Figura 1. Angiografía en oblicua anterior derecha donde se observa el cuerpo del ventrículo derech...

Figura 2. Angiografía por debajo del stent colocado en el tracto de salida del ventrículo derecho,...

Introducción

Paciente con diagnóstico prenatal de tetralogía de Fallot, parto cesárea de urgencia por Doppler patológico, edad gestacional de 32 semanas peso 1,460 gramos.

No recibe maduración pulmonar. Se confirma el diagnóstico prenatal de tetralogía de Fallot. Cariotipo informa trisomía del par 21 (síndrome de Down).

Durante la internación se realiza goteo de prostaglandinas por crisis de hipoxemia, presentando un ductus pequeño.

Hasta la intervención el paciente presenta:

Cuadro de sepsis confirmado por cultivo y dos cuadros sospechosos que fueron medicados. Se sospechó un cuadro de trombo versus endocarditis por una imagen hiperecoica en aurícula derecha de 7 x 7 mm que desparece después de 28 días de tratamiento antibiótico y anticoagulación que continuó.

Enteropatía perdedora de proteínas por diarrea crónica.

Síndrome de distrés respiratorio. Recibió asistencia respiratoria mecánica por 27 días quedando con requerimientos de oxígeno por cánula nasal.

Ante este cuadro general del paciente, que presenta hipoflujo pulmonar con crisis de hipoxemia por espasmo infundibular, y considerando además los efectos deletéreos de las prostaglandinas a largo plazo, la presencia de ramas pulmonares hipoplásicas y el bajo peso del paciente, se piensa en una alternativa diferente de la cirugía paliativa o correctora en este momento del paciente.

La colocación de un stent coronario en el tracto de salida del ventrículo derecho asegura flujo pulmonar permitiendo a su vez la suspensión del goteo de prostaglandinas y el desarrollo de las ramas pulmonares hipoplásicas.

Procedimiento

Presentando el paciente una edad de tres meses y un peso de 3.260 gramos se procede a la colocación de un stent coronario en el tracto de salida ventrículo derecho, previa discusión del caso con los integrantes de los Servicios de Cardiología y Cirugía Cardiovascular infantil.

Bajo anestesia general se ingresa por punción de vena femoral colocándose un introductor de 6 french. Se realizan angiografías en 30 grados oblicua anterior derecha con 20 grados de inclinación craneal y perfil izquierdo a 90°. En dichas angiografías se observa un tracto de salida de aproximadamente 15 mm de largo con una severa estrechez dinámica en la sístole que se producía a 4 mm de la válvula pulmonar (Figura 1). Con un catéter JR 5 french y una cuerda hidrofílica de 0,035” se logra avanzar el catéter a la rama pulmonar derecha e intercambiarla por una guía extra soporte de 0,035” para colocar un catéter guía de 6 french con el objetivo de lograr buen soporte y poder llegar con el stent al destino final. Cambiando la guía de soporte a la rama pulmonar izquierda se logra colocar la punta del catéter guía justo por debajo del tracto de salida del ventrículo derecho. Se intercambia la guía con catéter de 4 french por una guía de 0,014”. Para avanzar el stent coronario (Rebel® de Boston Scientifics de 4 x 16 mm de cromo cobalto), se requirió otra guía 0,014” para lograr una mejor posición del catéter guía lo cual permitió avanzar el catéter balón con el stent a la posición indicada. Se retira esta última guía, se insufla el balón a 10 atmósferas lográndose un diámetro estable del infundíbulo de 4 mm (Figura 2). En la angiografía se observa buen flujo a través del mismo con insuficiencia valvular por haber atravesado la misma, la cual presentaba a su vez también un anillo hipoplásico de 4 mm aproximadamente.

El paciente es derivado nuevamente al Servicio de Neonatología. Los controles del día siguiente informaban buena evolución, con saturación más estable de 90 a 93%. En el control ecocardiográfico un gradiente de 46 mmHg a través del stent.

Discusión

Las intervenciones quirúrgicas en el recién nacido con tetralogía de Fallot, sean estas correctoras o aún paliativas; como la anastomosis de Blalock Taussig, presentan un desafío importante, sobre todo cuando le acompañan ramas pulmonares hipoplásicas u otras comorbilidades como prematurez, distrés respiratorio, estados clínicos postsépticos, etc1. La falta de tratamiento ante eventos cianóticos eleva el riesgo de padecer complicaciones2. Los recientes protocolos de colocación de stent en el tracto de salida de ventrículo derecho para el tratamiento paliativo de estos pacientes han obtenido excelentes resultados, logrando un tratamiento efectivo de menor riesgo con elevada mejoría clínica, mayor y más estable saturación de oxígeno, buen desarrollo de ramas pulmonares en el caso que sean hipoplásicas3. El procedimiento permite como alternativa a la anastomosis subclavio pulmonar posponer una intervención quirúrgica correctora, a realizarse idealmente a los 3 a 4 meses de la colocación del stent una vez superadas las instancias que aumentan las posibilidades de un posoperatorio tórpido y/o disminuyen las tasas de éxito4,5.

La presentación de esto caso tiene como objetivo reafirmar los resultados obtenidos en las publicaciones mencionadas y mantener presente este alternativa al tratamiento paliativo quirúrgico.

1. Sandoval JP, Chaturvedi RR, Benson L, Morgan G, Van Arsdell G, Honjo O, et al.Right Ventricular Outflow Tract Stenting in Tetralogy of Fallot Infants With Risk Factors for Early Primary Repair. Circulation: Cardiovascular Interventions Vol. 9, No.12.

2. Bertram H, Emmel M, Ewert P, Grohmann J, Haas NA, Jux C, et al.Stenting Of Native Right Ventricular Outflow Tract Obstructions In Symptomatic Infants. J Interven Cardiol 2015;28:279-87.

3. Peirone A, Contreras A, Ferrero Guadagnoli A, Francucci V, Juaneda I, Cabrera M, et al. Implante de stent en tracto de salida de ventrículo derecho en Tetralogía de Fallot grave: alternativa a la anastomosis de Blalock-Taussig. Revista Argentina de Cardiología Vol. 87, No 2 (2019).

4. Right Ventricular Outflow Tract Stent as a Bridge to Surgery in a Premature Infant with Tetralogy of Fallot. Laudito A, Bandisode VM, Lucas JF, Radtke WA, Adamson WT, Bradley SM. Ann Thorac Surg 2006;81:744-6.

5. Stenting of the right ventricular outflow tract as primary palliation for Fallot-type lesions D. Quandt G, Penford B, Ramchandani V, Bhole C, Mehta O. Stumper. Journal of Congenital Cardiology volume 1, number 3 (2017).

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Stent coronario en el tracto de salida de ventrículo derecho

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