ogasawara D, et al. Neointimal coverage of sirolimus-eluting stents at 6-month follow-up: evaluated by optical coherence tomography. Eur Heart J. 2007;28:961-7.

8. Finn AV, Joner M, Nakazawa G, Kolodgie F, Newell J, John MC, et al. Pathological correlates of late drug-eluting stent thrombosis: strut coverage as a marker of endothelialization. Circulation. 2007;115:2435-41.

9. Tearney GJ, Regar E, Akasaka, et al.Consensus standards for acquisition, measurement, and reporting of intravascular optical coherence tomography studies: a report from the International WorkingGroup for Intravascular Optical Coherence Tomography Standardization and Validation. J Am Coll Cardiol. 2012 Mar 20;59(12):1058-72.

10. Radu M, Raber L, Garcia Garcia H, Serruys P. The Clinical Atlas of Optical Coherence Tomography. Europa Edition 2012

11. Gregg W. Stone et al. A Prospective Natural-History Study of Coronary Atherosclerosis. N Engl J Med 2011;364:226-35.

12. Ormiston et al. A bioabsorbable everolimus-eluting coronary stent system for patients with single de-novo coronary artery lesions (ABSORB): a prospective open-label trial. Lancet. 2008 Mar 15;371(9616):899-907

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Consenso de uso de tomografía de coherencia óptica (OCT/OFDI)

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